anos

Uma pr

Foram anos de experimentações e modificações para atingir o modelo atual do CRATOD. Hoje, com aproximadamente 400 colaboradores, o CRATOD conta com 37 leitos de observação para desintoxicação, sendo dois deles leitos de isolamento para portadores de tuberculose, além de mais 01 leito de emergência para oposta de cuidado ao Dependente Químico

estabilização de casos com demanda clínica. A unidade conta com uma porta de atendimento a urgências em dependência química (a primeira e única do Brasil) contando com psiquiatras e médicos clínicos 24 horas para tal suporte, além de equipe de enfermagem e equipe multiprofissional, com testagem rápida para diversas doenças infectocontagiosas para todos os usuários que tiverem desejo de realizar os testes. Possui também um CAPS, com estrutura avançada, contando com atendimentos odontológicos, inclusive confecção de próteses dentárias, sala de reabilitação física, atendimento de infectologia e abordagens de rua na região da

“cracolândia”, realizadas pelos Conselheiros em Dependência Química. O CRATOD trabalha com educação permanente e capacitações para o estado de São Paulo todo no Programa Nacional de Combate ao Tabagismo. Conta também com um Núcleo de Pesquisas (NuPE), assim como se oferece como local de estágio para alunos de medicina, enfermagem, aprimoramento em dependência química, entre diversas outras atividades.

Para a instituição, após esses anos de experiências, fica claro que não há soluções simples para um problema tão complexo e multifatorial. Não se trata de uma discussão entre redução de danos ou abstinência. Trata-se de ouvir a voz do usuário e seus anseios, trata-se de garantia de direitos, não apenas do direito a liberdade de ir e vir, mas do direito a moradia, saúde, trabalho e cidadania. Fica o desejo de que se possa ampliar esse atendimento e melhorar a cada dia a condição desta população já tão marginalizada e estigmatizada.

À memória de Luizemir Wolney Carvalho Lago (1947-2016), primeira diretora

do CRATOD, idealizadora de modelos de atenção e de políticas públicas que

contribuíram para o desenvolvimento da rede de atenção aos usuários de substâncias psicoativas no Brasil – sua atuação técnica e o seu espírito de liderança colocaram o Estado de São Paulo na vanguarda da instituição de medidas de combate

e de controle do tabagismo no país. Para sempre presente.

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Uma proposta de cuidado

ao Dependente Químico

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Governador

Geraldo Alckmin

Secretário de Estado da Saúde

David Everson Uip

Secretário Adjunto

Eduardo Ribeiro Adriano

Chefe de Gabinete

Nilson Ferraz Paschoa

Coordenador de Serviços de Saúde

Antônio Jorge Martins

Coordenador de Gestão de Contratos

de Serviços de Saúde

Eliana Radesca

Diretor Técnico do CRATOD

Marcelo Ribeiro de Araújo

Revisão Técnica

Aurora Fornoni Bernardini

Imagens

Adriano Lima

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c r a t o d

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Uma proposta de cuidado

ao Dependente Químico

Luiz Gustavo Vala Zoldan

Marcelo Ribeiro

(Organizadores)

São Paulo, 2017

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P r e f á c i o

O s problemas relacionados ao Um desafio nessas proporções requer

consumo de drogas na atuali-

modelos de atenção e tratamento da mesma

dade adquiriram proporções de

magnitude. Desse modo, o Centro de Referên-

epidemia e se fazem presentes

cia de Álcool, Tabaco e outras Drogas (CRA-

em diversos contextos da vida dos brasilei-

TOD) foi criado em 25 de junho de 2002, pelo

ros – pais dependentes de calmantes, jovens

governador Geraldo Alckmin, com o intuito

que utilizam bebidas alcoólicas em excesso

de abarcar toda a complexidade relacionada

nas baladas, motoristas que compensam o

à dependência química. Desde o início de sua

seu trabalho extenuante consumindo de-

criação, vem desenvolvendo modelos de aten-

rivados anfetamínicos, alunos do ensino

ção e apoio para usuários de substâncias psi-

médio e superior que fumam maconha,

coativas que procuram o serviço. O CRATOD

usuários de álcool e cocaína gravemente de-

é responsável pela coordenação e capacitação

pendentes, muitos deles vivendo pelas ruas

de toda a rede pública do Estado de São Paulo

longe da família, destituídos de trabalho e

para o tratamento do tabagismo, oferece cur-

de dignidade social.

sos em diversos níveis de formação – de sim-

Dentre todas essas substâncias, o cra-

pósios ao aprimoramento profissional –, além

ck, um produto a base de cocaína para ser

de ter assento nos principais fóruns de discus-

fumado, adquiriu relevância de epidemia no

são acerca das políticas públicas para os pro-

Brasil, especialmente nos últimos 15 anos,

blemas relacionados ao tema.

quando o seu consumo aumentou e se disse-

A partir de 2013, o CRATOD se trans-

minou pelo país, a ponto de o Brasil ser con-

formou no centro gestor das ações de saúde do

siderado, no momento, o maior consumidor

Programa Recomeço, do governo do Estado de

dessa droga, mundialmente. Boa parte dos

São Paulo. Além da ampliação do atendimento

usuários de crack consome essa droga em

ambulatorial, o serviço passou a funcionar de

“cenas abertas de uso”, chamadas coloquial-

modo ininterrupto, interligado a uma rede de

mente de “cracolândias”. Outras epidemias

enfermarias de desintoxicação (leitos hospita-

acontecem ali dentro: um terço das mulheres

lares) e de comunidades terapêuticas (acolhi-

frequentadoras tem sífilis; a prevalência de

mento social), o que o transformou na maior

Aids e de hepatites é cerca de 10 vezes maior

unidade de atendimento ao usuário de subs-

do que na população geral, há pacientes com

tâncias psicoativas da América Latina.

tuberculose, infestações de piolhos e pulgas,

Atualmente, mais de 1.200 usuários

além da desnutrição, dos ferimentos e da vio-

procuram um primeiro atendimento na unida-

lência – emocional, física e sexual – que atin-

de, todos os meses. Anualmente, oferece mais

ge principalmente as mulheres.

de 2.500 internações e 1.500 acolhimentos em

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comunidades terapêuticas. Dentro do seu CAP-

dos usuários de drogas, em combater a violên-

S-AD III (Centro de Atenção Psicossocial – Ál-

cia contra a mulher, a homofobia, a transfobia

cool e Drogas), realiza mais de 2.000 oficinas,

e o racismo, bem como em reduzir o estigma

que atendem 25.000 pessoas, além de projetos

que existe em relação ao tratamento e à recu-

terapêuticos singulares e serviços odontológi-

peração dos usuários.

cos para mais de 1.300 pacientes, todos os anos.

Desse modo, a Secretaria do Estado da

Para essa empreitada de proporções únicas no

Saúde sente um imenso orgulho de oferecer

Brasil, conta com 347 colaboradores (próprios,

um serviço de tamanha complexidade, huma-

conveniados e terceirizados), dispondo em mé-

nizado e de portas abertas à população paulis-

dia de 100 colaboradores por turno, em escalas

ta, que em 2017 completou 15 anos de existên-

diferenciadas, de modo a garantir o atendimen-

cia. Gostaria de cumprimentar a todos os que

to 24 horas, de segunda a domingo.

contribuíram para que esse verdadeiro patri-

Atento ao presente e pronto para o fu-

mônio da saúde pública paulista se erguesse e

turo, o CRATOD se preocupa em desenvolver

se tornasse possível. Aos usuários e seus fami-

modelos de prevenção, de redução de danos e

liares, além de dirigir palavras de apoio, gosta-

de tratamento capazes de reduzir a mortalida-

ria de confirmar o compromisso de jamais de-

de dos usuários de drogas – especialmente em

sistir de pensar e desenvolver novas propostas

decorrência da violência, das infecções sexual-

capazes de fortalecê-los nessa luta.

mente transmissíveis e de suicídio –, em criar

modelos de acolhida e moradia transitórios

David Uip

capazes de atender às necessidades de saúde

Secretário de Estado da Saúde de São Paulo

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s u m á r i o

Prefácio ................................................................................................................................................................. 5

Seção 1

Dependência química no Brasil e a inserção do CRATOD no território Luz/SP .................................. 10

caPítulo 1

O CRATOD e o tratamento da dependência química no Brasil ............................................................ 13

caPítulo 2

O território da Luz e a “cracolândia” ......................................................................................................... 19

caPítulo 3

História do CRATOD e suas intersecções com as políticas de saúde .................................................... 27

Seção 2

Ações de Rua e Ações de Baixa Exigência na Região da Cracolândia – CRATOD

e Unidade Recomeço Helvétia .................................................................................................................. 32

caPítulo 4

O Centro de Convivência da Unidade Recomeço Helvétia: um Espaço Plural .................................... 34

caPítulo 5

A Arte no Recomeço: Bateria Coração Valente ........................................................................................ 39

caPítulo 6

A Cozinha Experimental ........................................................................................................................... 43

caPítulo 7

A Abordagem de Rua e os Conselheiros em Dependência Química .................................................... 47

caPítulo 8

Testes Rápidos no Contexto da Cracolândia – Uma abordagem das infecções sexualmente transmissíveis, Aids e Hepatites Virais ..................................................................................................... 55

caPítulo 9

O Planejamento Familiar: A experiência do implante de Etonogestrel no território ........................... 61

Seção 3

O tratamento Ambulatorial no contexto CAPS – CRATOD .................................................................. 68

caPítulo 10

A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) e os caminhos no tratamento ambulatorial

em Dependência Química no Brasil ......................................................................................................... 70

caPítulo 11

O modelo CAPS CRATOD ....................................................................................................................... 79

caPítulo 12

Elaborando o Projeto Terapêutico Singular – A individualização do tratamento

e suas perspectivas ..................................................................................................................................... 84

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caPítulo 13

O Gerenciamento de Casos em Dependência Química ......................................................................... 93

caPítulo 14

O uso da técnica psicoterápica individual no contexto de saúde pública e dependência química ..... 97

caPítulo 15

O cuidado em grupo – Técnicas cognitivo-comportamentais na prevenção de recaídas .................. 103

caPítulo 16

O cuidado em grupo – Técnicas cognitivo-comportamentais no treinamento

de Habilidade Inicial de Enfrentamento ................................................................................................ 107

caPítulo 17

O cuidado em grupo - Prevenção de Recaída baseado em Mindfulness – MBRP:

A Experiência do CRATOD ..................................................................................................................... 112

caPítulo 18

O cuidado em grupo – Técnicas psicodinâmicas ................................................................................... 117

caPítulo 19

O cuidado em grupo - O Serviço Social e sua atuação na Oficina de Cidadania .............................. 122

caPítulo 20

O cuidado em grupo - A prática da Atividade Física no tratamento da dependência química ......... 126

caPítulo 21

O cuidado em grupo – A população LGBTQIA e o Grupo da Diversidade ....................................... 133

caPítulo 22

O cuidado em grupo – As peculiaridades do tratamento da mulher dependente química ............... 141

caPítulo 23

A prática da Redução de Danos no contexto CRATOD e Cracolândia ............................................... 146

caPítulo 24

Manejo de Contingência Contexto do CAPS ........................................................................................ 152

caPítulo 25

O Tratamento do Tabagismo no CAPS CRATOD ................................................................................. 157

caPítulo 26

A Assistência Farmacêutica no CRATOD .............................................................................................. 170

caPítulo 27

A Odontologia na Dependência Química ............................................................................................. 186

caPítulo 28

O papel do psiquiatra no CAPS .............................................................................................................. 198

caPítulo 29

O manejo medicamentoso no tratamento da Dependência Química no CAPS - CRATOD ............ 203

caPítulo 30

O Papel do Médico Infectologista no Contexto do CAPS -AD ............................................................ 210

caPítulo 31

Condicões clínicas mais frequentes no dependente químico atendido no CRATOD ....................... 215

Seção 4

A Unidade de Atendimento em Urgências do CRATOD ..................................................................... 228

caPítulo 32

Fluxo de triagem da demanda espontânea no CRATOD ..................................................................... 230

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caPítulo 33

O Manejo da Crise na Emergência ......................................................................................................... 236

caPítulo 34

A avaliação psiquiátrica na emergência, critérios para internação em leito de observação e o manejo em leitos breves de desintoxicação ..................................................................................... 241

caPítulo 35

Critérios de involuntariedade e sua utilização no contexto da dependência química ....................... 253

caPítulo 36

A remoção especializada em Dependência Química ............................................................................ 261

Seção 5

Programas de Reinserção Social no CRATOD ...................................................................................... 266

caPítulo 37

Experiências de Trabalho e Geração de Renda no CAPS CRATOD. ................................................... 269

caPítulo 38

A Educação promovendo a reinserção social de dependentes químicos ............................................ 276

caPítulo 39

O modelo “Casa de Passagem” ................................................................................................................ 284

caPítulo 40

A Experiência da Moradia Monitorada .................................................................................................. 289

caPítulo 41

A Articulação do CRATOD no contexto da RAPS com serviços não governamentais

(AA, NA, Amor Exigente e Faces & Vozes) ............................................................................................ 294

caPítulo 42

O Programa Recomeço Família: a importância do contato familiar e dos vínculos afetivos ............. 300

caPítulo 43

As Comunidades Terapêuticas no Tratamento da Dependência Química .......................................... 306

Seção 6

Políticas de Saúde em tratamento para Dependência Química e a organização de serviços ............ 312

caPítulo 44

Políticas Públicas em dependência química para o Controle de Álcool, Tabaco e Drogas Ilícitas. .... 314

caPítulo 45

Políticas públicas de enfrentamento ao tabagismo. .............................................................................. 328

caPítulo 46

Núcleo de Pesquisas do Centro de Referência de Álcool, Tabaco e Outras Drogas - NuPe CRATOD .................................................................................................................................................. 339

caPítulo 47

A Gestão de Finanças, Patrimônio e RH no CRATOD ......................................................................... 345

caPítulo 48

Um olhar alienígena - a experiência do Anexo Judiciário do CRATOD ............................................. 353

Seção 7

Perspectivas .............................................................................................................................................. 358

caPítulo 49

Desafios e perspectivas para os próximos 15 anos ................................................................................ 360

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s e ç ã o

1

Dependência química no Brasil e a inserção

do CRATOD no território Luz/SP

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d e s c o n h e c i d o s

E le olhou para caçamba e viu, no fun- O homem estava sem ânimo e com aqueles do, um papelão de tamanho conside-pensamentos ruins! Empapuçou, preciso dor-

rável: posso dormir nele. Mas mesmo

mir. Era sempre assim: após três dias seguidos

desanimado, sem forças, de coração

de uso, esse estado era imposto: eis que se

apertado, debruçou meio corpo para dentro da

aperta no peito o medo, o desgosto, a tristeza,

caçamba e sem nenhuma destreza puxou o pa-

o remorso. Maldição!! Havia ainda o incom-

pelão, retirando os lixos de cima e jogando-os

preensível sentimento de gratidão e culpa. Ai

na rua: que se dane. O homem ignorou o fato

que dó da Dona Ana. Justo ele que não era

de que um batalhão de limpadores havia aca-

dado à gratidão sentia essa estranho remorso

bado de lavar a rua e tirar o lixo daquele espa-

pela avó. Ninguém me entende.

ço. Talvez um transeunte que caminhava para a

estação Sorocabana tenha se dado conta, por-

Meio cambaleante, o homem se dirigiu à mar-

que ele olhou com incompreensão, desprezo e

quise da Sala São Paulo, ajeitou o papelão, dei-

medo: esse Brasil está mesmo perdido.

tou-se e lembrou: Não tenho cobertor. Ai que

frio, meu Deus.

O homem estava triste, visivelmente sonolen-

to, emagrecido, pés inchados, um pouco mo-

Mas chovia. E a cabeça de tanto que doía, cres-

lhado da garoa fina paulistana que insistia em

cia e diminuía. Crescia e diminuía. O dedão do

cair de forma tão impiedosa, e tão benevolen-

pé, acompanhava a cabeça: crescia e diminuía,

te, que os jardins verticais da 23 de maio flo-

crescia e diminuía.

resciam em tons de verde, roxo e vermelho. Ai

que frio, meu Deus!!! Preciso de um colchão,

— Quem é? Isso não!!! – não se conteve e gritou.

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É que o homem falava sozinho. Ele respondia

A avó cobria o pote. Separava a água de beber

a uma voz grossa, imponente, vinda sabe Deus

e colocava no filtro. Sempre tão cuidadosa, a

de onde.

Dona Ana! Depois sentava-se na poltrona

com seu vestido estampado de manga três

— É o Coronel?

quartos, a contar história da roça. Bons tem-

pos. Nem nascido você era. Fazia frio - Já na-

Mas a voz respondia comentando: cuidado,

quele tempo o vento entrava pelas frestas do

estende o papelão. Faça xixi. Olha a cabeça!!!

telhado e assoviava pressagiado. Os cachor-

O dedo dói.... estão te filmando...

ros latiam, latiam.

Agora deu para sobrevoar helicópteros a pa-

Ai que frio meu Deus: garoava em São Paulo, e

trulhar sua estadia na praça Julio Prestes.

o Cristo do Sagrado Coração de Jesus, alheio,

se escondia na fumaça estendendo seus braços

— corra, olha o helicóptero, vão te pegar, eles

sobre a praça desde 1900. Ai que frio, meu Deus.

te viram. Corra. Faça xixi. Olha a câmera.

De puro cansaço, o homem dormiu. Garoava

Mas de puro cansaço – o dedo crescia e dimi-

em São Paulo.

nuía, crescia e diminuía – de puro cansaço o

homem dormiu e viu: ele viu a avó de cabelo

— Vamos?

cinza e coque baixo carregando o pote de água

para dentro da casa.

Ele abiu os olhos assustado, mas sorriu.

— Entra menino, recolhe a escora e tramela a

— Vamos?

porta.

Ainda sonolento e cambaleante, ele se deixou

Entardecia e havia perigo no escuro. Os ca-

envolver no cobertor trazido por aqueles des-

chorros latiam assustados. Havia vozes, corre-

conhecidos. Amanhecia na Paulicéia.

ria e gente desconhecida.

— Vamos?

— Vó, quando minha mãe volta?

Ele foi...

— Aquela ali não presta, menino, sumiu. Não

volta mais.

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c a P í t u l o

1

O CRA

TOD e o tratamento

da dependência química no Brasil

Marcelo Ribeiro

Luiz Gustavo Vala Zoldan

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14

Tiram-nos a roupa que trazemos e dão-

quiatria também se desenvolveram e chega-

nos uma outra, só capaz de cobrir a

ram ao Brasil nesse período. Essas, por sua vez,

nudez, nem chinelos ou tamancos nos dão

fundamentaram a construção dos primeiros

(...); atiraram-me sobre um colchão de

manicômios, incluindo o Hospital Nacional

capim com uma manta pobre (...). Não

de Alienados (4) – originariamente chamado

me incomodo muito com o Hospício, mas

Hospital Pedro II (1842), no qual Lima Barreto

o que me aborrece é essa intromissão da

ficou internado dois anos antes de sua morte.

polícia na minha vida. De mim para mim,

Historicamente, as instituições destina-

tenho certeza que não sou louco; mas

das ao cuidado dos doentes mentais passaram

devido ao álcool, misturado com toda a

por algumas ondas transformadoras (5,6): a

espécie de apreensões que as dificuldades

primeira, durante o século XV, de natureza re-

de minha vida material há seis anos me

ligiosa e filantrópica, levou ao surgimento dos

assoberbam, de quando em quando dou

hospitais – naquele momento mais parecidos

sinais de loucura: deliro.

com hospedarias – destinados a “coletar al-

Lima Barreto, 1920 (1).

mas” perturbadas, bem como o excedente po-

pulacional em situação de miséria, que vagava

Os relatos de Lima Barreto (1881-1922)

sem rumo por aquela Europa que se urbaniza-

acerca do tratamento do alcoolismo ao que fora

va durante a Renascença, sem que houvesse

submetido em “Diário do Hospício” (1) – há

qualquer tipo de cuidado médico incluído.

quase cem anos – revelam que os problemas

A segunda onda, durante os séculos

relacionados ao consumo de bebidas alcoólicas

XVI e XVII, de natureza legal e médica, esta-

eram conhecidos das instituições de saúde bra-

beleceu os nomes e os limites jurídicos da lou-

sileiras, nas primeiras décadas do século XX.

cura, doravante denominada “insanidade”; ao

Retrocedendo ainda mais um século –

longo desse processo, a hospedaria foi se con-

no alvorecer da Independência do Brasil –, os

vertendo em hospício, dentro do qual o médi-

indivíduos portadores de insanidade, muitas

co, valendo-se da tradição hipocrática antiga,

vezes decorrente da exposição prolongada às

foi paulatinamente sendo reconhecido como

aguardentes de cana, eram amontoados em “ca-

o agente capaz de “controlar” os desequilíbrios

sinhas de doudos” (2) ou nos porões dos hospi-

humorais e as corrupções de vapores que per-

tais e das santas casas, onde sofriam todo tipo

turbavam o funcionamento mental dos “in-

de maus-tratos (3). Eram fundamentalmente

sanos” – sangrias, vômitos e purgações eram

espaços de assistência social, destinados – para

usuais nesse período.

além dos insanos – ao recolhimento ou à “cor-

A terceira vaga, se originou a partir do

reção” moral de “mulheres licenciosas e vadios”,

desenvolvimento da psiquiatria como ciência

sem qualquer tipo de supervisão médica (2).

médica autônoma, na transição para o século

Além disso, conforme o século XIX se

XIX, em detrimento das práticas médicas pré-

desenrolava, “regulamentos policiais” passa-

-científicas e daquelas fundamentadas na reli-

vam a ser aprovados pelas províncias e muni-

gião. Foi o contexto do nascimento da “doença

cípios, com o intuito de fazer frente ao “perigo

mental”, durante a chamada Primeira Revolu-

da divagação dos loucos e embriagados” (2).

ção Psiquiátrica, protagonizada por Philippe

As definições médicas da alienação mental e

Pinel (1745-1826), na França, que separou o

sua ulterior incorporação ao campo da psi-

doente mental dos demais internados, a partir

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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9/1/17 8:59 AM

15

da criação de categorias nosológicas, desacor-

XX, quando geraram uma quarta onda, dessa

rentou doentes e introduziu abordagens e te-

vez médica e sociológica, que a partir dos anos

rapias de caráter social e ocupacional.

trinta, foi varrendo os manicômios e fazen-

Sob esse novo paradigma, que huma-

do surgir em seu lugar o hospital psiquiátri-

nizou o doente sem retirá-lo da reclusão, os

co contemporâneo. Mesmo dotado de novas

hospícios deram lugar aos asilos ou hospitais

tecnologias – inclusive farmacológicas –, de

de alienados. As sociedades altamente urba-

concepções arquitetônicas mais arrojadas, es-

nizadas e racionalistas de meados do século

paçosas e iluminadas, que acomodavam me-

XIX passaram a ter uma visão mais benevo-

nos pacientes em unidades mais acolhedoras,

lente da loucura, desde que a mesma estivesse

e de propostas terapêuticas que se aproxima-

longe dos seus olhos. Além disso, o cotidiano

vam cada vez mais da multidisciplinaridade,

cada vez mais acelerado da urbe industrial não

o hospital psiquiátrico da primeira metade do

permitia mais que as famílias cuidassem de

século XX ainda se encontrava fechado em si

seus “membros improdutivos”. Dessa forma,

mesmo e centrado na figura do médico.

os asilos para alienados se tornaram um “des-

Seria necessária uma quinta onda,

tino-quase-natural” para esses, uma solução

representada pelos movimentos antipsiqui-

para um funcionamento social cada vez mais

átricos e humanitários dos anos sessenta e

voltado para as necessidades e os anseios in-

setenta, para que, na Europa e na América an-

dividuais, em detrimento dos preceitos comu-

glo-saxônica, os manicômios remanescentes

nitários e grupais.

do século XIX se extinguissem por completo

Desse modo, ao longo do século XIX,

e o hospital psiquiátrico passasse por uma

espalharam-se por todo o mundo ocidental,

nova mudança de paradigma, a partir da qual

asilos dentro dos quais a psiquiatria, autori-

se tornou cada vez mais especializado no ma-

zada pelo descaso da sociedade civilizada em

nejo de crises e situações agudas relacionadas

relação à doença mental, se lançou no propó-

aos “transtornos mentais” – eis a terminologia

sito não só de compreendê-la, mas principal-

atual –, passando agora a integrar um sistema

mente de encontrar sua cura. Apesar de reunir,

de tratamento eminentemente comunitário,

nessa empreitada, psiquiatras e teóricos cujas

dentro do qual a multidisciplinaridade, a psi-

ideias não só revolucionariam a psicologia e a

coterapia, as abordagens de natureza psicos-

própria psiquiatra no século seguinte, como

social e a farmacoterapia se tornaram os seus

também desenvolveriam modelos de atenção

elementos essenciais.

altamente humanizados já naquela época, a

Os modelos de atenção específicos para

proliferação dos manicômios durante o século

o tratamento da dependência de substâncias

XIX produziu efeitos colaterais bizarros e de-

psicoativas no Brasil nasceram dentro do con-

sumanos para milhões de indivíduos, em todo

texto dessa última onda, que valoriza a ideia do

o planeta, muitos dos quais permaneceram in-

tratamento comunitário e em rede, com acesso

ternados por longos períodos, ou mesmo por

universal e equânime, de acordo com os precei-

toda a vida, vítimas da exclusão, do descaso e

tos do Sistema Único de Saúde (SUS), fruto do

de maus-tratos.

processo de redemocratização brasileiro, pre-

Reações contra esse modelo surgiram

vistos tanto pela Constituição Federal de 1988,

ainda na metade do século XIX, mas ganha-

quanto pela Lei Orgânica da Saúde – Lei 8.080,

ram força transformadora apenas no século

de 19 de setembro de 1990 (7).

O CRATOD e o tratamento da dependência química no Brasil

47144004 miolo.indb 15

9/1/17 8:59 AM

16

No entanto, desde a última internação

em um verdadeiro palimpsesto, cujas camadas

manicomial de Lima Barreto à promulgação

anteriores, mal apagadas ou borradas por dis-

da Constituição Cidadã, o Brasil não conse-

putas ideológicas desprovidas de sentido na

guiu superar por completo nenhuma das eta-

atualidade, se transformaram em uma fonte

pas anteriores, no que se refere às políticas de

permanente de discórdia e confusão.

saúde mental: em muitos lugares do país, os

As novas abordagens e propostas de

“hospícios” ainda têm função de hospedaria

saúde pública para o cuidado dos usuários de

– há pouco tempo, era comum sequer conta-

substâncias psicoativas, nasceram dentro das

rem com estrutura médica formal e regular; a

universidades públicas brasileiras, no último

institucionalização de doentes mentais ain-

quartel do século XX. Não havia ambulatórios

da é uma realidade nacional e o antigo ma-

especializados para o tratamento da depen-

nicômio – por descaso da sociedade, falta de

dência química, tampouco ações na lógica da

investimento e ausência de participação civil

redução de danos, exceto aqueles fundados

durante os regimes autoritários deste perío-

e executados dentro das mesmas unidades

do – se converteu em hospital psiquiátrico de

de pesquisa. A maior parte dos pacientes era

modo incompleto e precário, sem incorporar

atendida em ambulatórios de saúde mental

as inovações arquitetônicas, tecnológicas e

desequipados ou em hospitais psiquiátricos

terapêuticas necessárias. Via de regra, apenas

anacrônicos e desacreditados pela população

os estabelecimentos elitizados e vinculados à

(8). Até 1990, apenas sete artigos científicos

rede particular de atendimento conseguiram

haviam sido publicados sobre o tema, todos se

completar esse processo.

resumindo à descrição do perfil dos pacientes

Por fim, alguns setores dos movimen-

que frequentavam o serviço de tratamento ofe-

tos de luta antimanicomial, oriundos dos pri-

recido pela universidade correspondente (9).

meiros tempos da redemocratização brasileira

Apesar da existência de algumas expe-

do final dos anos setenta – muitas vezes com

riências isoladas de serviços ambulatoriais es-

expressiva influência política e administrativa

pecíficos de atenção ao usuário de substâncias

em todas as esferas da administração pública e

psicoativas criadas e gerenciadas por prefeituras

do atendimento aos doentes mentais – identi-

de cidades paulistas – tais como a capital, Cam-

ficam não apenas o modelo manicomial, mas

pinas e Santos – e de duas enfermarias para de-

toda a psiquiatria – do ambiente hospitalar até

sintoxicação em hospitais estaduais – Hospital

suas estratégias comunitárias, psicoterapêuti-

Geral de Taipas (1992) e Hospital Estadual de

cas e farmacoterápicas –, como algo a ser ex-

Diadema (2001) – não era possível vislumbrar

tirpado, imprimindo assim forte resistência ao

uma rede de atendimento para esses indivíduos

nascimento do hospital psiquiátrico contem-

antes da publicação da Portaria 816 do Minis-

porâneo, preferindo, outrossim, enxergá-la

tério da Saúde, de 30 de abril de 2002, a qual

como algo a ser eliminado, restando à psiquia-

instituiu, dentro do SUS, o Programa Nacional

tria a condição e o papel de mera disciplina da

de Atenção Comunitária Integrada a Usuários

clínica médica, de fácil acomodação nos leitos

de Álcool e Outras Drogas (8,9).

de qualquer hospital geral.

Além de oferecer subsídios e diretri-

Nesse contexto, a história do tratamen-

zes para o desenvolvimento de estratégias

to da dependência química brasileira começou

de articulação em rede e para a organização

a ser escrita, na transição para o século XXI,

de fluxos assistenciais nas três esferas de go-

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verno, a referida portaria previa a criação dos

de seis séculos é um direito inalienável de

primeiros Centros de Atenção Psicossocial –

qualquer indivíduo e precisa ser garantido co-

Álcool e Drogas (CAPS-AD), cujo modelo de

munitariamente a partir do contato e o traba-

funcionamento fora publicado pouco antes,

lho conjunto entre as equipes da saúde e os

por intermédio da Portaria 336, de 19 de feve-

Centros de Referência da Assistência Social

reiro de 2002. O CRATOD foi criado por de-

(CRAS) e /ou Centros Especializados da As-

creto governamental (Nº46.860, 25.06.2002)

sistência Social (CREAS), os responsáveis pelo

dentro desse contexto estruturante, tendo

apoio assistencial ao cidadão e à cidadã nos

sido habilitado entre os primeiros CAPS-AD

termos da Lei Orgânica de Assistência Social

do país, no final desse mesmo ano (Portaria

(LOAS) nº 8.742/1993.

2.103/GM, 19.11.2002).

Modelos de acolhimento social interes-

Em 2011, a regulamentação, no âmbito

sados em combinar proteção social com abor-

do SUS, da Rede de Atenção Psicossocial para

dagens de tratamento para a dependência quí-

pessoas com sofrimento ou transtorno men-

mica, tais como as comunidades terapêuticas,

tal e com necessidades decorrentes do uso de

moradias monitoradas e casas de passagem,

crack, álcool e outras drogas (RAPS) (Portaria

também devem integrar essa rede de atenção,

3.088, de 23.12. 2011), consolidou os esforços

uma vez que o processo de bem-estar e de re-

implementados na década anterior, podendo

cuperação dos usuários de substâncias psicoa-

ser considerada a concretização legislativa des-

tivas parece aumentar em qualidade e adesão

sa “quinta onda” transformadora da história das

quando amparado por estruturas de moradia e

políticas públicas para os problemas relaciona-

de assistência social (11).

dos ao consumo de substâncias psicoativas.

Por fim, é preciso reconhecer a existên-

No entanto, apesar dos avanços, há um

cia da doença mental e sua natureza neurobio-

conjunto de “acidentes geográficos” decorren-

lógica – além da psicossocial – e que essa ante-

tes de ondas anteriores a espera de soluções.

cedeu a criação dos manicômios e por isso não

A necessidade de superar o manicô-

desaparecerá juntamente com eles – pelo con-

mio e o hospital psiquiátrico anacrônicos, por

trário, cuidados comunitários desestruturados

intermédio dos processos de desinstitucionali-

que não valorizam ou renegam seu componen-

zação previstos em lei (10) – tais como a Por-

te biológico acabam negligenciando o cuidado

taria 2.840, 29.12.2014 – é uma das ações mais

e o direito dos pacientes a um tratamento digno

importantes do momento. Da mesma impor-

(5). Nesse sentido, é essencial que as reformu-

tância são os esforços no âmbito jurídico e dos

lações das práticas de tratamento – dentro e

movimentos de cidadania e direitos humanos

fora da psiquiatria – sejam novamente assimi-

no sentido da criação de mecanismos e dispo-

ladas e integradas dentro da rede de atenção ao

sitivos de fiscalização das práticas clínicas em

usuário de substância psicoativa.

saúde mental e de garantia de direitos para os

Como será possível notar a partir da lei-

usuários de substâncias psicoativas, atendidos

tura dos capítulos que compõem esse livro, o

dentro ou fora do âmbito do SUS.

CRATOD, dentro do âmbito do Programa Re-

Também é importante considerar que a

começo, tem assumido um importante papel

“função de hospedaria” – ou, hodiernamente,

no sentido de integrar ações aparentemente-

o direito à moradia – que fomentou o nasci-

antagônicas, as quais, na realidade, são com-

mento das políticas de saúde mental há mais

plementares. Dentro desse espírito, é o serviço

O CRATOD e o tratamento da dependência química no Brasil

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que mais realiza ações de baixa exigência – na

conta hoje com um Núcleo de Pesquisa (NuPE),

lógica da redução de danos – no Brasil; o único

dedicado à aplicação de métodos quantitativos

que desenvolve modelos de moradia compatí-

e qualitativos para a analise epidemiológica e

veis com o momento do processo de recupera-

intervencionista na dependência química.

ção dos usuários de substâncias psicoativas que

Ações que certamente constituíram um

utilizam o programa – de casas de passagem

marco paradigmático – teórico e prático – ,

a moradias monitoradas; e definitivamente, o

dentro de um contexto histórico em busca de

primeiro serviço público de atenção que voltou

modernizações coerentes, eficazes, sustentá-

a valorizar as práticas de tratamento estrutura-

veis e centradas nas necessidades dos usuários

do, seja no âmbito da psiquiatria – tais como o

de substâncias psicoativas e seus grupos de

manejo das situações de emergência / urgência,

convívio, removendo estigmas e preconcei-

a internação e suas modalidades e a farmaco-

tos, em nome da reinserção psicossocial e do

terapia – ou fora dele – psicoterapia, aconse-

acesso à cidadania para esses indivíduos. Eis a

lhamento e técnicas de avaliação psicológicas

onda que o CRATOD pretende mobilizar den-

específicas –, dentro da proposta de multidis-

tro do oceano de possibilidades relacionado ao

ciplinaridade vigente. Além disso, o CRATOD

consumo de substâncias psicoativas.

Referências Bibliográficas

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Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) 2010; 2(3):8-13.

9. Ribeiro M. O crack no Brasil: origem, situação atual e perspectivas [PPT]. Apresentada no Addictions Department Session – National Addcition Centre, King’s College. Londres, 7 de março de 2010.

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11. National Treatment Agency for Substance Misuse. Models of residential rehabilitation for drug and alcohol misusers. London: NTA; 2006.

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O território da Luz e a “cracolândia”

Marcelo Ribeiro

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Durante os primeiros tempos do sécu-

lo XX, o munícipio de São Paulo contava com

cerca de 250 mil habitantes, em grande par-

te negros egressos da escravidão e mestiços

– “caipiras” – expulsos de suas terras em de-

corrência expansão da monocultura cafeeira

(1). Os imigrantes europeus e sírio-libaneses

representavam a maioria da população pau-

listana em 1900, dedicados ao trabalho agrí-

cola e fabril – os judeus, os japoneses e mais

recentemente os chineses e coreanos com-

pletariam esse influxo migratório ao longo de

todo o século XX (2).

Figura 1: A Estação da Luz: em busca de uma identidade

Esse vilarejo construído criteriosa-

mais afinada com as metrópoles europeias da virada do

mente para os propósitos catequéticos dos

século, São Paulo foi remodelada pelas mãos do arquiteto

jesuítas dos séculos XVI e XVII, não tinha vo-

Francisco de Paula Ramos de Azevedo (1851-1928), sob

cação para urbe metropolitana, a qual surgiu,

a batuta do seu primeiro prefeito, Antônio da Silva Prado

nas palavras do historiador Nicolau Sevcenko

(1840-1929). A Estação da Luz foi construída pela “São

Paulo Railway Company”, de capital britânico, a partir do

(1952-2014), como um “subproduto impre-

projeto de Charles Henry Driver (1932-1900). O edifício

visto”, tal e qual “um cogumelo” que brota

atual foi concluído em 1900. Na primeira fotografia, a mes-

súbita e inexplicavelmente, depois da chuva,

ma aparece elegantemente disposta defronte ao Parque

“um enigma para os seus próprios habitan-

da Luz e à Pinacoteca do Estado, tendo a Avenida Tira-

tes, perplexos, tentando entendê-lo como

dentes ao lado.

podiam, enquanto lutavam para não serem

devorados” (1).

Esse é o instante em que os primeiros

A primeira “onda civilizatória” paulis-

cortiços se formaram de modo vultoso nas bai-

tana – nos moldes de campanhas urbanís-

xadas das várzeas – Brás, Bexiga, Cambuci –, cor-

ticas, tais como “O Rio Civiliza-se” – acon-

tadas por ferrovias e permanentemente sujeitas

teceu nas primeiras décadas do século XX,

à inundação (1). Nesse momento, São Paulo aca-

quando códigos sanitários foram aprovados

bara de ultrapassar um milhão de habitantes.

e intervenções arquitetônicas transforma-

Nas décadas seguintes, dos anos trin-

ram a “colina histórica” da capital – despro-

ta aos anos sessenta, o movimento de retirada

vida de luz elétrica e mais parecida com uma

da elite paulista do centro, associado à deca-

cidade histórica mineira – deu lugar a uma

dência econômica do período entre-guerras e

zona de comércio elegante e sofisticada, nos

a migração maciça de nordestinos em direção

moldes europeus, ao mesmo tempo em que

ao sul do Brasil no período do pós-guerra, aos

a elite cafeeira se mudava para as regiões

poucos modificaram a natureza urbanística o

vizinhas – Campos Elísios, Higienópolis e

centro da cidade – de região residencial da eli-

a região da Avenida Paulista – em busca de

te cafeeira e zona de comércio refinada, para

infraestrutura e arrojo arquitetônico e urba-

zona de circulação de trabalhadores (4).

nístico mais próximos das cidades-jardim do

A partir de meados dos anos seten-

velho mundo (3).

ta, com a economia em recessão pós-milagre

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brasileiro e sem capacidade de absorver mais

dos anos noventa. Enquanto a sociedade pau-

trabalhadores, teve lugar, nas palavras de Silva

listana - à mercê de mais uma onda de caos so-

(2008) (4), um processo de crescimento urba-

cial -, continuava a “tentando entender o que

no marcado pelo espraiamento de habitações

se passava, ao mesmo em que lutava para não

precárias nas periferias das cidades – os cor-

ser devorada por ela” - como já afirmara Sev-

tiços e as favelas – e da proliferação de ativi-

cenko (1) -, o narcotráfico institucionalizado e

dades terciárias de baixa produtividade e todo

absurdamente competente do ponto de vista

o tipo de atividades improvisadas que tinham

empresarial lançava nas ruas paulistanas uma

como objetivo básico a subsistência.

nova droga: o crack, uma forma de se consu-

No final dos anos setenta, a região do

mir cocaína pela via inalatória - “fumada”.

centro da cidade contava com terminais de

Essa droga, que provocava dependên-

ônibus urbanos, metrô e uma rodoviária que

cia com grande rapidez, se espalhou pelas ruas

recebia dois mil ônibus intermunicipais diaria-

periféricas da zona leste a partir de 1989, ga-

mente; isso destruiu definitivamente o pouco

nhou notoriedade no centro da cidade e in-

da infraestrutura residencial que restava, fa-

vadiu serviços de atendimento que estavam

zendo surgir em seu lugar hotéis baratos, casas

pouco ou nada preparados para recebê-los (5).

de cômodo, cortiços, zonas de baixo meretrí-

Não se sabe os caminhos que o crack

cio, além de botequins e um pequeno comér-

trilhou até chegar à São Paulo - o mesmo apa-

cio para suprir essa nova população volante.

receu na primeira metade dos anos oitenta em

A região central, porém, ainda era mais

cidades como Nova Iorque, Los Angeles, De-

viável do que a periferia com seus barracos

troit e Miami, sempre em locais com baixa pre-

sem energia elétrica, água tratada ou transpor-

sença do Estado, nos bairros e guetos de ne-

te público, com esgoto correndo a céu aberto,

gros e latinos. Por aqui, parece ter aportado na

todo tipo de doenças infectocontagiosa e altos

zona leste, mas especificamente em São Ma-

índices de violência. Desse modo, milhares de

teus e Cidade Tiradentes, na época compostos

andarilhos, moradores de rua, crianças e ado-

por um mar de barracos e moradias populares.

lescentes começaram a procurar o centro da

Na transição para a segunda metade dos anos

cidade, em busca de comida, abrigo, oportu-

noventa chegou à região da Luz (6).

nidades de trabalho - “bicos” - ou para realizar

contravenções. As crianças e adolescentes, os

quais passaram a ser chamados “meninos de

Da “Boca do Lixo”, nasce a

rua” (4), consumiam cola-de-sapateiro, an-

cracolândia.

davam em bandos, dormiam pelo centro e se

transformaram em um símbolo do desamparo

As regiões da Luz, Bom Retiro e

nacional, daquele Brasil que dava os primeiros

Campos Elíseos sempre estiveram associa-

passos rumo à redemocratização (1982-1985).

das à ilicitude. Desde a virada do século, a

Luz se especializara em receber desde fa-

zendeiros, empresários e políticos ilustres,

O crack e o crime organizado

que viajavam em vagões de primeira clas-

se, até lavradores e imigrantes humildes,

O fenômeno do crime organizado e

aos quais hospedava, respectivamente, em

seus desdobramentos atuais é um fenômeno

requintados hotéis ou em pensionatos ou

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casas de cômodo. Nesse contexto de alta ro-

esse ramo - a vocação da Rua Santa Ifigênia para

tatividade, o Bom Retiro contava com a zona

o comércio de eletrônicos veio daí (8). Entre as

de meretrício mais famosa da capital, assim

décadas de 60 e 80, a região se transformou no

como bancas de jogo ilegais (7).

centro do cinema independente nacional e na

Meca da pornochanchada, passando a respon-

der por 40% da produção cinematográfica nacio-

nal (8). Rapidamente, essa região se transformou

em um ponto de encontro de artistas, produtores

de cinema, patrocinadores e fãs.

Mas o processo de decadência do cen-

tro da cidade continuava em curso, continuan-

do paulatinamente a transformá-lo em zona

de trânsito de pessoas, tomado pelo comér-

cio ambulante e dominado pela criminalida-

de. Essa região artística que paulatinamente

se degradava passou a ser chamada “Boca do

Lixo”, termo que se expandiu ulteriormente

para os bairros vizinhos. Quando, em meados

dos anos setenta, esse gênero cinematográfico

entrou em decadência, a “Boca” se converteu

em uma zona de baixo meretrício e de cine-

mas pornôs - outras salas, ainda, deram lugar

a igrejas evangélicas e a estacionamentos (8).

De volta aos anos noventa, o crack se

expandia no extremo leste da cidade. O mer-

cado aos poucos se aquecia, produzia disputas

e, obviamente, mortes. Grupos de extermínio

organizados nas periferias davam um fim aos

nóias que incomodavam em demasia a vizi-

nhança, fazendo algazarra, ameaças paranóides

ou cometendo pequenos furtos para comprar

Figura 2: Uma publicação oficial da polícia paulistana

mais pedra. Além disso, a produção de crack

(1937) faz um ‘mapeamento étnico’ da prostituição local.

Consideradas “delinquentes natas”, provenientes das

nesses bairros distantes crescia rapidamente e

classes pobres e debilitadas psiquicamente, as mulheres

precisava de uma via de escoamento (5).

eram diretamente culpabilizadas pela existência da prosti-

A “Boca do Lixo” tinha tudo para receber

tuição. “Revista Oficial do Gabinete de Investigação”, Ano

essa droga e seu comércio: era facilmente aces-

II, Nº 13, SP, 1937. Extraído de Rago (2008), p. 169 (7)

sível e, ao mesmo tempo, longe do ‘faroeste ca-

boclo’ dos grupos de extermínio das periferias;

Nos anos 30, um polo cinematográfico

por se tratar de uma região tradicionalmente

se instalou na região, especialmente nas ad-

dedicada a atividades ilegais, contava com uma

jacências da Rua do Triunfo e da Rua Vitória,

rede de conivência com o poder público - espe-

atraindo todo o tipo de comércio relacionado a

cialmente com a polícia -, que lhe dava ares de

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território livre (5,8); suas ruas eram coalhadas de

Não seria preciso dizer, que os mais

bares, restaurantes e hotéis, o que lhes conferia

abastados não utilizavam o trem há pelo me-

um aspecto de rua-vinte-e-quatro-horas e uma

nos vinte anos, preferindo agora o carro parti-

sensação de maior segurança; além disso, seus

cular, o ônibus ou o avião como meio de trans-

frequentadores tinham um perfil “mundano”

porte. Os hotéis, bares e restaurantes refinados

que interessava bastante aos narcotraficantes (5).

fecharam ou mudaram de endereço, assim

Foi lá que o crack chegou pouco antes de 1995

como fizeram as prostitutas elegantes. Sobra-

(9), e lá permanece até o momento.

ram os enjeitados, os “sem-teto”, os afeitos à

contravenção, as prostitutas desdentadas e os

travestis contaminados pelo vírus da AIDS -

assim como os usuários de drogas injetáveis

que buscavam o crack por medo de compar-

tilhar agulhas –, os imigrantes ludibriados e

atirados às feras da selva de pedra paulistana,

os meninos e meninas de rua. Mas agora, com

um agravante: uma nova forma de cocaína,

para ser fumada, chegara a esse contexto pro-

fundamente degradado. Rapidamente, a mes-

ma tornaria muitos dos seus usuários grave-

mente dependentes, fisicamente debilitados,

mentalmente comprometidos e distantes dos

seus grupos de convívio originais. Nascia as-

sim, a cracolândia paulistana.

As cenas abertas de uso ao redor

do mundo

As cenas abertas de uso de drogas

apareceram nos grandes centros urbanos da

Europa e da América anglo-saxônica a partir

de meados dos anos setenta. Diferentemen-

te da realidade brasileira, as cenas abertas de

uso europeias – de modo geral – nasceram

como reinvindicação de grupos ativistas in-

teressados em criar zonas livres de consumo

(10). Ao longo da década seguinte, porém, as

cenas abertas em diversos países do conti-

Figura 3: Uma reportagem do jornal “O Estado de São

nente se transformaram em comunidades de

Paulo”, de 19 de julho de 1998, retrata a chegada e to-

indivíduos gravemente dependentes, conver-

mada da Boca do Lixo pelo consumo de crack. Eram os

primeiros tempos da cracolândia, que de lá migraria por

tendo-se em polo de atração para imigrantes

diversos pontos ao redor da Estação da Luz (9).

ilegais, minorias marginalizadas e traficantes.

O território da Luz e a “cracolândia”

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A profissionalização do narcotráfico e a chega-

danos e eram referenciados para programas de

da da Aids tornaram a situação insustentável

abrigo ou moradia. Voltar para a cena aberta

(11). Nos Estados Unidos, tanto o consumo

não era mais opção e aqueles que continua-

de crack, quanto de heroína acometeu essen-

vam consumindo drogas pelas ruas, ou cau-

cialmente os bairros menos favorecidos, toma-

savam desordem pública, eram colocados em

dos pela decadência econômica da década e o

tratamentos “quase-compulsórios” (13).

crescente aumento da violência (12).

Desse modo, as cidades da União Eu-

Via de regra, todos caminharam de po-

ropeia conseguiram acabar com as cenas aber-

líticas eminentemente caracterizadas por in-

tas de uso entre a metade dos anos noventa e

tervenções policiais periódicas para políticas

o alvorecer dos anos 2000, no mesmo período

integradas e permanentes que combinavam

em que a “cracolândia” paulistana se estabele-

saúde, assistência social e a aplicação da lei

cia e o narcotráfico dessa droga se espalhava

(13). Desse modo, a fim de enfrentar o pro-

por quase todas as cidades brasileiras, forman-

blema, cidades como Zurique (Suíça), Frank-

do novas cenas de consumo.

furt, Hamburgo e Munique (Alemanha), Vie-

na (Áustria), Amsterdam e Roterdã (Holanda)

e Lisboa (Portugal) adotaram medidas que

A cracolândia paulistana

combinavam ações de redução de danos – tais

como a troca de seringas e as salas de uso –,

Em São Paulo (SP), as questões relacio-

tratamentos voltados para abstinência – inclu-

nadas à cracolândia foram encaradas inicial-

sive compulsórios – , assistência social – tais

mente sob a óptica quase exclusiva da aplicação

como disseminação de abrigos, criação de pro-

da lei, com o intuito de coibir o tráfico e retomar

gramas de moradia, oferta de centros de re-

o espaço público. As medidas dessa natureza

alocação e de programas de renda e emprego

aconteceram entre 2005 e 2012. A partir da cria-

– e medidas de caráter eminentemente policial

ção do Programa Recomeço (2013), uma linha

com o objetivo da aplicação da lei e do com-

de cuidados em saúde e assistência foi sendo

bate ao narcotráfico e à desordem pública. Pa-

instituída, com a oferta de ações que combinam

ralelamente, a revitalização dos bairros contou

baixa exigência e tratamento, com agentes de

com medidas e programas específicos (11,13).

saúde e conselheiros de dependência química

De modo geral, “a situação de rua” dos

trabalhando no local, o que aproximou o CRA-

usuários foi considerada “inaceitável” em to-

TOD dessa população. Além disso, um edifício

dos os locais referidos no parágrafo anterior.

de onze andares foi reformado para dar lugar à

Em Zurique, por exemplo, 1500 vagas de mo-

Unidade Recomeço Helvétia (URH), que par-

radia para diferentes grupos foram criadas,

ticipa de várias etapas da atenção a esses usu-

cerca de 100 vagas em abrigos temporários e

ários – da oferta de banhos e higiene bucal, à

400 em locais de baixa exigência (13). Agentes

desintoxicação e oferta de moradia.

de saúde trabalhavam em parceria com a polí-

Apesar dos inquestionáveis avanços,

cia, compartilhando inclusive os seus sistemas

pelo esforço do poder público e da sociedade

de informação. Nesse contexto, a polícia tinha

organizada, para que a combinação das me-

permissão para retirar os usuários das ruas e

didas em saúde, assistenciais e de segurança e

levá-los para “centros de realocação”, onde

respeito aos direitos individuais e coletivos pos-

recebiam primariamente ações de redução de

sam se dar de forma mais ágil, há ainda uma

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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importante etapa a ser superada que é a inte-

a tuberculose chegam a acometer esses indiví-

gração plena deste conjunto de ações com uma

duos dez vezes mais do que a população geral.

comunicação assertiva. Além disso, a cracolân-

Uma população adoecida clínica e psiquiatrica-

dia não deve ser encarada como um “bairro”,

mente, dominada pela violência do narcotrá-

um “distrito”, mas sim, como uma comunida-

fico, à espera de inclusão, a qual, infelizmente

de estruturada e gerenciada pelo narcotráfico,

não virá apenas a partir da garantia do direi-

dentro da qual uma comunidade de usuários

to de consumir drogas ou de estar em cenas

vive numa espécie de massificação narcótica

abertas de uso, se assim desejar. A realidade, na

do desejo, a partir da qual a subjetividade e a

verdade, é outra: não estamos olhando para re-

individualidade sucumbiram perante os apelos

fugiados de guerra ou migrantes da seca, famé-

orgânicos da dependência, a crueza do precon-

licos e destituídos de tudo, mas para um grupo

ceito e da indiferença social, bem como a con-

de cidadãos reféns da doença e da violência do

cretude da violência com que os narcotrafican-

tráfico, que necessita apoio dos agentes públi-

tes aplicam as leis que regem o lugar.

cos e das autoridades para sair de lá.

Um levantamento realizado pela Uni-

Essa é terceira etapa para a qual deve-

dade de Pesquisa em Álcool e Drogas (UNIAD

mos caminhar: integrar ainda mais as ações

– UNIFESP) (14), em 2011, revelou que um ter-

de saúde, assistenciais e policiais, com a par-

ço dos usuários já havia sofrido algum tipo de

ticipação e o respaldo do Ministério Público,

violência, principalmente por outro usuário e

da Defensoria Pública e do Poder Judiciário,

que 10% das mulheres já tinham sido estupra-

partindo do pressuposto da inadmissibilida-

das por outros usuários ou por traficantes. Um

de das cenas abertas de consumo de crack,

terço das mulheres que frequentam a cracolân-

em razão do seu caráter aniquilador da dig-

dia têm sífilis, uma moléstia de fácil tratamento,

nidade e da cidadania dos que ali se encon-

mas com desdobramentos debilitantes e per-

tram subjugados. A partir desse instante, a

manentes quando cronificada. Outras doenças

história da cracolândia poderá finalmente

infectocontagiosas, como a Aids, as hepatites e

ter um final feliz.

Referências Bibliográficas

1. Sevcenko N. Orfeu extático na metrópole - São Paulo, sociedade e cultura nos frementes anos 20. São Paulo: Companhia das Letras, 1992.

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O território da Luz e a “cracolândia”

47144004 miolo.indb 25

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CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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c a P í t u l o

3

História do CRATOD e suas intersecções

com as políticas de saúde

Marcelo Ribeiro

Ana Leonor Sala Alonso

Raquel Cleide Mota Carvalho

Luiz Gustavo Vala Zoldan

Sandra Marques

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28

Antes da criação do CRATOD, o es-

pelas garantias dos direitos da pessoa humana

paço era sede do Posto de Assistência Médica

no âmbito da saúde, em 2001 é promulgada a

(PAM) Bom Retiro, órgão administrado pelo

Lei 10.216 que estabelecia que os portadores de

Instituto Nacional de Assistência Médica da

transtornos mentais não fossem mais vítimas

Previdência Social (INAMPS). À época, o es-

de qualquer tipo de discriminação e omissão,

paço realizava atendimento psiquiátrico, sem

determinando que o atendimento aos portado-

que houvesse propriamente uma atenção vol-

res de transtornos mentais passasse a ser feito

tada aos transtornos por uso de substâncias

em serviços de modelos comunitários extra-

psicoativas. Em 1987 foi criado o Sistema Uni-

-hospitalares, garantindo a convivência familiar

ficado e Descentralizado de Saúde (SUDS)

e comunitária. A lei não extingue as interna-

que reafirma as diretrizes estabelecidas pelas

ções, mas regulamenta e tipifica as internações

Ações Integradas de Saúde (AIS) e realiza

voluntárias, involuntárias e compulsórias, em

convênios entre o INAMPS e Governos es-

consonância com as necessidades expostas

taduais na gestão dos serviços. São Paulo foi

pelo Movimento da Reforma Psiquiátrica (1).

o primeiro estado brasileiro a assinar o con-

Sob tal contexto, em 2002 houve uma

vênio com o SUDS, em 22 de junho de 1987.

reforma da proposta da instituição e em 25 de

Assim, progressivamente, os PAMs foram re-

junho, a partir do Decreto nº 46.860 foi cria-

qualificados e gerenciados pelo SUDS.

do, pela Secretaria de Saúde do Estado de São

Com a promulgação da Carta de 1988,

Paulo, o “Centro de Referência de Álcool, Taba-

a saúde passa a ter significado muito mais

co e Outras Drogas” (CRATOD), tendo como

abrangente do que a simples assistência mé-

eixo norteador as seguintes finalidades:

dica curativa e preventiva. Em 1990 são criadas

I - constituir-se em referência para a defini-

as leis Nº 8080 e Nº 8142, regulamentando o

ção de políticas públicas para promoção

artigo 196 da Constituição Federal que ins-

de saúde, prevenção e tratamento dos

titui o Sistema Único de Saúde (SUS), tendo

transtornos decorrentes do uso indevido

como princípios doutrinários a universalidade,

de álcool, tabaco e outras drogas;

a equidade, a integralidade e a participação da

II - desenvolver conhecimento e tecnolo-

sociedade na construção dessa política.

gia voltados ao enfrentamento:

A descentralização na gestão dos ser-

a) dos problemas causados à saúde, rela-

viços ocorreu de forma irreversível e, em 1991,

cionados ao uso indevido de álcool, ta-

o PAM Bom Retiro recebeu a denominação de

baco e outras drogas;

Núcleo de Gestão Assistencial 10 (NGA 10),

b) de outros transtornos compulsivos, den-

continuando sob a gestão estadual e prestan-

tre os quais os alimentares e sexuais;

do atendimento na área de saúde mental. En-

c) de outros transtornos causados por ál-

quanto NGA 10, foi observado na instituição o

cool, tabaco e outras drogas no período

crescimento de transtornos relacionados ao uso

da adolescência;

de álcool e na tentativa de diminuir e lidar com

III - prestar assistência médica intensi-

o estigma associado a tal transtorno, foi criado

va e não intensiva a pacientes com

um grupo de cuidados aos usuários de álcool,

transtornos decorrentes de álcool,

com a participação de alguns dos funcionários.

tabaco e outras drogas, nas diversas

Com o progressivo fortalecimento do

faixas etárias, incluindo o período

SUS, assim como com o aumento do trabalho

de adolescência;

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

47144004 miolo.indb 28

9/1/17 8:59 AM

29

IV - elaborar, promover e coordenar pro-

a Portaria nº 189/GM em 20 de março de 2002,

gramas, cursos, projetos de capacitação,

agregando assim às suas finalidades iniciais

treinamento ou aperfeiçoamento de re-

outras características de atendimento.

cursos humanos, em consonância com

O momento de transição foi importante

a especificidade do Centro de Referên-

para promover entre os profissionais um pro-

cia de Álcool, Tabaco e Outras Drogas;

cesso de desmistificação do estigma que envol-

V - contribuir para formação e desenvol-

via a dependência química. Isso possibilitou que

vimento de recursos humanos espe-

o serviço ficasse mais engajado às propostas da

cializados;

Reforma Psiquiátrica, assim, construindo um

VI - desenvolver programas especiais de

serviço mais alinhado ao seu território, onde já

educação preventiva e promover cam-

se instituía a cena aberta de uso “cracolândia”.

panhas educativas e de informação à

Esse foi o início da aproximação mais intensa

população;

a uma população tão excluída e negligenciada

VII - orientar as organizações de apoio,

por décadas pela sociedade.

quanto aos aspectos assistenciais e

Outro marco importante dessa trans-

psicossociais;

formação foi a criação do “Programa de Taba-

VIII - atuar de forma articulada e integrada

gismo” que ganhou grande adesão da popu-

com as demais unidades pertencen-

lação e tornou-se destaque como modelo de

tes ao Sistema Único de Saúde - SUS,

política pública, mostrando o pioneirismo do

bem como com entidades públicas e

CRATOD nas ações de conscientização, pre-

privadas;

venção e tratamento, assim como colocando a

IX - desenvolver e avaliar processos de in-

instituição no patamar de influenciadores de

vestigação e pesquisa científica e criar

políticas públicas. A Lei 13.541 de 07 de maio

mecanismos para a sua divulgação;

de 2009, popularizada como Lei Anti Fumo, foi

X - propor e executar as ações de vigilân-

um exemplo dessa influência.

cia epidemiológica;

Em 2004, com a edição da Portaria nº

XI - estabelecer parcerias com universida-

1.035/GM/MS, de 31 de maio, e a Portaria SAS

des para consolidação e validação de

nº 442, de 13 de agosto de 2004 (posteriormen-

tecnologia e com organizações nacio-

te revogadas pelo Portaria GM/MS nº 571, de

nais e internacionais para intercâmbio

05 de abril de 2013), a Secretaria de Estado da

de experiências;

Saúde, assume a função de Coordenação Es-

XII - proporcionar campo de treinamento

tadual do Programa Nacional de Controle do

e estágio adequado nos programas de

Tabagismo (PNCT), com a missão de capacitar,

prevenção e controle de álcool, tabaco

organizar e manter o Programa junto aos mu-

e outras drogas.

nicípios paulistas, ficando o CRATOD como

único responsável pela organização da Rede

A partir da publicação da Portaria nº

de Tratamento do Tabagismo no estado de São

2103/GM, em 19 de novembro de 2002, o CRA-

Paulo. O tema do Tabagismo será amplamente

TOD foi habilitado junto ao SUS como Centro

discutido em outros capítulos desse livro.

de Atenção Psicossocial de Álcool e Drogas

A partir de 2012 o Governo do Estado

(CAPS AD), atendendo às diretrizes da Porta-

de São Paulo publicou o decreto no 57.775, de

ria nº 336/GM , em 19 de fevereiro de 2002, c.c.

7 de Fevereiro de 2012, que dispunha sobre

História do CRATOD e suas intersecçõescom as políticas de saúde

47144004 miolo.indb 29

9/1/17 8:59 AM

30

o funcionamento ininterrupto do CRATOD.

ações eram coordenadas entre as Secretarias

Com a edição da Portaria n.º 130/GM, em 26

Estaduais da Saúde, da Justiça e Defesa da Ci-

de janeiro de 2012 e da Deliberação CIB nº 2,

dadania e do Desenvolvimento Social, e facili-

de 18 de janeiro de 2013, o CRATOD teve sua

taram o acesso ao tratamento médico e apoio

habilitação junto ao SUS alterada, passando a

social e, quando necessário, a internação dos

ser classificado como CAPSAD III Qualificado.

dependentes em centro de referência, incluin-

Assim, em 2013, houve um novo aporte

do encaminhamento para comunidades tera-

de recursos financeiros e humanos para a Ins-

pêuticas e diferentes modelos de acolhimen-

tituição. Esse aporte permitiu então o desen-

to social, como moradia monitorada e casa

volvimento de ações de cuidado mais próxi-

de passagem. Estes diferentes modelos serão

mas do território e dos usuários da famigerada

abordados em outros capítulos deste livro.

cracolândia. Diferentes estratégias puderam

O trabalho, por fim, passa a ser inte-

ser implementadas, como as ações de rua es-

grado com o Poder Judiciário, com a partici-

tabelecidas pelos Conselheiros em Dependên-

pação do Ministério Público, da Defensoria

cia Química. Foi possível desde então identi-

Pública e da Ordem dos Advogados do Brasil,

ficar a presença de uma demanda reprimida

que acompanham os trabalhos e os casos que

de usuários muito graves, com diversa gama

precisam do apoio ou interveniência destas

de necessidades, inclusive, por vezes, neces-

instituições. Exemplo desse trabalho foi a ins-

sidade de internação. Apesar de a instituição

tituição do PANI (Procedimento Administrati-

passar a ser reconhecida como referência para

vo de Natureza Individual), recurso utilizado

todas as internações em dependência química,

para individualização de casos com múltiplas

há que se ponderar que o funcionamento 24

e singulares necessidades que não estivessem

horas, com garantia de avaliação psiquiátrica

tipificadas nos modelos atuais existentes.

e multiprofissional imediata e a ampliação de

Por fim, em 2015, através do Decreto

leitos na região central, desnudou um cenário

61.664 de 02 de dezembro de 2015, reorgani-

de muito maior complexidade e gravidade do

za-se o “Programa Estadual de Enfrentamento

que se imaginava.

ao Crack – Programa Recomeço”, que passa a

A partir do desenvolvimento dessas

denominar-se “Programa Estadual de Políticas

ações, observou-se a necessidade de um traba-

sobre Drogas – Programa Recomeço: uma vida

lho que integrasse diversas secretarias, assim,

sem drogas”, com atuação coordenada das se-

em 30 de Outubro de 2013, o Governador Ge-

guintes pastas: Secretaria da Educação, Secre-

raldo Alckmim através do Decreto No 59.684,

taria da Saúde, Secretaria de Desenvolvimento

dá nova redação e acrescenta dispositivo ao

Social, Secretaria da Segurança Pública e Se-

Decreto nº 59.164, de 9 de maio de 2013, que

cretaria da Justiça e da Defesa da Cidadania. Tal

institui o Programa Estadual de Enfrentamento

programa será amplamente discutido ao longo

ao Crack, denominado Programa Recomeço.

de diversos capítulos das próximas seções.

O Programa Recomeço veio como uma

Foram anos de experimentações e

iniciativa do governo do Estado de São Paulo

modificações para atingir o modelo atual do

para ajudar os dependentes químicos, prin-

CRATOD. Hoje, com aproximadamente 400

cipalmente os usuários de crack, oferecendo

colaboradores (entre servidores estaduais e

tratamento e acompanhamento multiprofis-

parceiros), o CRATOD conta com 36 leitos de

sional ao paciente e aos seus familiares. As

observação para desintoxicação, sendo dois

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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31

deles leitos de isolamento para portadores de

Química. O CRATOD trabalha com educação

tuberculose (tais leitos foram usados de ma-

permanente e capacitações para o estado de

neira recorrente como retaguarda para outros

São Paulo dentro das ações do Programa Na-

CAPS da região), além de mais 01 leito de

cional de Combate ao Tabagismo. Conta tam-

emergência para estabilização de casos com

bém com um Núcleo de Pesquisas, oferecendo

demanda clínica. A unidade conta com uma

ainda local de estágio para alunos de medici-

porta de atendimento aberta a urgências em

na, enfermagem, aprimoramento em depen-

dependência química (a primeira e única do

dência química, entre diversas outras ativida-

Brasil) contando com psiquiatras e médicos clí-

des. De maneira geral, há uma ampla gama

nicos 24 horas para tal suporte, além de equi-

de serviços ofertados pela unidade, pois, para

pe de enfermagem e equipe multiprofissional,

a instituição, após esses anos de experiências,

com testagem rápida para diversas doenças

fica claro que não há soluções simples para um

infectocontagiosas para todos os usuários que

problema tão complexo e multifatorial. Não se

tiverem desejo de realizar os testes. Possui

trata de uma discussão entre redução de danos

também um CAPS, com estrutura avançada,

ou abstinência. Trata-se de ouvir a voz do usu-

contando com atendimentos odontológicos,

ário e seus anseios, trata-se de garantia de di-

incluindo confecção de próteses dentárias, sala

reitos, não apenas do direito à liberdade de ir e

de reabilitação física, atendimento de infecto-

vir, mas do direito a moradia, saúde, trabalho e

logia (sendo hoje uma Unidade Dispensadora

cidadania. Em conclusão, fica o desejo de que

de Medicações Antiretrovirais - UDM) e abor-

se possa ampliar esse atendimento e melhorar

dagens de rua na região da cracolândia, rea-

a cada dia a condição desta população já tão

lizadas pelos Conselheiros em Dependência

marginalizada e estigmatizada.

Referências Bibliográficas

1. Tuon REAC. A inserção e atuação do Assistente Social nos Centros de Atenção Psicossocial para Álcool e Drogas – CAPSad. Mestrado em Serviço Social pela PUC-SP, São Paulo 2011.

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História do CRATOD e suas intersecçõescom as políticas de saúde

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s e ç ã o

2

Ações de Rua e Ações de Baixa Exigência

na Região da Cracolândia – CRATOD

e Unidade Recomeço Helvétia

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P e d r a d a s

No meu caminho

Tinha Uma pedra

Um bloco

Uma montanha

Fumei todas

O celular da minha irmã

O micro-ondas da minha mãe

O pneu do carro do meu pai

Fumei Meu tempo

Meu talento

Meu lamento

Fumei Meus bens

Meu bem

Meus trens

Fumei O teu

O meu

O nosso

Restou os ossos

No meio de um vale seco

Esperando um profeta

Soprar e me levantar

Paulo Mapu

(Paulo Roberto da Silva)

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c a P í t u l o

4

O Centro de Con vivência da Unidade

Recomeço Helvétia: um Espaço Plural

Hannelore Speierl

Raquel Cleide Mota Carvalho

Renata Rigacci Abdalla

Claudio Jeronimo da Silva

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9/1/17 8:59 AM

35

Introdução

O Centro de Convivência

do Recomeço Helvetia

No Brasil, a Redução de Danos teve

início através das primeiras intervenções

Os Centros de Convivência são dispo-

na prevenção da AIDS, incentivando a ade-

sitivos integrantes da rede de saúde mental.

são ao tratamento e amenizando os riscos

Nos Centros de Convivência são desenvolvi-

de contaminação através da distribuição de

das atividades relacionadas à arte, educação,

seringas para os usuários de drogas. Com a

lazer, cultura e economia solidária, visando

disseminação do uso do crack, droga usual-

estreitar laços sociais e afetivos entre os usu-

mente fumada através de cachimbo metálico,

ários do serviço e a comunidade. Os centros

a distribuição de seringas perdeu seu papel

são abertos: qualquer pessoa pode frequen-

e os redutores de danos deram início a uma

tar e participar das suas atividades e não há

nova etapa na área da Dependência Quí-

necessidade de encaminhamento nem restri-

mica, voltando sua atenção exclusivamente

ções de acesso.

para o acolhimento e abrindo as portas das

As práticas são destinadas a toda a co-

instituições, principalmente dos CAPS, com

munidade abrangendo, com isso, diferentes

a finalidade de diminuir o estigma aos usuá-

realidades, com atenção especial a populações

rios de drogas e motivar sua participação na

com vulnerabilidades diversas. No caso do

construção do autocuidado, da assistência e

Centro de Convivência da Unidade Recome-

das políticas de saúde (1).

ço Helvetia, a população de frequentadores

O Centro de Convivência Helvetia e a

é formada, majoritariamente, por usuários de

“Rua Recomeço” são serviços ligados ao Pro-

múltiplas substâncias, mais frequentemente

grama Recomeço e estão inseridos na área

de álcool e crack.

popularmente conhecida como Cracolân-

dia, por ser a região de maior concentração

Estrutura e Funcionamento

de usuários de crack da cidade de São Paulo.

O Centro de Convivência da Unidade

Ambos realizam os acolhimentos na lógica da

Recomeço Helvetia ocupa parte do pavimento

Redução de Danos.

térreo e os três primeiros andares da unidade e

A noção de acolhimento implica não só

oferece atividades recreativas, educativas e de

a diminuição do consumo da droga ou adoção

autocuidado.

de medidas protetoras mas também pressupõe

O andar térreo dispõe de:

determinantes psicossociais e participação ativa

1. Portaria para registro e distribuição de

do usuário na reflexão sobre suas experiências e

senhas;

transformação de seu estilo de vida.

2. Vestiário masculino, feminino e para usu-

Espera-se produzir um deslocamento

ários com necessidades especiais, com

do objeto-droga, possibilitando a construção

chuveiros e armários;

de outros sujeitos (Pereira, 2008).

3. Barbearia;

É importante ter em mente que esse

4. Área de espera para o usuário que aguarda

processo é frequentemente permeado por

o inicio das atividades mais estrutu-

muitas dificuldades: os vínculos são precários

radas oferecidas nos demais andares.

e a vida na rua é difícil, o que pode aumentar a

Nesse espaço, são realizadas ativida-

desconfiança em relação às abordagens.

des de curta duração.

O Centro de Convivência da Unidade Recomeço Helvétia: um Espaço Plural

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36

O 1º andar é destinado a práticas es-

preocupado em evitar os gatilhos relaciona-

portivas e conta com:

dos ao consumo e estruturado com atividades

– Academia: Sala destinada a atividades

de curta duração.

grupais (esportivas e terapêuticas).

O Centro de convivência oferece ativi-

dades recreativas, educativas e de autocuidado com

O 2º andar é dividido em três ambientes:

o intuito de melhorar a motivação, procurando

– Sala de vídeo e conferências;

elevar a aceitação e a aderência ao tratamento.

– Sala para prática de oficinas de informá-

Seu funcionamento se dá a partir de

tica e leitura;

uma grade de atividades que contemplam e

– Espaço multiuso, que pode ser utilizado

utilizam os equipamentos oferecidos: auto-

tanto para estar e para leitura como para

-cuidados e higiene (banho, corte de cabelo e

oficinas de artes.

barbearia), educação física (academia), gastro-

nomia (cozinha experimental), artes e música

O 3º andar é composto pela Unidade

(bateria, teatro, sarau), entre outros.

de Alimentação e Nutrição, compreendendo a

A grade de atividades tem como objetivo:

cozinha experimental (onde são realizadas ofi-

• Oferecer atividades diversificadas, capa-

cinas culinárias diversas), o refeitório e a copa

zes de atender à heterogeneidade e às

de apoio.

idiossincrasias dos usuários de substân-

O Centro de convivência funciona de

cias psicoativas;

segunda a sábado das 8h às 18h.

• Proporcionar atividades estruturadas e de

baixa exigência, possibilitando a partici-

Objetivos

pação de frequentadores com possíveis

A ambivalência faz parte dos sinais e

déficits cognitivos

sintomas presentes nos transtornos por uso de

• Oferecer atividades saudáveis como alter-

substâncias e esses usuários, independente da

nativas ao uso das substâncias psicoativas;

substância utilizada que eles alternam, muitas

• Proporcionar um espaço de expressão so-

vezes e dentro de curtos períodos de tempo,

bre os mais diversos temas, ou seja, um

demonstram de grande interesse, adesão e sa-

espaço que não esteja centrado exclusiva-

tisfação com o tratamento, com momentos de

mente no tema “droga”, mas sim aberto à

desânimo, críticas e desejo de abandono em

pluralidade da vida cotidiana;

cuidar-se. Além disso, ainda sentem os efei-

• Os usuários devem perceber as ofici-

tos da abstinência recente e, muitas vezes, são

nas e as atividades como espaços de

acometidos de sintomas psiquiátricos primá-

convivência que possam promover o

rios ou secundários.

sentimento positivo de pertencimento

Tendo isso em vista, o Centro de Con-

a um grupo, como meios de expressão,

vivência tem como objetivo atrair o(a) usuá-

de troca, de aprendizado e busca para

rio(a) de substâncias psicoativas para um am-

novas formas de ser e de encarar a situ-

biente saudável e acolhedor e, desse modo,

ação em que se encontram.

motivá-lo(a) a buscar um tratamento visando

• Proporcionar a busca de sentido existen-

sua reestruturação e reinserção social.

cial e de obtenção de satisfação e prazer

Por ambiente saudável, entende-se

por meio de relações saudáveis que não

um ambiente que deva ser estável, acolhedor,

incluam o uso de substâncias.

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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9/1/17 8:59 AM

37

O serviço oferece diferentes formas

danos e a construir vivências não centradas no

de promoção da autonomia, desde banhos,

objeto-droga.

corte de cabelo e exercícios físicos, voltados

Se houver demanda, é oferecido trata-

para a recuperação do autocuidado, até gru-

mento, seja através de encaminhamento aos

pos mais estruturados como música, culi-

CAPS, internações, tratamento clínico, reapro-

nária e informática. Além disso, há oficinas

ximação com familiares. A lógica de redução

que motivam os usuários na recuperação da

de danos envolve não somente a diminuição

cidadania. É o caso do grupo “Bate Pernas”,

dos prejuízos físicos causados pelo uso crôni-

que realiza visitas a instituições como mu-

co e/ou pesado de substâncias ou pela situa-

seus e espaços culturais e o “Grupo de Cor-

ção de rua em que a maior parte das pessoas

rida”, que participa de corridas de rua no

que frequentam a Cracolândia se encontra,

município de São Paulo. Nas Oficinas, bus-

mas também a redução dos prejuízos sociais

ca-se exercitar a dinâmica grupal, adequan-

e psicológicos. Com as Oficinas, realiza-se um

do comportamentos sem perder de vista a

convite para que os usuários participem ativa-

singularidade do indivíduo.

mente de seu tratamento. O objetivo princi-

É importante ressaltar que todas as ati-

pal não é fazer com que o participante pare de

vidades do centro de convivência, mesmo as

usar drogas, mas sim promover reflexões sobre

mais simples, são realizadas por profissionais

como cada um consegue lidar com sua saúde

especializados na abordagem de usuários pro-

e sua vida, propondo corresponsabilidade na

blemáticos de substâncias e tem como obje-

construção de práticas diferenciadas do cuida-

tivo a promoção de mudança através de téc-

do de si. A lógica de redução de danos convoca

nicas motivacionais. O técnico que coordena

a promover e a realizar as escolhas, junto ao

as atividades torna-se uma referência, cujo

indivíduo, acompanhando-o nas suas trans-

objetivo é assessorar os usuários a reduzir os

formações subjetivas.

Fluxo 1.

O Centro de Convivência da Unidade Recomeço Helvétia: um Espaço Plural

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38

Conexão Recomeço (ou Rua

para a dependência de substâncias psicoati-

Recomeço)

vas.Esse acolhimento consiste numa avalia-

ção de risco e triagem realizadas pela equipe

Com o intuito de facilitar o acesso aos

de enfermagem. Após essa avaliação, o usuá-

cuidados de saúde da população da Cracolân-

rio poderá ser encaminhado para o CAPS-

dia, com especial consideração para os casos

-AD (CRATOD ou do território do usuário) e/

que requeriam ações terapêuticas e de rein-

ou para o pronto atendimento - URGÊNCIA

serção psicossocial de maior complexidade, foi

RECOMEÇO e/ou comunidades terapêuticas

instalado o serviço denominado CONEXÃO

que compõem a Rede Recomeço. Em casos

RECOMEÇO (ou Rua Recomeço), num

de maior gravidade a equipe de rua aciona o

ponto estratégico da maior concentração de

serviço do SAMU.

usuários de Crack da região central da cidade

Muitos usuários aderem ao serviço da

de São Paulo.

rua Recomeço recusando, no entanto o enca-

A estratégia de busca ativa - Rua Re-

minhamento a outros serviços. Várias ativida-

começo, é uma ação para intervenções emer-

des de lazer são oferecidas a esses usuários,

genciais voltadas para os usuários, principal-

principalmente como alternativa para preser-

mente de Crack, e que tem como objetivo

var o vínculo com a equipe. São oferecidos jo-

oferecer atendimento “in loco” à população

gos de tabuleiro, ping-pong, atividades de au-

usuária de substâncias psicoativas, em situa-

tocuidado, apresentações culturais e musicais,

ção de rua, motivando-a à adesão voluntária

além de encontros semanais com equipes dos

aos programas de tratamento de dependência

Narcóticos Anônimos (NA).

química. Trata-se de um espaço posicionado

Em suma, são oferecidas diversas es-

em frente à cena de uso de crack, composto

tratégias e instrumentos que buscam estimu-

por duas tendas, um container-consultório, e

lar um convívio em ambiente saudável e visam

um container de apoio. Esse espaço conta com

motivar para tratamento. Todas as iniciativas

uma equipe multidisciplinar, formada por en-

respeitam a autonomia dos usuários e impor-

fermeiros, técnicos de enfermagem e conse-

tam-se em assisti-los de maneira acolhedora

lheiros em questões de dependência química,

e implicada. Trata-se de um primeiro passo na

que prestam o primeiro acolhimento àqueles

criação do vínculo e possível gatilho para o ex-

que decidem buscar tratamento específico

tenso período de tratamento.

Referências Bibliográficas

1. Andrade TM, & Friedman SR (2006). Princípios e práticas de redução de danos: interfaces e extensão a outros campos da intervenção e do saber. Em: D. X. Silveira & F. G. Moreira (Orgs.). Panorama atual de drogas e dependências (pp.395-400). São Paulo: Atheneu.

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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A

Arte no Recomeço:

Bateria Coração Valente

Paulo Henrique Mendes Rodstein

Sonia Maria Motta Palma

Anderson Rogério Santos Almeida Manuel

Claudio Jerônimo da Silva

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1. Introdução

e habilidades sociais, integrando as pesso-

as através do desenvolvimento de laços so-

O tratamento dos usuários de drogas

ciais e reduzindo a ansiedade. Ela favorece

e em especial do crack traz muitos desafios e

a construção de auto-estima e identidade

constantes buscas de alternativas terapêuti-

positiva, além de funcionar como um impor-

cas que promovam a motivação ao tratamen-

tante meio de comunicação (3 e 5).

to. A intervenção através da música pode ser

Além disso, estudos recentes sobre os

alternativa interessante. Existem algumas

aspectos neurobiológicos da música para o

experiências da associação de oficinas de

desejo enfatizaram a ativação do sistema de

música em Centros de Atendimento Psicos-

recompensa mesolímbica (6 e 7).

social (CAPS) como atividade oferecida na

grade destes serviços. Como exemplo temos

o Projeto de Saúde Mental de Belo Horizon-

2. Bateria Coração Valente

te e sua escola de samba Antes Tarde Que Tan

Tan (1) e, no município de São Paulo, o sam-

Nesta perspectiva, dentro do Programa

ba aparece como um elemento importante

Recomeço, criado pelo governo estadual (de-

na reabilitação psicossocial de portadores de

creto Nº 59.164 em 05/09/2013), o Centro de

transtornos mentais por meio do trabalho e

Convivência da Helvétia iniciou em julho de

do convívio social com a ala “Loucos pela X”,

2014 o Projeto Bateria Coração Valente (8). O

uma parceria do CECCO – Centro de Con-

nome foi escolhido para demonstrar a força e

vivência e Cooperativa do Jaçanã-Tremembé

a luta de cada um dos usuários que vivem na

e o Grêmio Recreativo e Escola de Samba X9

“Cracolândia”. Um dos pilares do projeto visa

Paulistana (2).

o desenvolvimento de um forte vínculo e a

No tratamento das dependências, es-

sensação de pertencimento entre o usuário e a

pecialmente a dependência de crack-coca-

equipe de cuidados de saúde

ína, muitos dos desafios enfrentados estão

A missão da Bateria Coração Valente

relacionados à falta de tratamento padrão

é: Acolher, Retomar a Auto Estima e pro-

para o desejo. Foram propostas alternati-

mover a reinserção social. O grupo da Ba-

vas terapêuticas para promover a adesão ao

teria tem como objetivo utilizar a música

tratamento, mas a eficácia ainda é pequena

como mecanismo de empatia. Visa também

e modesta (4). As terapias não farmacológi-

desconstruir estigmas que atingem a popu-

cas, como a musicoterapia, são alternativas

lação em situação de rua e dar visibilidade

interessantes.

à problemática da vulnerabilidade social e

Estudos demonstraram que a músi-

do uso de crack.

ca exerce grande influência psicológica so-

O projeto social consiste em ministrar

bre o comportamento do indivíduo: permite

aos usuários aulas de instrumentos de per-

reconstruir as identidades, dando aos usu-

cussão, individualmente. Os pacientes têm

ários de drogas oportunidade para abordar

acesso a 30 instrumentos que compõem a

questões que levam ao consumo de drogas

bateria. Em um segundo momento é inserida

– como problemas interpessoais, traumas e

a utilização dos instrumentos em conjunto,

problemas de saúde mental –, bem como au-

ensinando-se frases, coordenação motora, e

xiliar a adquirir novos métodos de coaching

assim formando-se uma bateria de escola de

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samba. Ensaios diários são realizados em dois

Relato: JRS

horários (10:30 e 13 horas), com duração de

Começou a usar drogas, por proble-

uma hora.

mas na lanchonete que possuía e teve

Porém, para realizar as atividades é so-

que encerrar as atividades. Trabalhou

licitado que não se utilizem drogas, sendo este

registrado, foi mandado embora e as

o momento em que acontece a parte terapêu-

desilusões o levaram ao caminho das

tica, onde o usuário escolhe a abstinência para

drogas, chegando à Cracolândia. Esta

poder participar da bateria.

situação ocasionou a ruptura familiar.

Atualmente, parte da bateria Coração

Está há cinco anos na rua. Há três anos

Valente, compõe a Bateria da Escola de Sam-

faz parte da Bateria Coração Valente,

ba Explosão da Zona Norte (Casa Verde Alta-

onde aprendeu a tocar. Esta experiên-

-SP) que compõe o Grupo 4 das Escolas de

cia dentro do Projeto Bateria o ajudou

SP, onde os usuários realizaram seu primei-

a sair da rua, e hoje mora em hotel e

ro desfile oficial em 2016 na Vila Esperança

participa ativamente do tratamento.

- Zona Leste pela UESP ( União das Escolas

Atualmente permanece na luta contra

de São Paulo).

os sintomas da abstinência, e seu maior

sonho é retornar à sua família.

3. Resultados

4. Considerações finais

Em uma análise retrospectiva com to-

dos os registros de pacientes desde a criação

A experiência da bateria tem a possi-

do serviço, observamos que, de um total de

bilidade de conduzir o usuário a um encontro

10.121 pacientes tratados na Unidade Helve-

consigo mesmo, refletindo seu padrão de uso,

tia, 2.813 (28%) frequentavam aulas e faziam

mediando uma conexão entre a música e seu

parte da bateria.

subconsciente. O contato com a música pode

O relato do caso abaixo demonstra

ter o papel de ressignificar a “dependência”,

a importância da implantação deste projeto

promovendo uma escuta de seus sentimentos

como coadjuvante do tratamento da depen-

e a descoberta de respostas dentro de si mes-

dência química.

mo, ao invés de procurá-las fora.

Referências Bibliográficas

1. Misocvky MC. 1999. Programa de saúde mental de Belo Horizonte: admitir que a loucura existe cria uma realidade. IN: Farah, Marta, Fujiwara, Luis e ALESSIO, Nelson (ORGs). 20 experiências de gestão pública e cidadania. São Paulo: Programa Gestão Pública e Cidadania.

2. Mattos JPV. 2004. Loucos pela X. CADERNOS GESTÃO PÚBLICA E CIDADANIA. v. 9, n. 43

3. Andrade, Rubia Laine P.; Pedrão, Luiz Jorge 2005. Algumas considerações sobre a utilização de modalidades terapêuticas não tradicionais pelo enfermeiro na assistência de enfermagem psiquiátrica. Rev Latino-am Enfermagem, v. 13, 5, p. 737-42.

A Arte no Recomeço: Bateria Coração Valente

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4. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). Treatment of problem cocaine use – a review of literature. Lisbon: EMCDDA; 2007.

5. Heiderscheit A, 2009. Songs, music and sobriety – an overview of music therapy in substance abuse. In: Brooke SL (org.). The use of creative therapies with chemical dependency issues. Springfield (Il): Charles C Thomas Publisher Ltd; pp. 136-62.

6. Blood AJ, Zatorre RJ, 2001. Intensely pleasurable responses to music correlate with activity in brain regions implicated in reward and emotion. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 98, 11818-11823. DOI: 10.1073/

pnas.191355898

7. Menon V, Levitin DJ, 2005. The rewards of music listening: response and physiological connectivity of the mesolimbic system. Neuroimage. 28, 175-184. DOI: 10.1016/j.neuroimage.2005.05.053Mathis, W.S., Han, X., 2017. The acute effect of pleasurable music on craving for alcohol: A pilot crossover study. J

Psychiatr Res. 90:143-7. doi: 10.1016/j.jpsychires.2017.04.008.

8. Ribeiro M, Duailibi S, Frajzinger R, Alonso A.L.S., MarchettI L., Williams A.V., Strang J., Laranjeira R., 2016. The Brazilian ‘Cracolândia’ open drug scene and the challenge of implementing a comprehensive and effective drug policy. Addiction. 111: 571 –573. DOI: 10.1111/add.13151.

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A Cozinha Experimental

Desiree Mendes

Ariadne Ribeiro

Marcelo Ribeiro

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Introdução

do mundo. A Unidade Recomeço Helvétia foi

instalada na rua onde a cracolândia se formou,

A dependência química é uma doença

oferecendo atividades de baixa exigência aos

que tem ganhado bastante destaque no Brasil

usuários da região, na expectativa de motivá-

por conta da alta incidência. Devido à comple-

-los posteriormente para o tratamento. As di-

xidade de seus processos de instalação e pro-

versas ações decorrentes dessa proposta, são

gressão, diversas ações são necessárias para

desde banho, protocolos de pés, roupas ínti-

promover um maior comprometimento dos

mas descartáveis, barbearia e corte de cabelo,

indivíduos acometidos pela dependência.

academia e cozinha experimental(4).

Tal complexidade pode ser melhor ex-

A proposta da cozinha experimental,

plicada quando passamos a compreender a

traz um ganho ainda maior nesse processo,

ação dopaminérgica cerebral que é conhecida

sendo o resultado final desse trabalho, um

como sistema de recompensa(1).

prato delicioso que vai poder ser saboreado

O sistema de recompensa cerebral está

pelos usuários que o fizeram, contribuindo as-

diretamente relacionado a manutenção da vida

sim para devolver ao sistema de recompensa

e a perpetuação da espécie na quase totalida-

o prazer adquirido nas funções normais, asso-

de dos seres vivos. Nos seres humanos, esse

ciadas ao processo de execução, em fases, pla-

sistema acaba sendo diretamente afetado pelo

nejamento, ação, envolvendo uma espera que

uso de substâncias psicoativas, especialmente

posterga o prazer final.

o crack, que ao ser fumado, em poucos segun-

Existe uma contribuição psíquica e social

dos proporciona ao usuário uma sensação de

dentro desse processo, pois a atividade ocupa-

prazer, que após alguns minutos é substituída

cional proporciona a formação de vínculos que

por um desejo incontrolável de consumir mais

não necessariamente tenham a droga como

uma dose da droga, mantendo assim a sensa-

objetivo final, proporcionando ao paciente uma

ção de prazer(2). O sexo e a alimentação são

reflexão sobre a capacidade de ampliar seu re-

fontes naturais de liberação dopaminérgica,

pertório de atividades diárias, se sobrepondo ao

com as quais o uso de crack acaba concorrendo

uso compulsivo e desenfreado da droga.

diretamente, proporcionando uma sensação de

prazer maior. Devido a isso, entre as ações que

chamamos de ações de baixa exigência, ofere-

A experiência de Desirée

cer atividades recreativas ou ocupacionais que

Mendes na Cozinha

reorganizem a função cerebral de recompensa

Experimental da URH.

é estratégia eficaz para a formação de vínculo e,

posteriormente, agente motivador do processo

de recuperação(3). Atividades com inicio, meio

Para melhor exemplificar a experiência

e fim auxiliam o dependente químico a cumprir

do grupo de cozinha experimental realizado

uma meta estabelecida e a sentir satisfação na

na Unidade Recomeço Helvetia, uma visita

conclusão de seu feito.

rápida permite ver que os usuários, que há

A cracolândia, como é conhecida a re-

poucos instantes estavam no fluxo, chamados

gião próxima à estação Luz, no centro de São

a participar da oficina pela própria Desirée,

Paulo, é a maior cena aberta de uso de crack já

são estimulados por outros usuários, que já

vista no Brasil, e certamente uma das maiores

frequentam o grupo, a realizar o processo de

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entrada, que pode parecer natural, mas que a

em suas lembranças, alguém que eles foram, al-

eles parece um pouco embaraçoso, e mesmo

guém que tinha família, sentimentos, habilida-

assim os vemos ir em frente.

des e a descobrir que, na verdade, ainda o são.

“Chego, ando nas imediações, acordo eles,

“Mesmo as pessoas que não me

e chamo pra que eles venham participar

conheciam no passado, assim que eu me

do grupo, sempre com humor – sacode a

apresento, acontece uma coisa mágica,

muquirana, tem mais felpo na sua barba

capaz de criar um vínculo que permite a

do que no seu cobertor – estabelecemos

eles, me olhar nos olhos e se reconhecerem

uma relação de confiança, e a partir disso,

em mim. Hoje construí uma relação

eles também conseguem mostrar a pessoa

tão boa com eles, que não temos mais

que eles eram, porque eles também não se

problema de partilha, de divisão, eles

reconhecem na condição em que estão no

conseguem pensar no outro, porque eu

momento atual.”

mostro pra eles como é entrar no meu

Desirée

mundo. Eu sinto que cresce neles um

desejo de fazer diferente, eu busco ali

Assim que os usuários chegam ao pré-

dentro resgatar o melhor deles.”

dio URH pegam a fichinha do banho e se hi-

Desirée

gienizam antes de subir. Assim que eles so-

bem, são acolhidos e apresentados à oficina de

O grupo sempre focaliza em uma te-

Cozinha Experimental.

mática diferente, a nossa mestre-cuca é quem

“Eu acredito que no primeiro impacto

dá o tom da orquestra, que tem direito à mú-

eu pego eles pela fome, geralmente bem

sica de fundo e tem um olhar que reflete uma

desorganizados, quando se inicia o

compaixão ímpar, que proporciona aos usuá-

grupo, eles mesmos se cobram da higiene

rios um momento de envolvimento com a ati-

necessária à participação do grupo.

vidade e com um processo engrandecedor que

Geralmente eu conto a minha experiência,

se dá nas coisas mais simples da vida, como

e tenho a oportunidade de estabelecer

uma conversa despretensiosa e cheia de em-

uma relação de igualdade, falando sobre a

patia, um cuidado traduzido em uma fatia de

minha história”.

bolo ou em um pão recheado. Tudo isso ali-

Desirée

menta muito mais que um estômago. É capaz

de alimentar de esperança a alma desses in-

Para quem visita pela primeira vez essa

divíduos que se esqueciam de si mesmos e de

oficina, o que pode ser visto é algo que soa bas-

sua importância, a cada tragada que davam.

tante incomum, ao notar-se que os mesmos

“Eles me perguntam, como? Eu digo que

usuários que há poucos minutos estavam alie-

existe um botãozinho aqui dentro, que só

nados e pareciam estar preocupados somente

você tem o poder de desligar. Eu passei por

em como conseguir mais drogas, estão, neste

19 clínicas, fui presa, mas eu sinto que eu

momento, como que hipnotizados, ouvindo a

sou a soma de todas essas tentativas, um

Desirée contando sua história e apresentando

querer único e exclusivo meu.”

para eles o grupo de cozinha experimental.

“E a satisfação que tenho é que consigo

O mesmo acontece no processo inverso,

receber mais deles do que acredito que eu

a história da Desirée inspira-os a resgatarem,

tenha pra oferecer.”

A Cozinha Experimental

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Considerações finais

oferecer certificação de um curso de

culinária, para que eles tenham um

Claramente, através da oficina, pode-se

diploma pra valorizar.”

não apenas vislumbrar um futuro tratamento e

recuperação dos usuários, como também encon-

Na oficina de cozinha experimental da

trar nas palavras da Desirée um estímulo para a

URH, pode-se dizer que existe algo especial,

carreira do profissional que trabalha com depen-

onde o cheiro inspira, os ouvidos se apuram

dência química:

e a lembrança toma o lugar do olhar, no sen-

“Planos para o futuro... Fazer a

tido de oferecer aos indivíduos a motivação

faculdade de gastronomia e pós-

necessária para alguma mudança que lhes

graduação em arte terapia. Conseguir

promova a cidadania.

Referências Bibliográficas

1. Abdalla RR, Madruga CS, Ribeiro M, Pinsky I, Caetano R, Laranjeira R. Prevalence of cocaine use in Brazil: data from the II Brazilian national alcohol and drugs survey (BNADS). Addictive behaviors. Jan 2014;39(1):297-301.

2. Ribeiro M, Dunn J, Sesso R, Lima MS, Laranjeira R. Crack cocaine: a five-year follow-up study of treated patients. European addiction research. 2007;13(1):11-19.

3. Grigolon R, Cordeiro Q, Trevizol A. Transcutaneous auricular vagus nerve stimulation for food craving: study protocol for a phase II randomized, sham-controlled clinical trial. Asia Pacific Journal of Clinical Trials: Nervous System Diseases. July 1, 2017 2017;2(3):91-98.

4. Ribeiro M, Duailibi S, Frajzinger R, Alonso A.L.S., MarchettI L., Williams A.V., Strang J., Laranjeira R., 2016. The Brazilian ‘Cracolândia’ open drug scene and the challenge of implementing a comprehensive and effective drug policy. Addiction. 111: 571 –573. DOI: 10.1111/add.13151.

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A Abor

dagem de Rua e os Conselheiros

em Dependência Química

Rosana Chamlian Frajzinger

Nildes Matos Neri

Ariadne Ribeiro

Hannelore Speierl

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A Dependência Química é caracterizada

os serviços da região (saúde e social) e ou-

pelo uso abusivo, compulsivo e incontrolável de

tras providências que direcionem o atendi-

substâncias psicoativas, acarretando prejuízos

mento a população usuária, como: manejo

fisiológicos, psicológicos, bioquímicos e funcio-

verbal, escuta terapêutica, aferição de sinais

nais no indivíduo. Hoje em dia, a sociedade ci-

vitais, entrevista, exame psíquico e encami-

vil, em seu todo, tem se deparado com uma re-

nhamentos para as unidades existentes nas

alidade conflitante devido à presença, cada vez

redes previstas pela avaliação que foi reali-

maior das chamadas “Cracolândias”. Estas têm

zada. Quando identificados os sintomas para

por característica o aglomerado de pessoas que

internação, os dependentes químicos são di-

usam vários tipos de substâncias psicoativas

recionados ao CRATOD- Centro de Referên-

que conseguem, seja através de furtos, roubos,

cia ao Álcool, Tabaco e Outras Drogas, onde

troca de mercadorias ou prostituição.

serão submetidos à avaliação e conduta psi-

Este triste fenômeno espalha-se de for-

quiátrica. Fazem parte da equipe Tenda cerca

ma rápida por todo o território nacional, sendo

de 40 Conselheiros em dependência quími-

que a Cracolândia de São Paulo, hoje, é conside-

ca que fazem a abordagem e prestam aten-

rada a maior zona de consumo de crack do país,

dimento no espaço e no perímetro, aos de-

na qual estão usuários de todo as regiões do

pendentes químicos, em sua totalidade e de

Brasil, assim como do mundo. Podemos afirmar

maneira singular, dentro do contexto, enfati-

que este é um problema de âmbito mundial, e

zando suas necessidades biológicas, emocio-

não apenas de São Paulo, sendo esta a grande

nais, psicológicas, sociais e espirituais.

metrópole carregada de sonhos, os quais nem

sempre são realizados.

Com a criação do Programa Reco-

A abordagem ao dependente

meço houve a instalação de uma tenda em

químico

um terreno na esquina das Ruas Helvétia

e Dino Bueno, na região conhecida como

Os Conselheiros ligados ao Programa

“Cracolândia”, imediações da Estação da

Recomeço recebem constantes atualizações

Luz. Este espaço, voltado à assistência de

profissionais através do princípio da educa-

dependentes químicos, confere efetividade

ção continuada que tem por objetivo oferecer

às ações dos Conselheiros de Rua, que têm

capacitação técnica, baseada em técnicas de

o objetivo de acolher os dependentes quí-

baixa exigência que promovam a formação de

micos e seus familiares, oferecendo apoio e

vínculo com um enfoque no objetivo que, nes-

acompanhamento multiprofissional, incen-

se caso, é motivar o paciente à busca de trata-

tivando a procura espontânea por ajuda.

mento espontâneo.

O local onde este atendimento é re-

Sendo assim, oferece-se treinamento

alizado ficou conhecido como Tenda Reco-

contínuo nas técnicas de intervenção breve

meço, (uma tenda de lonas, com containers)

e entrevista motivacional. Além de oferecer

e é composto por mesas, cadeiras, fichas de

orientação e discussão de caso.

atendimento específicas para encaminha-

Para que esses profissionais tenham o

mentos. O espaço, provisoriamente, aca-

devido reconhecimento nas clínicas da depen-

ba sendo um setor de triagem especifica da

dência. Seguem algumas das técnicas utiliza-

Enfermagem, com encaminhamento para

das no treinamento dos conselheiros. Embora

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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49

resumidamente, este capítulo se propõe a des-

Por exemplo: “Pelo que conversamos,

crever o trabalho dos conselheiros

parece que você está bebendo numa quanti-

O termo “Intervenção Breve” refere-se

dade que pode lhe causar sérios problemas de

a uma estratégia de atendimento com tempo

saúde ou sociais - vamos conversar um pouco

limitado, cujo foco é a mudança de comporta-

mais sobre isso?...”

mento do indivíduo.

Seu objetivo é ajudar no desenvolvi-

R (responsibility) – Responsabilidade e

mento da autonomia das pessoas, atribuindo-

Metas

-lhes a capacidade de assumir a iniciativa e a

A função do profissional de saúde será

responsabilidade por suas escolhas.

alertá-lo e ajudá-lo.

É uma intervenção de curta duração,

A mensagem a ser transmitida ao pa-

que tem um foco definido, de maneira objetiva.

ciente corresponde a: “O uso da substância é

OBS: No caso de dependentes de alta

uma escolha sua e ninguém pode fazer você

gravidade, que possuem vários problemas re-

mudar seu comportamento ou decidir por você.

lacionados ao uso de substâncias, o foco sem-

Se você percebe que isso está prejudicando sua

pre será o encaminhamento a um dispositivo

vida e sua saúde, e se quiser mudar, podemos

especializado de tratamento (CRATOD).

ajudá-lo, mas a decisão é sua”. Isso permite ao

Miller & Sanches propuseram alguns

paciente ter o controle pessoal em relação ao

elementos essenciais do processo de Interven-

seu comportamento e suas consequências.

ção Breve. Esses elementos têm sido reunidos

A meta sempre será o tratamento, mas

usando a abreviação FRAMES (que em inglês

devemos entender que esta é uma decisão que

significa “moldura”, enquadramento, ou seja,

só pode ser tomada pelo sujeito, cabendo a

você irá “enquadrar” os seus procedimentos

nós ajudá-los a ponderar sua decisão.

nesse esquema).

F eedback ( devolutiva ou retorno)

A (advice) – Aconselhamento

R esponsibility ( responsabilidade)

Fornecer um motivo para que o pacien-

A dvice ( aconselhamento)

te considere a possibilidade de mudança do

M enu of Options ( menu de opções)

comportamento.

E mpathy ( empatia)

Oferecer ao paciente informações so-

S elf-efficacy ( autoeficácia)

bre o uso de substâncias. É muito importante

relacionar os problemas atuais, relatados pelo

F (feedback) – Devolutiva ao paciente

paciente, com seu uso de substâncias. Algu-

após a triagem do uso de substâncias:

mas vezes o paciente não percebe que é o uso

Nessa primeira etapa, avalia-se o con-

de álcool ou de outras drogas que está afe-

sumo de álcool e/ou outras drogas e proble-

tando seriamente sua saúde. Por exemplo, no

mas relacionados a esse consumo, por meio da

caso de úlceras gástricas e uso de álcool, enfi-

Ficha de Abordagem.

sema e uso de tabaco, maconha e problemas

Após essa avaliação, o paciente rece-

de memória, etc.

be um retorno (ou feedback) sobre os riscos

Desenvolver discrepância consiste em

do seu padrão de consumo. Isso poderá servir

ajudar o paciente a conscientizar-se dos cus-

também de ponto de partida para convidar o

tos de seu comportamento atual relacionados

paciente a receber uma intervenção.

com a dependência de drogas.

A Abordagem de Rua e os Conselheiros em Dependência Química

47144004 miolo.indb 49

9/1/17 9:00 AM

50

M (Menu of Options)

aquele bem. Junto com ele, faça as con-

Com um menu de opções, o usuário

tas de quanto ele gasta. Por exemplo: um

pode estabelecer estratégias para modificação do

fumante que gaste R$ 7,50 por dia com

comportamento (reduzir ou parar o consumo).

cigarros, em um mês economizaria R$

Nessa etapa, o profissional busca iden-

225,00 e, em 6 meses, R$ 1350,00, o sufi-

tificar, junto com o paciente, as situações de

ciente para comprar um celular novo, ou

risco que favorecem seu uso de substâncias,

uma máquina digital, ou até mesmo um

tais como: onde ocorre o uso, em companhia

computador. Cálculos simples como esse

de quem, quais sentimentos permeiam esse

podem ajudá-lo a perceber o prejuízo fi-

uso ou em que situações emocionais ele ocor-

nanceiro ao qual se sujeita.

re. Por meio dessa identificação, o profissio-

nal orienta o paciente no desenvolvimento de

E (empathy) – Empatia

habilidades e estratégias para evitar ou lidar

Evite ter um comportamento con-

de outra forma com essas situações de risco.

frontador ou agressivo. Demonstre ao pa-

É importante estimular o paciente a

ciente que você está disposto a ouvi-lo e que

pensar nessas estratégias, mas se ele tiver di-

entende seus problemas, incluindo a dificul-

ficuldade você, como profissional, pode sugerir

dade de mudar.

algumas alternativas:

• Identifique, junto com o paciente, outras

S (Self-efficacy) – Autoeficácia

atividades que possam substituir o uso de

O objetivo é aumentar a motivação do

drogas. É importante que sejam ativida-

paciente para o processo de mudança, auxi-

des que possam lhe trazer prazer, como:

liando-o a ponderar os “prós” e “contras” as-

praticar atividade física, tocar um instru-

sociados ao uso de substâncias psicoativas.

mento, ler um livro, conviver com pessoas

Você deve encorajar o paciente a confiar em

não usuárias, etc.

seus próprios recursos e a ser otimista em re-

• Disponibilize informações sobre ajuda

lação à sua habilidade para mudar seu com-

especializada, se for o caso. Ou ajude-o a

portamento, reforçando os aspectos positivos.

refletir sobre as coisas de que gosta, além

Uma Intervenção Breve eficiente não consis-

do uso da substância. Se ele não souber,

te somente em utilizar as técnicas propos-

ou demonstrar dificuldade, use essa situ-

tas, mas também em criar um ambiente de

ação como argumento para estimulá-lo

APOIO para o paciente. Procure saber quem

a se conhecer melhor, a descobrir coisas

pode ajudá-lo nesse processo e incentive-o a

novas, novos interesses. Procure ter sem-

conversar com essa pessoa.

pre à mão opções gratuitas de lazer, dos

mais diferentes tipos, como: atividades

Dicas para a realização de uma boa

esportivas, apresentações de música, ofi-

intervenção:

cinas de artesanato, etc. Converse com a

1. Evite usar rótulos ou jargões, como: al-

assistente social ou pessoas da comuni-

coólatra, maconheiro, drogado, etc.

dade sobre essas opções e atividades.

Isso só intimida e envergonha o pa-

• Descubra algo que o paciente gostaria de

ciente, dificultando o estabelecimen-

ter e sugira que ele economize o dinhei-

to do vínculo necessário para uma

ro que gastaria com drogas para adquirir

boa intervenção;

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2. Procure fazer perguntas abertas, como:

Usuários de substâncias apresentam

“me fale mais sobre seu consumo de

maiores chances de mudança de

maconha...”;

comportamento quando:

3. Procure fazer a chamada “Escuta Refle-

• Percebem que o uso de substância é cau-

xiva”, que é um modo de demonstrar

sador de seus problemas;

o entendimento do que o paciente

• Acreditam que as coisas podem melhorar;

lhe diz. Por exemplo: “Você está que-

• Acreditam que podem ou conseguem

rendo me dizer que o seu consumo

mudar;

está causando problemas em seu tra-

• Relacionam seus problemas ao uso de

balho?” ou “Se eu entendi bem, você

substâncias.

disse que costuma beber grandes

quantidades quando está com seus

A condição de risco e vulnerabilidade

amigos de trabalho...”. Isso evita que

dos moradores de rua, nos grandes centros

o paciente negue alguma afirmação

urbanos, está associada a todo tipo de exclu-

já feita, mencionando que não foi

são social. São diversos os fatores de natureza

isso que ele quis dizer, ou que você

econômica, política e social que contribuem

entendeu errado;

para esse fenômeno. Vários estudos mostram

4. Procure demonstrar sensibilidade e empa-

que o abuso de drogas surge como um aspecto

tia, sendo sempre receptivo às ques-

relevante diante da fragilidade que caracteri-

tões abordadas pelo paciente;

za essa população, sendo o álcool a substância

5. Procure aumentar a consciência do pacien-

mais usada no contexto de rua.

te quanto aos benefícios relacionados

O modelo tradicional de família, com to-

com a sua mudança de comportamen-

dos os membros vivendo sob o mesmo teto, está

to. Mostre a ele que as coisas podem

em fase de transformação. Diversos fatores, como

melhorar, mas que isso depende prin-

desemprego, exclusão social, violência, falta de

cipalmente de um posicionamento

moradia, entre outros, contribuem para esse fe-

dele (responsabilidade). Reforce sua

nômeno. Essas condições levam, muitas vezes,

liberdade de escolha;

a uma fragilização das relações familiares, em

6. Sempre encoraje o paciente e reforce sua

que a saída para a rua representa uma alternativa

autoeficácia (self-efficacy), em rela-

possível para o enfrentamento das dificuldades.

ção aos comportamentos que ele gos-

Alguns estudos realizados sobre preven-

taria de mudar. Diga que você confia

ção ao uso de drogas concluíram que as ações

nele, que acredita em sua capacidade

mais eficazes são aquelas que abordam os as-

de mudar;

pectos psicossociais e trabalham as habilidades

7. Preste atenção à comunicação não verbal

de resistência ao consumo, bem como as crenças

do paciente, ou seja, se ele parece agi-

relacionadas a ele (De Micheli et al, 2004).

tado, inquieto, nervoso, etc. Isso tam-

Segundo esses estudos, as instituições

bém vale para você: demonstre inte-

de atendimento representam uma importante

resse olhando nos olhos da pessoa e

referência para os moradores de ruas no en-

ouvindo-a atentamente.

caminhamento para os diversos problemas e

A Abordagem de Rua e os Conselheiros em Dependência Química

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52

também uma oportunidade de dar novo signi-

para pacientes gravemente acometidos pela

ficado à sua trajetória de vida.

dependência de crack.

Preparando os profissionais para lidar

Esses conceitos são amplamente dis-

com as situações de crise da população em si-

cutidos em capacitações semanais, e exemplos

tuação de rua, momento em que apresentam

práticos são utilizados para que os conselhei-

menos resistência e normalmente buscam aju-

ros tenham base para aplicar na abordagem.

da nas instituições para tratamento, eles são

preparados também para perceber essa fase de

Metodologia de Aplicação da

prontidão para receber ajuda e realizar os enca-

Entrevista Motivacional

minhamentos necessários, com um trabalho em

rede articulada de serviços (Varanda & Adorno,

Perguntas abertas – Como posso ajudar? O que

2004; Santos & Bastos, 2002; Magnani, 2002;

você gosta no crack? O que você quer fazer

Aueswald & Eyre, 2002; Scanlon et al 1998).

quanto a isso? Na sua opinião, parar de usar

Essa intervenção é proposta, por esses

pode ser importante por quê?

profissionais, como atividades simples e criati-

vas, utilizando música, esportes, pintura, dan-

Reforço positivo – Consiste em valorizar as

ça, jogos educativos, e outras estratégias de

ideias que contemplem a mudança do indi-

formação de vínculo.

víduo, dadas por ele mesmo. Elogiar, apoiar,

compreender.

A Entrevista Motivacional no Contexto

da Abordagem de Rua

Reflexão – Sempre que possível, reformular a res-

RQC é um questionário composto

posta do indivíduo com fidelidade e amplitude,

por 12 itens que abrangem os estágios mo-

de maneira simples e demonstrando empatia.

tivacionais de mudança – pré contemplação,

contemplação e ação. O estágio de manu-

Resumir – Conectar assuntos, demonstrar que

tenção não é abordado por esse instrumento,

está com a atenção voltada ao que o indivíduo

mesmo porque o questionário será aplicado

está trazendo e auxiliá-lo a organizar as ideias.

in loco, no ambiente onde os usuários estão

fazendo o uso de substância. Este questio-

Cada estágio de motivação merece

nário foi elaborado para avaliar pacientes

uma atenção específica com estratégias e tare-

dependentes de álcool, mas foi adaptado

fas motivacionais

Estágio

Estratégia

Tarefa Motivacional

Pré-Contemplação – Quando

Evitar rótulos, confrontação

Levar o paciente a considerar

não há intervenção de

ou conselhos a respeito do

seriamente a mudança –

mudança, não havendo

que o dependente deve

Levantar dúvidas, aumentar

inclusive consciência do

fazer para mudar. Oferecer

a percepção do paciente sobre

indivíduo quanto aos seus

informações e feedback

os riscos e problemas do

problemas

personalizado para despertar

comportamento autal

atenção para o problema.

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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Contemplação – Ocorre

Realizar um Balanço

Uma considerável avaliação

quando o sujeito está

Decisório.

que leve à decisão de mudar.

consciente do problema, mas

Deve promover a reflexão

devido à ambivalência, ainda

Vantagens e desvantagens

do indivíduo, de maneira

não iniciou nenhuma ação.

em manter o comportamento

orientada.

atual.

Determinação – Há decisão

Identificar passos e

Uma considerável avaliação

de mudar, mas ainda não

habilidades necessárias para

que leve à decisão de mudar.

foi feito nada para que a

a mudança (a mudança

(fazer a pessoa pensar sobre

mudança ocorra.

é gradual). Verificar a

as consequências desse uso a

adequação e a viabilidade do

médio e longo prazos)

planejamento.

Ação – Momento em que

Ajudar o paciente a dar

Colocar em prática estratégias

o sujeito coloca em prática

passos rumo à mudança

/ ações para a mudança.

ações para a mudança.

Se necessário revisar o

planejamento.

Manutenção – Estágio no

Identificar as dificuldades que

Esclarecer que lapsos e

qual se tenha como objetivo

o indivíduo encontrou.

recaídas são normais e podem

a prevenção de recaída e a

ser superados.

consolidação dos ganhos

O que faz ele querer

obtidos durante a ação

se aproximar dos

Abordar como experiência de

comportamentos de risco?

aprendizagem.

Para exemplificar melhor, os estágios motivacionais estão disponíveis na figura 1.

RECAê DA

A Abordagem de Rua e os Conselheiros em Dependência Química

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Desta maneira o trabalho dos conse-

processo de vínculo se dá de forma mais

lheiros em dependência química é pautado em

efetiva quando a linguagem da empatia,

estratégias eficazes de abordagem, e resulta na

tão presente em pessoas que tenham vivi-

motivação espontânea dos indivíduos usuá-

do o mesmo drama, consegue ser expressa-

rios de crack.

da nessa atitude nobre de estender a mão à

compreensão ao outro.

Isso significa quebrar mais um paradig-

Considerações Finais

ma existente, do trabalho não formal dos de-

pendentes em recuperação, ou até mesmo, dos

O trabalho de abordagem de rua dos

que estão há muitos anos em total abstinência

conselheiros em dependência química do

e não conseguem atuar na área, pois os espaços

CRATOD representa um avanço no proces-

do CAPS não os reconhecem dentro do poten-

so de profissionalização de ex-dependentes

cial motivador de mudanças e, principalmente,

químicos para o trabalho formal na área. O

dentro do potencial formador de vínculo.

Referências Bibliográficas

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CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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c a P í t u l o

8

Testes Rápidos no Contexto da Cracolândia

– Uma abor

dagem das infecções sexualmente

transmissíveis, Aids e Hepatites Virais.

Ariadne Ribeiro

Viviane Briese

Relba Fritoli

Aparecida dos Santos

Marcelo Ribeiro

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56

As novas perspectivas sobre a

consequentemente recém-nascidos infectados

Aids no Brasil e no mundo

com sífilis, seguido por um aumento de 135%

na sífilis congênita (3).

As taxas de prevalência das infecções se-

Ao longo dos últimos trinta anos fo-

xualmente transmissíveis (IST’s) e o uso de crack

ram feitos esforços para aumentar as medidas

são mais elevados nos países de baixa e média

preventivas, como a oferta de exames, melho-

renda (LMIC’s). O Brasil representa aproxima-

rando a acessibilidade ao tratamento de ISTs.

damente 47% de todos os casos de HIV (Vírus

Além disso, as políticas de saúde pública foca-

da Imunodeficiência Humana) / Aids na Amé-

das no tratamento de IST’s no Brasil prioriza-

rica Latina e está entre os países com maiores

ram populações específicas de alto risco, como

taxas de cocaína fumada (crack), com 0,8% dos

profissionais do sexo, homens que fazem sexo

usuários atuais (1). Embora não tenham ocorri-

com homens (HSH), indivíduos transgêneros

do recentemente reduções significativas na ofer-

e usuários de drogas.

ta ou na demanda de cocaína, as iniciativas de

Desde então, os dados sobre a prevalên-

prevenção e tratamento do HIV reduziram sig-

cia de IST’s em dependente de crack são limita-

nificativamente a incidência de todos os novos

dos, e os esforços para diminuir a mortalidade

casos de HIV de 3,1 milhões, em 2000, para 2,1

da população dependente de drogas deve levar

milhões, em 2015, em todo o mundo(2) .

em conta programas de testagem e tratamen-

No entanto, no Brasil, altas taxas de

to disponíveis para a população, levando em

HIV Aids e sífilis foram relatadas entre popu-

consideração as especificidades e características

lações vulneráveis. De 2011 a 2013, houve um

limitantes do processo de autonomia e autocui-

aumento de 1,047% no número de mulheres e

dado percebidos nos usuários de crack. (4 131).

Resultados preliminares das prevalências, seguem no gráfico 1:

Gráfico 1: Prevalência de IST’s em homens e mulheres dependentes químicos.

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

47144004 miolo.indb 56

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57

O desafio de promover prevenção,

chances de denunciar ideação suicida. Há uma

tratamento e acompanhamento

grande quantidade de evidências que apoiam

Levando em consideração que os usu-

não apenas a relação entre ideação suicida e

ários atuais de crack não estão mais injetando

uso de crack, mas também sua associação com

cocaína, as estratégias de redução de danos,

a infecção pelo HIV, especialmente nos pri-

como troca de seringa, distribuição de mantei-

meiros meses após o diagnóstico (6).

ga de cacau e distribuição de camisinhas não

Quinlivan e colaboradores relataram re-

são suficientes como prevenção, ou simples-

centemente a associação entre ideação suicida

mente não estão sendo compreendidas pelos

e o diagnóstico de HIV nos três anos anteriores,

dependentes de crack. Portanto, as iniciativas

a partir de um estudo transversal multicêntri-

de redução de danos deveriam ir além dessas

co (N = 304 pacientes) (7). Esta associação en-

estratégias e enfatizar a manutenção dos tra-

fatiza a importância de implementar medidas

tamentos de HIV e sífilis, em vez disso, como

de prevenção de suicídios entre os serviços de

forma de reduzir as taxas de transmissão, atra-

dependência no Brasil e a necessidade de estra-

vés da adesão ao tratamento e supressão da

tégias de prevenção e redução de danos, além

carga viral.

das iniciativas de promoção do sexo protegido,

No CRATOD foi realizado o primeiro

pois o alto risco de suicídio pode superar esse

estudo que avalia a sífilis e o cenário de HIV /

comportamento sexual de risco.

AIDS na cracolândia, Brasil (Ribeiro, A. 2017).

As descobertas ressaltam a importância de

Comportamentos de risco na

priorizar o teste de IST’s, a disponibilidade e

população da cracolândia.

a manutenção do tratamento. A maioria dos

As condições de alta vulnerabilidade

pacientes incluídos (73%) era constituída por

psíquica são descritas em estudo preliminar

indivíduos dependentes de crack, que perten-

recentemente realizado na Cracolândia, por

cem a uma camada socialmente vulnerável e

pesquisadora da Unifesp, em que são rela-

estão altamente expostos a uma variedade de

tados pelos dependentes, comportamentos

comportamentos de risco.

sexuais de risco: 57,1% dos homens entre-

Estudos anteriores relataram a asso-

vistados disseram desrespeitar sua própria

ciação entre o consumo de crack e as taxas de

orientação sexual em função da necessidade

mortalidade mais elevadas entre os pacientes

de usar drogas. Tal afirmação demonstra que

HIV positivos (5), mesmo quando há adesão à

o uso de substância molda completamente a

terapia antirretroviral e outras variáveis sociais

capacidade desses indivíduos de se relacionar.

demográficas. Resultados preliminares tam-

Embora ações de redução de danos estivessem

bém mostraram que os pensamentos suicidas

sempre a disposição, no momento de uso, os

foram relatados por um terço da amostra. É

dependentes afirmam que não existe tempo

relevante mencionar que a avaliação da idea-

para buscar preservativo ou negar a possibi-

ção suicida foi realizada antes da entrega dos

lidade de sexo rápido e obter o crack. A troca

resultados do teste de HIV, reduzindo a possi-

de sexo por drogas foi relatada por 76,9% das

bilidade de um impacto imediato do conheci-

mulheres, e por 70,6% dos homens.

mento de resultados de diagnóstico positivos.

O sexo desprotegido é pratica comum

Os pacientes que apresentaram resultados

entre os dependentes, como pode ser observa-

positivos para o HIV tiveram seis vezes mais

do no Gráfico 2.

Testes Rápidos no Contexto da Cracolândia

– Uma abordagem das infecções sexualmente transmissíveis, Aids e Hepatites Virais 47144004 miolo.indb 57

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58

Gráfico 2: Prevalência da ocorrência de sexo desprotegido em diferentes populações portadoras ou não de IST’s dentre usuários atendidos no CRATOD.

Entre o total de entrevistados, 27,9%

As tentativas de suicídio relatadas

relataram haver sofrido abuso sexual na infân-

entre o total de entrevistados foi de 37% e

cia, e relataram praticar comportamentos de

diferem conforme os tipos de IST’s que os

automutilação 46,7% das mulheres e 23,8%

usuários possam apresentar, como se obser-

dos homens.

va no Gráfico 3.

Gráfico 3: Ocorrência de ideação suicida entre usuários do serviço CRATOD, portadores ou não de IST’s.

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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59

Tais características endossam a neces-

outro serviço de infectologia mais próximo

sidade de esses pacientes serem motivados à

de sua moradia. Os resultados positivos da

cessação do consumo, e participarem de ati-

sífilis exigiram o teste do VDRL (Venerial-

vidades que monitorem sua adesão à terapia

DiseaseResearchLaboratory) para confirma-

antirretroviral ou antibiótica, com vistas a uma

ção. A confirmação foi identificada usando o

supressão da carga viral e consequente anula-

ponto de corte de 0,9 para excluir a infecção

ção do poder de transmissão do vírus do HIV.

por treponema. Todos os resultados positivos

levaram ao aconselhamento e tratamento na

Estratégias de Testagem

própria unidade, ou encaminhamento com

Ao adentrarem o serviço em busca de

relatório especifico para continuidade do tra-

tratamento, ainda na triagem, logo após a apli-

tamento antibiótico durante internação, aco-

cação de um questionário e procedimentos de

lhimento ou tratamento ambulatorial.

enfermagem que avaliam o grau de risco desses

Os casos de Hepatite C são confirmados

pacientes, é então ofertada a possibilidade de

através do teste PCR quantitativo e recebem en-

testagem rápida para HIV, Sífilis, Hepatite B e C.

caminhamento para tratamento, com as devidas

Os Testes Rápidos: são testes de cro-

orientações, no caso do paciente realizar trata-

matografia imunoqualitativa para detecção

mento psiquiátrico com medicações que possam

de anticorpos do vírus de imunodeficiência

interagir com o tratamento das hepatites.

humana tipo 1 e 2 (HIV-1 e HIV-2) em soro

humano, plasma e sangue total. HIV TEST é

um teste rápido para uma detecção qualita-

Considerações finais

tiva de anticorpos de todos os isotipos (IgG,

IgM, IgA) específicos para HIV-1, incluindo

Apesar das grandes vitórias alcançadas

o grupo O e HIV-2, plasma humano e san-

pelo Brasil desde o início da distribuição de an-

gue total. A sífilis é testada usando croma-

tirretrovirais pelo SUS as quais foram cruciais

tografia imune para detecção de anticorpos

para promover no Brasil uma das campanhas

treponêmicos, é um teste qualitativo para a

mais bem estruturadas de luta contra a Aids,

detecção de anticorpos específicos para Tre-

observamos ainda uma alta prevalência de sífi-

ponema Pallidum em soro, plasma ou sangue

lis e HIV na população oriunda da cracolândia.

total, utilizando uma combinação de antíge-

O uso de crack é altamente associado a

nos recombinantes de T. pallidum. Os testes

comportamento sexual de risco, além da preva-

de Hepatites Virais também utilizam a mes-

lência elevada de ideação suicida entre pacientes

ma técnica, de detecção de anticorpo. Os re-

soropositivos. Nossas descobertas demonstram

sultados positivos para o HIV foram testados

que as complexas vulnerabilidades sociais e psi-

para a contagem de Linfócitos e Carga Viral.

cológicas dessa população exigem abordagens

E a revelação diagnóstica já permite a mar-

de prevenção e tratamento adequadas. Estra-

cação de consulta com a infectologista, que

tégias efetivas devem levar em conta não só as

pode, a partir do modelo de tratamento para

características intrínsecas do vício e outras IST’s,

dependência química ofertado ao paciente,

mas também incorporar o desafio de promover

indicar a terapia antirretroviral e acompanhar

a saúde entre populações vulneráveis com alto

o paciente nesse processo de adesão, até que

risco de suicídio e auto cuidado precário.

seja possível a transferência do paciente para

Esse é o trabalho que a Vigilância Epi-

Testes Rápidos no Contexto da Cracolândia

– Uma abordagem das infecções sexualmente transmissíveis, Aids e Hepatites Virais 47144004 miolo.indb 59

9/1/17 9:00 AM

60

demiológica do CRATOD tem realizado, de

quistada, sendo importante destacar o apoio

forma pioneira, na população usuária de crack,

dado desde o inicio pelo Centro de Referência

e os resultados são dignos da premiação con-

e Treinamento DST AIDS.

Referências Bibliográficas

1. Abdalla RR, Madruga CS, Ribeiro M, Pinsky I, Caetano R, Laranjeira R. Prevalence of cocaine use in Brazil: data from the II Brazilian national alcohol and drugs survey (BNADS). Addictive behaviors.

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9

O Planejamento Familiar: A experiência

do implante de Etonogestrel no território

Luís Carlos Sakamoto

Eliana Cristina dos Santos

Rosana Chamliam Frajzinger

Ana Carolina Siqueira de Moraes

Ana Lucia Karasin

47144004 miolo.indb 61

9/1/17 9:00 AM

62

Introdução

transmissíveis (DST) e gestações não plane-

jadas de alto risco (1).

O número de usuários de drogas ilí-

O crack no nosso meio é a droga cau-

citas no mundo tem se mostrado crescente e

sadora de danos mais impactante em todas

com características peculiares em cada país

as esferas (figura 1), principalmente sobre as

ou mesmo continente. Nas capitais do Bra-

mulheres inseridas em contexto de maior vul-

sil, estima-se que 0,81% da população con-

nerabilidade que possuem baixa escolaridade,

suma o crack (aproximadamente 360.000

estão em situação de rua, apresentam histó-

pessoas), sendo que 21,3% são mulheres

ria de violência sexual, uso de drogas lícitas e

em que a faixa etária entre 18 e 24 anos é

ilícitas concomitantes e com alta intensidade,

a mais prevalente (37,4%), podendo apre-

baixo uso de preservativos e troca de sexo por

sentar maior risco de doenças sexualmente

dinheiro ou droga (1).

Figura 1. Relação dos danos causados pelo uso das drogas (Adaptado de Sakamoto e col., 2015).

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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63

Dentre as DSTs, as infecções pelo HIV

(3). Situação de extrema importância, pois em

são freqüentes entre os usuários de crack devi-

pesquisa realizada no Brasil de 2014, aproxi-

do seu comportamento sexual de risco. As mu-

madamente 13% das usuárias de crack (10.000

lheres têm incidência duas vezes maior do que

mulheres) estavam grávidas (1).

os homens (1). Vários estudos enfatizam o papel

Dentre as morbidades durante uma

dos fatores sociais na vulnerabilidade dessas

gestação em usuárias de crack da Cracolân-

mulheres e o engajamento dos comportamen-

dia de São Paulo estão presentes altos índices

tos sexuais de risco como causa importante no

de prematuridade e óbito fetal intrauterino

aumento da infecção, mas poucos estudos têm

(3). Também apresentam rotura prematura de

tentado identificar esses fatores. A rejeição social

membranas (28,9%), descolamento prematuro

parece estar significativamente associada com

de placenta (2,4%), e grande parte dos recém-

um maior número de parceiros sexuais (2).

-nascidos apresentam peso inferior a 2.500 g

A sífilis também apresenta incidência

(42,2%) (4). Os maiores gastos no serviço pú-

elevada nessa população, quer entre mulheres

blico no Brasil com uma gestação não planejada

que estão fazendo contracepção com implante

são devidos a complicações com recém-nasci-

(20,4%) (3), quer durante a gravidez (15,7%) (4).

dos, representando 72% desse custo, atingindo

Ainda existem poucos estudos que re-

valores de R$ 2,84 bilhões ao ano (6).

lacionam o consumo de crack e cocaína com o

A realização da contracepção em mu-

aumento nos níveis de violência às mulheres,

lheres usuárias de crack para promover a redu-

tais como argumentos verbais, agressões físicas

ção dessas situações de risco em uma gestação

e ameaças de morte, motivados principalmen-

não planejada é necessária, pois aproximada-

te pelo envolvimento no tráfico de drogas (5),

mente 1/3 delas não utiliza qualquer método

em que quase 1/3 das mulheres já foram presas

contraceptivo (36,6%) (3). Além disso, deve

(36,8%), e quase metade delas sofreram algum

ser abordada de modo especial, pois há neces-

tipo de violência sexual (46,6%) na maioria das

sidade de se ter ações imediatas e práticas, já

vezes devido a sua submissão perante o homem,

que não se consegue fazer uma programação

agravando esse estado de vulnerabilidade (1).

para consulta ginecológica, coleta de exames e

Quando uma mulher usuária de droga

introdução do método contraceptivo.

ilícita apresenta uma gestação não planejada,

A utilização de métodos de curta dura-

além de ela ser de alto risco pelo aumento da

ção como as pílulas contraceptivas existentes nas

morbidade e mortalidade materna e neona-

unidades de saúde básica, assim como o anel

tal, também determina danos à criança, aos

vaginal ou o injetável mensal que não são forne-

familiares, à sociedade e ao serviço público

cidos pelo serviço público, não devem ser indica-

O Planejamento Familiar: A experiência do implante de Etonogestrel no território

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dos nessa população devido ao uso inadequado

principalmente pela não utilização de métodos

causado por esquecimento, onde a taxa de falha

contraceptivos, pois aproximadamente dois em

real pode aumentar em até 3.000% (7).

cada três adolescentes (62%) não usaram anti-

Em revisão sistemática da literatura sobre

concepcionais na última vez que tiveram rela-

o uso de anticoncepcionais por mulheres usuá-

ções sexuais. Também apresentam aumento no

rias de drogas ilícitas, principalmente por opiói-

risco de DSTs, pois 15% já tiveram pelo menos

des (51%), mas, também por outras substâncias

uma infecção sexualmente transmissível, e mui-

como álcool e cocaína verificou-se que a preva-

tos dos que tiveram uma re-infecção apresenta-

lência contraceptiva é menor em comparação

vam taxas mais elevadas de uso de cocaína (11).

com a população de não-usuárias (56% vs. 81%,

Contudo, não devemos praticar somente

respectivamente), onde os preservativos são os

uma contracepção temporária ou definitiva nes-

mais utilizados (62%), enquanto o uso de LARCs

sa população vulnerável. Há a necessidade de se

(contraceptivos de longa ação) como implantes

conhecer os aspectos epidemiológicos e sociais

e dispositivos intra-uterinos (DIUs), são muito

envolvidos para uma maior integração de ações

menos prevalentes (8%) (8). Essas mulheres têm

que sejam eficazes na ajuda dessas mulheres.

uma necessidade não atendida de contracepção

O Projeto GRAVIUS, desenvolvido pelo Cen-

para reduzir a gravidez não planejada, especial-

tro de Referência da Saúde da Mulher (Hospital

mente de LARCs, que devem ser oferecidos por

Pérola Byington) em conjunto com o Centro de

serviços de contracepção, junto com equipes que

Referência para Álcool, Tabaco e Outras Dro-

realizam o tratamento básico contra a droga (9).

gas (CRATOD) desde março de 2014, realiza a

Porém, entre as mulheres usuárias de crack exis-

contracepção através do implante subdérmico

tem inúmeros obstáculos para selecionar candi-

de Etonogestrel, coleta esses dados, promove o

datas para o uso dos DIUs, principalmente pelo

diagnóstico e tratamento de DSTs e o diagnósti-

fato da moléstia inflamatória pélvica não apre-

co, prevenção e tratamento do câncer de colo do

sentar diagnóstico e tratamento firmados (3).

útero, além de promover oportunidade para um

Por todos esses motivos, o implan-

tratamento mais adequado do vício.

te subdérmico de Etonogestrel aparece como

importante método contraceptivo, e provavel-

mente é o mais adequado para essa popula-

Tópicos sobre o modelo de

ção. Além da prevenção de gravidez não pla-

intervenção

nejada, pode reduzir danos familiares, sociais

e principalmente, custos ao serviço público (3).

Também devemos considerar a con-

Seleção e manejo das pacientes

tracepção com LARCs entre adolescentes pela

As pacientes são abordadas e selecio-

alta incidência de gravidez não planejada (10),

nadas de modo voluntário por enfermeiras

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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para a realização de contracepção através da

A inserção do implante é realizada após

utilização do implante subdérmico de Eto-

explanação sobre o mecanismo de ação, tempo de

nogestrel, quer as que estão internadas no

uso e possíveis efeitos colaterais, e assinatura de

CRATOD e na Unidade Recomeço Helvétia,

termo de consentimento livre e esclarecido. Caso

quer através de busca ativa no chamado fluxo

a apciente apresente idade entre 14 e 17 anos, será

da Cracolândia, por agentes de saúde do Pro-

solicitado termo de consentimento do responsá-

jeto Recomeço (Secretarias da Saúde e Ação

vel e termo de assentimento da adolescente.

Social do Governo do Estado de São Paulo),

Caso haja necessidade de outros exames

supervisionados por enfermeira. Os dados

bioquímicos, assim como ultrassonográfico ou

coletados durante a seleção são: idade, data

radiológico, esses serão realizados no ato da con-

de nascimento, local de nascimento, cor, es-

sulta. Também, são fornecidas medicações neces-

tado civil, profissão, moradia, registro de do-

sárias durante a consulta no hospital. Ao final das

cumentos e telefone de contato.

ações envolvidas, é fornecido um lanche à pacien-

Posteriormente, são coletados dados

te, com retorno ao local de origem devidamente

epidemiológicos sobre o tipo de droga ilícita

acompanhada pelos profissionais de saúde.

que a usuária consome e seu tempo de uso,

qual(is) preferência(s), se consome ou não ál-

Novas ações desenvolvidas

cool e tabaco concomitantemente, se fez al-

Durante o transcorrer do projeto, novas

gum tratamento nesse sentido e por fim, se

ações foram adotadas, dentre elas: abordagem

sofreu algum tipo de violência física ou sexual.

direta no fluxo junto às usuárias grávidas e es-

Após o aceite voluntário para a utiliza-

timulação para a participação de adolescentes.

ção do implante, as pacientes são encaminha-

Em relação às abordagens de usuárias

das ao Hospital Pérola Byington devidamente

grávidas, essas são orientadas e estimuladas

acompanhadas de enfermeira e/ou agente de

quanto à importância da realização de consulta

saúde do local de origem, onde são submeti-

pré-natal, e da importância para a utilização de

das a anamnese dos antecedentes gerais sobre

método contraceptivo ao término da gravidez,

doenças e infecções transmissíveis e possíveis

voltado principalmente para o uso do implante.

tratamentos, assim como dos antecedentes

Quanto às ações com as adolescentes,

menstruais, sexuais e obstétricos. Posterior-

ocorreu redução na idade para a sua inclusão

mente são realizados exames clínicos geral

no projeto, já que inicialmente eram aceitas

e ginecológico, com coleta de material para

mulheres somente com idade superior a 18

exames de Papanicolau, secreção vaginal para

anos. Atualmente são aceitas jovens a par-

Clamídia e Gonococo, sorologias para HIV, sí-

tir dos 14 anos de idade que tenham termo

filis e hepatites B e C, e de beta-HCG quanti-

de consentimento assinado por responsável,

tativo para afastar gravidez.

além da assinatura do termo de assentimento.

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Resultados

idade de 25,9 anos, e que tiveram muitas

gestações, filhos vivos e abortos (cf. tabela 1,

Atualmente 214 usuárias de drogas

em que temos o acompanhamento de 75%

estão utilizando o implante como método

dos casos, onde nenhum efeito colateral gra-

contraceptivo desde 2014, com média de

ve foi constatado).

Antecedentes obstétricos

Média de idade

Gestações

Filhos vivos

Abortos

25,9 anos (variação: 15 e 45 anos)

3,3

2,9

1,1

Tabela 1. Média de idade e antecedentes obstétricos.

Nos antecedentes sexuais, a média

ocorreu nenhum caso de gravidez até o pre-

de idade da primeira relação sexual é de 14,3

sente momento.

anos, onde 30,6% não utilizam qualquer mé-

Algumas pacientes conseguiram reali-

todo contraceptivo e 33,6% trocam sexo por

zar com sucesso o tratamento contra o uso das

drogas ou dinheiro para sua compra (tabela 2).

drogas, além de continuar utilizando o implan-

te como contracepção, conseguiram meios para

Antecedentes sexuais

a subsistência com alguma ocupação remune-

rada e adquiriram estabilidade conjugal.

Média da idade do 1º coito:

14,3 anos (variação: 9 e 26 anos)

Não utilizam qualquer método

Considerações finais

contraceptivo: 66/214 (30,8%)

A contracepção através do implante de

Trocam sexo por dinheiro

e/ou droga: 72/214 (33,6%)

Etonogestrel em mulheres usuárias de drogas

permite prevenir gravidez não planejada, nor-

malmente de risco, reduzindo a morbidade e

Tabela 2. Antecedentes sexuais.

mortalidade materna e neonatal. Além disso,

permite a possibilidade de tratamento da de-

pendência da droga através da integração de

Existem dados extra-oficiais da redu-

ações para, quem sabe, permitir um recomeço

ção no número de mulheres grávidas usuá-

social mais estruturado e de qualidade, e no

rias de drogas no fluxo da Cracolândia. Não

futuro poder programar uma gestação.

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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Referências Bibliográficas

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s e ç ã o

3

O tratamento Ambulatorial

no contexto CAPS – CRATOD

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e r a h o r a !

Não sabia se queria ou não. Passou na festa havia de continuar. Era a despedida. Tantas vezes porta diversas vezes, ameaçou entrar,

já se despediu. Quase sempre que se perguntava se

nunca entrava. Via ou outros ali na

entrava ou não entrava havia uma festa de despedida.

frente, conversando, rindo, gritando.

Já não conseguia nem se despedir. Era hora!

Pensava como seria ali dentro, pensava se alguém iria

prendê-lo, melhor não entrar. Imaginava as correntes

Entrou e não viu correntes. Entrou e não levou ne-

que haveriam lá dentro, pois apenas correntes muito

nhum choque. Pensava quando viriam os castigos,

grandes conseguiriam segurar a vontade que tinha,

gente como ele merecia castigo. Sentou e esperou,

apenas correntes e largas doses de choque, a vontade

tinha tanta despedida na cabeça que mal pensava.

era tanta que doía. Pensava sobre a vontade e salivava,

Começou a salivar, precisava de um banheiro, ali

quando salivava já lhe doía o estômago e o intestino

tinha banheiro. Aproveitou a torneira para se lavar.

dava voltas. Precisava correr para o banheiro, mas não

Saiu pronto pra usar. Ofereceram-lhe um lanche,

tinha banheiro, fazia na rua mesmo. Estava sempre

estava entre lanchar e uma outra despedida. Lan-

sujo, quando achava uma bica pra se lavar o fazia sem

chou. Chegara sua vez. Chamaram-no pelo nome,

muitos pudores, se não fosse agora não era nunca.

não pelo apelido, não como um qualquer, chama-

Aliás, sua vida era sempre assim, no limite! Agora ou

ram seu nome completo. Conversou com o pri-

nunca, sóbrio ou chapado, correndo ou caindo, en-

meiro, passou pelo segundo, e ainda esperava as

trava ou não entrava. Novamente passava pela porta,

correntes e o choque. Ao invés deles vieram mais

entrava ou não entrava. Um filme lhe corria a cabeça.

e mais pessoas, arrumaram-lhe uma cama, depois

Quantas vezes já quis mudar? Quantas vezes já quis

deram de comer, passou a tomar umas pastilhas,

sair desse inferno? Por que não dá? Quanto já havia

o sono seguro voltou, ainda assim teve algumas

feito, entre pedir e furtar, entre transar e fumar, entre

despedidas. Ali cuidou da tosse que o atacava, me-

cheirar e beber. Tudo isso pra que? A cada momento

lhorou os dentes que estavam para cair, conversou,

sentia mais dor, ódio de si, vergonha, sempre que não

ouviu, brigou uma vez ou outra. Com o passar do

estava invisível via o rosto de repugnância no outro, via

tempo conheceu as pessoas ali, ficava na porta e

o desprezo e a insatisfação no olhar do outro. Por que

conversava, ria e gritava às vezes. Quando via al-

lá dentro seria diferente, por que entrar? Se fosse en-

guém passando e olhando desconfiado lembrava-

trar precisava de uma despedida. Um gole do corote,

-se do que havia passado e pensava se já era hora!

uma carreira, uma baforada e um pega. Recomeçava o

ciclo, diversas vezes. Por vezes invertia a ordem, mas a

Luiz Gustavo Vala Zoldan

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c a P í t u l o

10

A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)

e os caminhos no tratamento ambulatorial

em Dependência Química no Brasil

Luiz Gustavo Vala Zoldan

Ana Lucia Karasin

Raquel Cleide Motta Carvalho

Ana Carolina Siqueira

Ana Leonor Sala Alonso

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71

No Brasil, em 1989 foi apresentado

(UBS), são implementados, como política fede-

o projeto de lei n 3.657 pelo deputado Paulo

ral, os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS),

Delgado que propunha a extinção progressiva

esteio maior da assistência às pessoas com trans-

dos manicômios e a sua substituição por ou-

torno mental. Neste novo modelo, surge a ne-

tros recursos assistenciais, e a regulamentação

cessidade de organização dos CAPS de acordo

da internação psiquiátrica compulsória. Após

com a demanda, sendo criados os CAPS infantis

uma década de discussão é aprovada a lei nº

(CAPSi), CAPS adultos (CAPS) e os CAPS Ál-

10.216, de 2001 que norteia, até hoje, a políti-

cool e Drogas (CAPS AD), destinados exclusiva-

ca de saúde mental nacional, dispondo sobre a

mente ao tratamento de dependentes químicos.

proteção e os direitos das pessoas portadoras

É sobre esse modelo e suas relações com os ser-

de transtornos mentais, redirecionando o mo-

viços de saúde para a Dependência Química que

delo assistencial em saúde mental (1).

esse capítulo se dispõe a tratar.

A partir desta determinação, o modelo

No Gráfico 1 evidenciam-se os recursos

assistencial em saúde mental tomou novos ru-

federais investidos no período de 2002 a 2013,

mos com o progressivo fechamento dos mani-

relacionando o incremento dos investimentos

cômios, sendo o tratamento redirecionado para

para que o novo modelo tivesse alcance e con-

os recursos extra-hospitalares. Além da porta de

sequentemente houvesse a redução dos gastos

entrada do SUS, via Unidades Básicas de Saúde

antes investidos nos manicômios.

Grafico 1 - Proporção de recursos federais destinados à saúde mental em serviços hospitalares e em serviços de atenção comunitária territorial (Brasil, Dez 2002 a Dez 2013) (2)

A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)

e os caminhos no tratamento ambulatorial em Dependência Química no Brasil

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72

Todo paciente identificado com um pos-

cação deve ser realizado de maneira constante

sível transtorno relacionado ao uso de substân-

nessas unidades, assim como em um quadro

cias químicas, ou com potencial prejuízo devido

de intoxicação por SPAs, o usuário deve ser

a esse consumo, deve ser encaminhado para

prontamente encaminhado a um serviço de

tratamento e acompanhamento. Com frequ-

emergência, para avaliação.

ência, eles não procuram o serviço indicado em

Tanto no caso de detecção de um con-

uma primeira orientação. A busca por um aten-

sumo problemáticos pela UBS/ESF, quanto no

dimento especializado no tratamento do trans-

caso de atendimento ao intoxicado em serviço

torno de abuso de substâncias faz parte de um

de emergência, o paciente deve ser pronta-

processo no qual, em um primeiro momento,

mente encaminhado ao CAPS AD de sua re-

pode-se encontrar muita resistência por parte

gião de adscrição. Além do CAPS há outras es-

do paciente. Dessa forma, é fundamental que

tratégias possíveis, como o compartilhamento

o profissional que o atendeu solicite um retor-

do caso pela ESF, com os Núcleos de Apoio a

no breve, para avaliar se o paciente buscou o

Saúde da Família (NASF) que possivelmente

atendimento e, caso contrário, continuar orien-

sejam compostos também por psiquiatras e

tando quanto à necessidade do tratamento. O

psicólogos. A partir do CAPS, há outros equi-

tratamento do dependente químico é geral-

pamentos que podem ser utilizados, a depen-

mente bastante complexo, exigindo atenção de

der do caso, como os Serviços de Residência

uma equipe multidisciplinar que possa oferecer

Terapêutica (SRT) e Unidades de Acolhimento

assistência clínica, psiquiátrica, psicológica, psi-

(UA), além dos serviços de proteção social, tais

cossocial e de atendimento familiar. Existem di-

como Centros de Acolhida, Repúblicas, Casa

versos meios para se tratar este tipo de situação,

de Passagem, Centros Comunitários, entre ou-

sendo a escolha definida pelo recurso disponí-

tros, para as situações de menor suporte social

vel e pela indicação clínica (3).

e familiar.

Entende-se, portanto que a principal

Segundo dados do Ministério da Saú-

porta de entrada para o tratamento do depen-

de de 2015 (2), naquele ano no Brasil, havia

dente químico é o CAPS AD, no entanto, o tra-

1069 unidades de CAPS I, 476 de CAPS II, 85

tamento deve começar muito antes disso. Nas

de CAPS III, 309 de CAPS AD, 69 CPAS AD III

Unidades Básicas de Saúde e Estratégia de

e 201 de CAPSi. Em 2015 havia 289 casas dos

Saúde da Família (ESF) o usuário já deve ser

SRTs habilitadas pelo Ministério da Saúde,

abordado quanto à existência de consumo de

com aproximadamente 2000 moradores, assim

substâncias psicoativas (SPA) e suas consequ-

como mais de 4000 beneficiários do Programa

ências. O trabalho de prevenção e psicoedu-

de Volta para Casa (PVC).

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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9/1/17 9:00 AM

73

REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL

A cidade de São Paulo constitui-se Re-

segurar às pessoas com sofrimento ou trans-

gião de Saúde definida por deliberação CIB

torno mental e com necessidades decorrentes

153/2007, como Rede Regional de Atenção à

do uso do crack, álcool e outras drogas, aten-

Saúde – RRAS06, conforme Deliberação CIB

dimento integral e humanizado.

36, em 21 de setembro de 2011. A deliberação

A RAPS tem como objetivo fomentar

CIB 64 de 20/09/2012 também versa sobre esta

a implementação de novo modelo de atenção

configuração de Regiões e RRAS. A RRAS06

em saúde mental com a criação, ampliação e

acompanha a base territorial do município de

articulação de pontos de atenção à saúde, para

São Paulo exclusivamente, tendo um Colegia-

pessoas com sofrimento ou transtorno mental

do de Gestão Regional (CGR/CIR) constituído

e com necessidades decorrentes do uso de cra-

e funcionando regularmente.

ck, álcool e outras drogas, no âmbito do SUS.

De acordo com a Portaria GM/MS nº

A RAPS em sua organização deve pos-

3088, de 23 de dezembro de 2011, a Rede de

sibilitar o provimento contínuo e integral de

Atenção Psicossocial - RAPS, instituída no

ações de atenção à saúde mental para a po-

âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS,

pulação de determinado território, mediante

consiste numa rede de cuidados que visa as-

a articulação dos distintos pontos de atenção

A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)

e os caminhos no tratamento ambulatorial em Dependência Química no Brasil

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74

à saúde, do sistema de apoio, do sistema lo-

São objetivos gerais da Rede de Aten-

gístico e da governança da rede de atenção à

ção Psicossocial:

saúde em consonância com a Portaria GM/MS

I – Ampliar o acesso à atenção psicosso-

n°3088/2011, dos parâmetros estabelecidos

cial da população em geral;

para o Estado de São Paulo, através da Delibe-

I – Promover a vinculação das pessoas

ração CIB nº 87 de 3 de dezembro de 2012, a

com transtornos mentais e com neces-

partir das seguintes diretrizes:

sidades decorrentes do uso de crack,

I – Respeito aos direitos humanos, garantin-

álcool e outras drogas e suas famílias

do autonomia e liberdade das pessoas;

aos pontos de atenção; e

II – promoção da equidade, reconhecendo

III – Garantir a articulação e a integração

os determinantes sociais da saúde;

dos pontos de atenção das redes de

III – combate a estigmas e preconceitos;

saúde no território, qualificando o

IV – garantia do acesso e da qualidade dos

cuidado por meio do acolhimento,

serviços, ofertando cuidado integral e

do acompanhamento contínuo e da

assistência multiprofissional, sob a ló-

atenção às urgências.

gica interdisciplinar;

V – atenção humanizada e centrada nas

São objetivos específicos da Rede de

necessidades das pessoas;

Atenção Psicossocial:

VI – diversificação das estratégias de cuidado;

I – Promover cuidados em saúde, espe-

VII – desenvolvimento de atividades no ter-

cialmente nos grupos mais vulneráveis

ritório, que favoreçam a inclusão social

(criança, adolescente, jovens, pessoas em

com vistas à promoção de autonomia

situação de rua e populações indígenas);

e ao exercício da autonomia;

II – Prevenir o consumo e a dependência

VIII – desenvolvimento de estratégias de Re-

de crack, álcool e outras drogas;

dução de Danos;

III – Reduzir danos provocados pelo con-

IX – ênfase em serviços de base territo-

sumo de crack, álcool e outras drogas;

rial e comunitária, com participação

IV – Promover a reabilitação e a reinserção

e controle social dos usuários e de

das pessoas com transtorno mental e

seus familiares;

com necessidades decorrentes do uso

X – organização dos serviços em rede de

de crack, álcool e outras drogas na so-

atenção à saúde regionalizada, com

ciedade, por meio do acesso ao traba-

estabelecimento de ações Inter-seto-

lho, renda e moradia solidária;

riais para garantir a integralidade do

V – Promover mecanismos de formação

cuidado;

permanente aos profissionais de saúde;

XI – promoção de estratégias de educação

VI – Desenvolver ações Inter-setoriais de

permanente; e

prevenção e redução de danos, em

XII – desenvolvimento da lógica do cuidado

parceria com organizações governa-

para pessoas com transtornos mentais

mentais e da sociedade civil;

e com necessidades decorrentes do

VII – Produzir e ofertar informações sobre

uso de álcool, crack e outras drogas,

direitos das pessoas, medidas de pre-

tendo como eixo central a construção

venção e cuidado, e os serviços dispo-

do projeto terapêutico singular.

níveis na rede;

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

47144004 miolo.indb 74

9/1/17 9:00 AM

75

VIII – Regular e organizar as demandas e os

passa a denominar-se Programa Estadual de

fluxos assistenciais da Rede de Aten-

Políticas sobre Drogas – “Programa Recomeço:

ção Psicossocial; e

uma vida sem drogas” (6).

IX – Monitorar e avaliar a qualidade dos

O Programa teve por objetivo pro-

serviços através de indicadores de efe-

mover, articular e executar ações nos seguin-

tividade e resolutividade da atenção.

tes eixos temáticos: Prevenção, Tratamento,

Reinserção Social e Recuperação, Controle e

A Rede de Atenção Psicossocial é cons-

Requalificação das Cenas de Uso e Acesso à

tituída pelos seguintes componentes:

Justiça e à Cidadania.

Para o Estado de São Paulo estão pac-

A implementação do Programa vem

tuadas, ao todo, 17 RRAS e o Município de São

por meio da conjugação de ações da socieda-

Paulo (MSP), sendo que a RRAS06 está consti-

de civil organizada, de órgãos e entidades da

tuída na área de abrangência do Departamen-

Administração Pública do Estado e dos Mu-

to Regional de Saúde-1(DRS-1), da Secretaria

nicípios que dele decidirem participar, com a

de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP),

atuação coordenada das seguintes Pastas: Se-

com população de 11.253.503 habitantes

cretaria da Educação, Secretaria da Saúde, Se-

(IBGE-2010) e formada por seis Coordenado-

cretaria de Desenvolvimento Social, Secretaria

rias Regionais de Saúde (CRS) (5):

da Segurança Pública e Secretaria da Justiça e

1 – CRS - Norte

da Defesa da Cidadania.

2 – CRS - Sul

São utilizadas 16 (dezesseis) estratégias

3 – CRS – Leste

diretas de atuação dentre as ações articuladas

4 – CRS - Centro

pelas Secretarias envolvidas no Programa Re-

5 – CRS - Oeste

começo (SES, SEDS, SJDC, SSP e SE):

6 – CRS – Sudeste

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ÁLCO-

De tal forma, distribuídos entre as Co-

OL E DROGAS (CAPSAD CRATOD) – ponto de

ordenadorias Regionais de Saúde, na cidade de

partida do tratamento da dependência química.

São Paulo há 84 CAPS, sendo que destes, 26 são

O CAPSAD atende usuários que necessitem de

CAPS AD, 25 infantis e 2 infanto-juvenis, dos

tratamento integral ou atendimento eventual.

quais 11 tem funcionamento 24 horas, com lei-

O CAPSAD III funciona 24 horas e possui leitos

tos de acolhimento noturno com CAPS III (4).

de observação/repouso por até 14 dias.

Já no estado de São Paulo, para que os

modelos de tratamento pudessem ser oferta-

URGÊNCIA RECOMEÇO (UNIDADE CRATOD) –

dos e ampliados nos serviços sócio-assisten-

serviço de triagem e de avaliação clínica e psi-

ciais, foi criado o Programa Recomeço (Decreto

quiátrica, destinado ao atendimento de pes-

nº 59.164, de 09 de maio de 2013), a partir dos

soas com problemas agudos relacionados ao

eixos, diretrizes e objetivos contidos no PLA-

uso de álcool e drogas. Em caso de indicação

NO ESTADUAL DE SAÚDE (PES) 2012-2015,

médica, os pacientes atendidos podem ficar

atualizado para o quadriênio 2016-2019. O

em observação por até 72 horas. Caso tenham

Decreto Nº 61.674, de 2 de dezembro de 2015

outros problemas médicos, serão encaminha-

reorganiza o “Programa Estadual de Enfrenta-

dos para serviços referenciados no território e

mento ao Crack” – “Programa Recomeço”, que

trazidos de volta ao CRATOD. Todos recebem

A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)

e os caminhos no tratamento ambulatorial em Dependência Química no Brasil

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9/1/17 9:00 AM

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ao menos uma avaliação social e psicológica.

familiares de usuários que aderiram ao progra-

Ao término dessa fase, os pacientes poderão

ma, além de ferramentas para lidar com o usu-

ser encaminhados para tratamento em CAP-

ário antes, durante ou depois do tratamento.

SAD, enfermarias de internação breve (leitos

Todas as unidades CIC possuem uma equipe

hospitalares) ou comunidades terapêuticas.

do “Recomeço para Famílias”, composta por

um profissional da saúde, um conselheiro em

INTERNAÇÃO BREVE (LEITOS HOSPITALA-

dependência química e um membro do grupo

RES) – são leitos de internação de curta perma-

Amor Exigente. Hoje há uma ampliação para

nência (15-30 dias), com o propósito de ofe-

os municípios do interior a partir de uma inte-

recer desintoxicação, diagnóstico e tratamento

gração entre os CRAS e CREAS.

psiquiátrico e um primeiro contato com a rede

de apoio social do usuário. Internações para

ABORDAGEM DA RUA (TENDA RECOMEÇO) –

desintoxicação devem ser encaradas como

leva ações de saúde, de assistência social e de

apenas uma etapa do tratamento, que perde a

cidadania, junto aos usuários de crack da região

efetividade se o paciente não dá continuidade

da Luz, denominada “Cracolândia”. Diaria-

a esse tratamento em um CAPSAD.

mente os conselheiros em dependência quí-

mica vão às ruas da cracolândia para motivar

DISQUE-RECOMEÇO (0800-227-2863) TODOS OS

esses usuários e levar os interessados para uma

DIAS DAS 08 ÀS 18h – linha direta com a po-

avaliação nos serviços de saúde e/ou de apoio

pulação, para tirar dúvidas sobre o Programa

social do território (CAPS).

Recomeço e as estratégias de tratamento ofe-

recidas, bem como apoiar e orientar o usuário e

BUSCA ATIVA/VISITA DOMICILIAR – apoiar o

seus familiares em todas as fases do tratamento.

esforço de convencimento das famílias junto

aos seus usuários. Composto por equipes mul-

PÁGINA DO PROGRAMA RECOMEÇO NA IN-

tidisciplinares, para a realização de visitas do-

TERNET – disponibiliza conteúdos, tanto para

miciliares, buscas ativas e intervenções de crise

o usuário e seus familiares, quanto para pro-

no espaço de convívio do usuário.

fissionais da saúde, contendo depoimentos

e entrevistas, orientações sobre prevenção e

UNIDADE RECOMEÇO HELVETIA (ESPAÇO DE

tratamento, e as ações do Programa (vide site:

CONVIVÊNCIA E DE ACOLHIMENTO SOCIAL)

www.programarecomeco.sp.gov.br).

– motivar o desejo de busca por tratamento

nos usuários de álcool e drogas que vivem em

RECOMEÇO FAMÍLIA – Nasceu em parceria com

comunidade, bem como apoiar a recuperação

o Centro de Integração da Cidadania (CIC) da

daqueles que já se encontram em tratamento.

SJDC, com o intuito de influenciar o usuário de

Linha de cuidados aos dependentes quími-

substâncias psicoativas a realizar o tratamen-

cos, que conta com um centro de convivên-

to, por meio da participação e envolvimento

cia, enfermarias de desintoxicação e moradias

do familiar no programa, auxiliar a família a

monitoradas.

melhorar sua qualidade de vida, independente

da adesão do usuário de substância psicoativa

MORADIA MONITORADA – espaço de mora-

ao programa, desenvolver habilidades de en-

dias livres do consumo de álcool e drogas, com

frentamento e resolução de problemas com os

o intuito de apoiar o processo de estabilização

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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da abstinência dos participantes do Programa,

mada do trabalho é uma etapa essencial para a

complementando o atendimento prestado

conquista da autonomia.

pelo (s) CAPSAD CRATOD para os depen-

dentes que também necessitem do apoio de

GRUPOS DE MÚTUA-AJUDA – Apesar de não

moradia, visando incrementar ainda mais o

fazerem parte da rede formal do Programa

seu processo de reinserção social.

Recomeço, os grupos de mútua-ajuda, Al-

coólicos Anônimos, Narcóticos Anônimos e

GRAVIDEZ E USO DE CRACK – Ação articulada

o Grupo de Amor Exigente oferecem apoio

com o Centro de Referência da Saúde da Mu-

e orientação de qualidade e de forma gra-

lher – Hospital Pérola Byington – atendimento

tuita. Além disso, estão presentes em boa

integral a saúde da mulher.

parte das cidades paulistas. Constituem,

assim, um recurso de valor inestimável que

ACOLHIMENTO SOCIAL EM COMUNIDADE

pode ser utilizado durante todo o processo

TERAPÊUTICA – para os que necessitam não

de recuperação.

apenas de uma permanência prolongada em

ambientes protegidos, mas também de um

CASAS DE PASSAGEM – acolhida temporária,

tempo de convívio voluntário entre pares, di-

por até 30 (trinta) dias, do dependente que foi

vidindo metas e tarefas. O tempo de acolhi-

atendido ou será acolhido pelos hospitais e/

mento social é de até 06 (seis) meses. Nesse

ou pelas comunidades terapêuticas, para sua

período deve acontecer uma ação articulada da

reinserção social.

Comunidade com o CAPSAD, que dará con-

tinuidade ao acompanhamento e tratamento

Pensando no modelo RAPS e nas polí-

ambulatorial do acolhido, e que pode ainda

ticas municipais, estaduais e federais, especifi-

incluir o suporte dos grupos de mútua-ajuda.

camente no CRATOD estabeleceu-se um flu-

xo de triagem para determinar qual o melhor

CENTRO DE INTEGRAÇÃO DA CIDADANIA

caminho de tratamento para o usuário.

– programa que visa proporcionar o acesso à

Dos mais de 50 mil atendimentos re-

Justiça, por intermédio de serviços públicos

alizados pela triagem do CRATOD no triênio

para a população e o incentivo à cidadania

2014 - 2016, houve aproximadamente 9 mil

comunitária. Os serviços são prestados nas

internações (22% dos atendimentos iniciais),

unidades do CIC, situados em regiões de alta

sendo que dessas internações pouco mais de

vulnerabilidade social. As ações de cidadania

7 mil foram voluntárias (78%), quase 2 mil

fornecidas pelo CIC - tais como retirada de

involuntárias (21,8%) e apenas cerca de 20

documentos, orientação jurídica e mediação

compulsórias (0,2%). Também no triênio, dos

de conflitos - ajudam a reorganizar a vida dos

50 mil atendimentos iniciais, em torno de 4

usuários de drogas, funcionando como um

mil pacientes (8% dos atendimentos iniciais)

fator de motivação e de estabilidade. A rela-

foram encaminhados e acolhidos em Comu-

ção das unidades CIC está disponível no site

nidades Terapêuticas. O restante (70% dos

www.justica.sp.gov.br.

atendimentos iniciais) foram encaminhados

para CAPS da região e 12 mil pacientes es-

RETORNO AO EMPREGO, ESTUDO & CAPACI-

tiveram ou estão em acompanhamento no

TAÇÃO PROFISSIONAL – a aquisição ou reto-

CAPS CRATOD (Fonte SAME/CRATOD).

A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)

e os caminhos no tratamento ambulatorial em Dependência Química no Brasil

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Para a maioria dos casos, o tratamen-

mil atendimentos familiares em parceria com

to ambulatorial é realizado em CAPS AD e

a Unidade Recomeço Família e mais de 11 mil

o Projeto Terapêutico Singular (PTS) deve

procedimentos odontológicos para quase 4,5

abarcar as questões biológicas, questões psi-

mil pacientes.

cológicas e questões sociais (modelo biop-

A base do tratamento ambulatorial em

sicossocial), sendo assim suficiente para o

CAPS AD são os grupos e oficinas terapêuti-

manejo a médio e a longo prazo do caso. Há

cos, além do cuidado individual, baseado no

diversos modelos de cuidado, sendo que os

Tratamento Comunitário Assertivo, que vem

principais modelos atualmente usados são

se consolidando como um bom modelo de

o Manejo de Contingências e a Redução de

tratamento baseado no território.

Danos, estratégias complementares e não

Nos próximos capítulos das Seções 3,

antagônicas.

4 e 5 serão melhor explicitados os recursos e

No CAPS CRATOD, no triênio 2014-

conceitos utilizados no CRATOD para abarcar

2016 foram realizados mais de 5 mil grupos

os diversos aspectos e facetas implicados na

terapêuticos, totalizando mais de 50 mil aten-

rede de tratamento ao usuário.

dimentos de pacientes; aproximadamente 27

Referências Bibliográficas

1. Mateus MD. Políticas de Saúde Mental – Baseado no curso de políticas públicas de Saúde Mental do CAPS Luiz R. Cerqueira, São Paulo, Instituto de Saúde, 2013.

2. Brasil. Ministério da Saúde. Saúde Mental em Dados – 12, ano 10, nº 12. Informativo eletrônico. Brasília: outubro de 2015 -acesso em 10/06/2017.

3. Brasil. Ministério da Justiça. Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas. Tratamento da dependência de crack, álcool e outras drogas: aperfeiçoamento para profi ssionais de saúde e assistência social

/ Supervisão Técnica e Científica Paulina do Carmo Arruda Vieira Duarte – SENAD. Responsáveis Técnicos Lísia Von Diemen, Silvia Chwartzmann Halpern e Flavio Pechansky - UFRGS. – Brasília : SENAD; 2012.

4. Dados extraídos de www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/atencao_basica/index.php? p=204204

– acesso em 10/06/2017.

5. Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, Secretaria Estadual de Saúde. Rede de Atenção Psicossocial Proposta de Adesão RAAS006 – Documento da Rede de atenção Psicossocial elaborado pelo Grupo Condutor Regional de Saúde Mental para apreciação e homologação do Colegiado de Gestão regional da RAAS 06. Extraído de http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/

RAPS04112013.pdf em 10/06/2017.

6. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Plano estadual de Saúde – PES – 2016-2019. Imprensa Oficial do estado de São Paulo. Extraído de http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/

gestor/documentos-de-planejamento-em-saude/plano-estadual-de-saude-2016-2019-sessp/

pessp_2017_11_01_17.pdf em 10/06/2017

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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c a P í t u l o

11

O modelo CAPS CRATOD

Luiz Gustavo Vala Zoldan

Ana Lucia Karasin

Raquel Cleide Mota Carvalho

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80

“ Vivemos em tempos líquidos. Nada foi

Como resultado do movimento da Re-

feito para durar. Ser moderno passou a

forma Psiquiátrica, a partir de 2001, com a Lei

significar, como significa hoje em dia, ser

10.216, conhecida como Lei da Reforma Psi-

incapaz de parar e ainda menos capaz de

quiátrica, reconhece-se pela primeira vez a

ficar parado. Movemo-nos e continuaremos

pessoa com transtorno mental como cidadão,

a nos mover não tanto pelo “adiamento da

sujeito de direitos, e redireciona-se o mode-

satisfação”, como sugeriu Max Weber, mas

lo de assistência à saúde mental, priorizando

por causa da impossibilidade de atingir a

os serviços comunitários. O tratamento tem

satisfação: o horizonte da satisfação, a linha

como foco principal a reinserção social do pa-

de chegada do esforço e o momento da auto-

ciente. Esse capítulo dedica-se à apresentação

congratulação tranquila movem-se rápido

das bases e diretrizes que norteiam o modelo

demais. A consumação está sempre no futuro,

de assistência do Centro de Atenção Psicosso-

e os objetivos perdem sua atração e potencial

cial do CRATOD (CAPS CRATOD).

de satisfação no momento de sua realização,

Não há uma fórmula mágica quando

se não antes. Ser moderno significa estar

se trata de dependência química. Diversas in-

sempre a frente de si mesmo, num estado

tervenções psicossociais podem ser integra-

de constante transgressão (nos termos de

das ao Plano de Tratamento, porém, nenhuma

Nietzche, não podemos ser Mensch sem ser,

abordagem psicossocial é eficaz isoladamente

ou pelo menos lutar para ser, Übermensch);

(2). Ao pensar no tratamento da Dependência

também significa ter uma identidade que só

Química há diversas intervenções e diversos

pode existir como projeto não realizado. A

modelos que podem ser descritos. Nenhum

esse respeito não há muito que distinga nossa

deles possui alta eficácia quando aplicado pela

condição da de nossos avós.»

primeira vez de maneira aleatória. No entanto,

Zygmunt Bauman,

em um tratamento planejado e centrado nas

em Modernidade Líquida(1)

características do usuário, cada intervenção e

modelo pode ter sua devida aplicabilidade.

Bauman, em um de seus escritos acerca

Há alguns elementos considerados fun-

do “ser moderno”, traz algumas reflexões que

damentais para a boa prática do tratamento da

podem servir de base para entendimentos es-

dependência química (Scottish Government)(2):

senciais das razões da crescente epidemia mun-

as demandas dos pacientes devem ser avalia-

dial de dependência de substâncias psicoativas.

das considerando quatro eixos: 1, consumo de

Bauman aborda as exigências da sociedade mo-

substâncias psicoativas; 2, saúde física e men-

derna quanto ao indivíduo, assim como as pró-

tal; 3, funcionamento social e; 4, envolvimen-

prias exigências do indivíduo quanto a si mes-

to criminal. Deve-se avaliar a situação de risco

mo e quanto à constante dificuldade de atingir

dos filhos de pais dependentes químicos que

a satisfação. Somos impulsionados pelo desejo,

procuram ajuda. Todo paciente necessita de um

um querer constantemente novas formas de re-

plano de tratamento estruturado e constante-

alizações. O prazer é uma sensação passageira

mente revisado. O tratamento da dependência

e requer um estímulo contínuo. É parte disso

envolve uma série de intervenções, e não ape-

a dependência química: a busca eterna de pra-

nas prescrição de medicamentos e internação.

zer. Deste modo, um trabalho que compreenda

Um profissional responsável – entre todos os

seus caminhos, percalços e trapaças é funda-

envolvidos – deve gerenciar os cuidados e o pla-

mental no manejo da dependência.

nejamento das ações. O teste de drogas pode

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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81

ser uma ferramenta útil para avaliar qualitativa-

técnicos do CAPS, e continua, não apenas no

mente a adesão e o prognóstico do tratamento.

momento chamado Acolhimento, mas também

Ao longo do acompanhamento, diver-

na triagem pela equipe de Enfermagem e segue

sas intervenções podem ser lançadas em prol

na Ambiência, espaço de convívio dirigido tam-

do cuidado do usuário, incluindo aquelas vol-

bém por um técnico da equipe.

tadas para a abstinência, no entanto, as ações

João sobe ao posto de Enfermagem

que levem à melhoria da qualidade de vida do

do CAPS, onde fica sabendo em quais grupos

usuário, assim como a do seu funcionamento

pode entrar, qual será sua equipe de referên-

social devem ser sempre priorizadas. A cons-

cia, quem são os profissionais que irão cuidar

trução de uma relação entre a equipe e o usu-

de sua estada ali, descobre que amanhã é o dia

ário terá repercussões diretas na qualidade e

de seu Pré-Projeto.

eficiência do tratamento.

No CAPS CRATOD, no primeiro dia, o

Observe-se o trajeto do paciente João,

usuário é inserido em uma equipe e orientado

que acaba de chegar à unidade de tratamento do

quanto às atividades da primeira fase de trata-

CRATOD.

mento. No primeiro grupo, chamado de Pré-Pro-

Hoje, João visitou o CRATOD pela pri-

jeto, as primeiras seis semanas de tratamento são

meira vez. Ouviu falar sobre o serviço quando

formatadas em um modelo padrão que contempla

estava no “fluxo” (cena aberta de uso), cansado

diversas atividades julgadas como cruciais: gru-

da humilhação, do frio, da angústia pela falta

pos de motivação, habilidades iniciais de enfren-

da substância, João aceitou ir ao CRATOD. Foi

tamento, prevenção de recaída, estratégias para

rapidamente avaliado por um enfermeiro que

o final de semana, entre outras. No Pré-projeto,

não detectou qualquer critério de internação.

grupo que ocorre semanalmente, são acolhidas

Foi encaminhado ao Acolhimento Social. No-

as histórias e primeiras demandas dos usuários,

vamente João é avaliado, dessa vez de maneira

são agendadas as consultas psiquiátricas, clínicas,

mais pormenorizada, tem sua história ouvida e

de enfermagem, até de infectologia e odontolo-

validada por um profissional do CAPS dispos-

gia em casos de maior urgência, assim como são

to a ouví-lo. É convidado a conhecer o CAPS.

feitos encaminhamentos quanto às demandas

João nunca havia participado de um tratamen-

psicossociais mais urgentes, quando necessário.

to em que não fosse internado. Receoso, João

Devido à alta rotatividade de usuários no serviço,

aceita participar de algumas atividades.

associada também às flutuações características da

Esse primeiro contato vivenciado por

população de rua atendida pelo órgão de saúde,

João é deveras importante no tratamento. O

foi criada a estratégia do Pré-Projeto. Ela visa es-

acolhimento é uma ferramenta de qualificação

timular aderência, abstinência e reconhecimento

da escuta, além de garantir, nos serviços de saú-

do paciente nesse primeiro momento, para me-

de, a reorganização dos processos de trabalho e

lhor poder planejar o tratamento do sujeito-alvo

o acesso com responsabilização e resolutivida-

das intervenções. As atividades propostas nesse

de (Aline Scheibelb). É a primeira oportunidade

primeiro período são de fácil assimilação e não

que João tem de ser ouvido, orientado, aconse-

exigem tão alta concentração e disposição, já que

lhado e principalmente notado por alguém, es-

muitas vezes, no início do tratamento, os sinto-

pecificamente, um profissional disposto a aju-

mas tanto de fissura, quanto de abstinência po-

dá-lo. No CRATOD, este trabalho inicia-se na

dem prejudicar bastante a capacidade cognitiva e

porta, quando o paciente é recebido por um dos

as funções executivas de modo geral.

O modelo CAPS CRATOD

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Após algumas semanas de tratamento,

como retomada de vínculos com a família, mo-

João já frequentou diversos grupos, passou por

bilidade na cidade, interesses culturais, esportes,

consulta psiquiátrica e com clínico geral, tem

entre outras.

consulta marcada na odontologia, passou por

Após alguns meses frequentando o ser-

avaliação psicossocial, tem exames marcados,

viço, após lapsos e recaídas, João encontra-se

participa de atividade física, conversou com vários

bem, estável, tem pouca fissura e não apresenta

profissionais da equipe e se aproximou bastante

mais sintomas de abstinência. Após mudanças

de uma das profissionais: Carla. Carla o convida

constantes no seu PTS, após alguns períodos

para uma conversa mais detalhada e chama João

de desintoxicação, sente-se bem. O ex-usuário

para participar do Projeto. João ainda não conse-

participa em atendimentos pontuais e algumas

gue se manter abstinente, mas já passa períodos

atividades que julga importantes, tais como o

maiores em que não faz uso de substâncias psico-

Grupo de Prevenção de Recaída. João sente-se

ativas, tem desejo de parar, pensa em estratégias

seguro, mas tem medo de se afastar do CAPS e

para interromper o uso, assim como busca meios

“as coisas desandarem”. Carla discute mais uma

de sair do albergue e ter um espaço próprio.

vez o PTS em equipe, que sugere que ele seja en-

Após as primeiras semanas de tratamen-

caminhado para o Projeto Avançado. Para João,

to a equipe já conhece melhor João. Entende suas

é a preparação para não precisar mais do CAPS.

necessidades e suas demandas. Carla e João se

Em meses de tratamento, João passou

identificaram, portanto, Carla se oferece para ser

por diversas intervenções. Grupos psicoterá-

a Profissional de Referência (PR) de João. Carla

picos, grupos de treinamento de habilidades,

é a figura de interlocução de João com a equipe

motivação, atendimentos individuais, perío-

e também de João com outros espaços, sejam

dos de acolhimento para desintoxicação, pode

eles espaços de saúde ou mesmo de assistência

até ter passado por programas de moradias,

social, trabalho ou estudos. O PR é aquele que

como Casa de Passagem e Moradia Monito-

melhor conhece a história do paciente, que tem

rada, pode ter sido medicado ou não, pode ter

empatia, que entende as necessidades do pa-

sido submetido a terapia individual ou não. O

ciente e junto dele estabelece as prioridades do

importante é que intervenções combinadas,

tratamento e faz as novas pactuações quanto ao

em diferentes momentos do tratamento de

cuidado. A partir de então, o paciente é convida-

João, foram necessários e culminaram na boa

do ao Projeto. Nesse momento, novas atividades

resposta atual, que deve ser consolidada para

serão ofertadas, atividades que se aproximem

que João se sinta seguro para continuar sua

mais da real necessidade do paciente; a absti-

jornada sem o auxílio do CAPS.

nência aproxima-se mais do real, assim como a

necessidade de reinserção social e o aprimora-

“Por muito tempo, o navio de João

mento do funcionamento social tornam-se na-

ficava ancorado apenas ao CAPS, agora,

turalmente necessários. Estabelece-se então o

João pode lançar mão de novos locais de

Projeto Terapêutico Singular (PTS), quando há

ancoragem para que seu navio siga está-

um alinhamento das ofertas do serviço com as

vel, mesmo frente a uma tempestade”.

necessidades do usuário. Nesse momento já há,

com o passar das semanas, perspectiva de reto-

O percurso de João pelo CAPS resume

mada de estudos, emprego, ou outras atividades

bem a linha geral de tratamento no CAPS CRA-

que o paciente julgue importantes e necessárias,

TOD. Quando o paciente chega é prontamen-

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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te acolhido e logo inicia as atividades da Fase

mais indicado. Trabalha-se justamente a articu-

1 (Pré-Projeto). Nessa primeira fase, devido

lação com outros espaços saudáveis de convívio

às peculiaridades da região e à alta demanda,

para aquele indivíduo. Trata-se da preparação

fornece-se um modelo “pré moldado” de acor-

para a Alta.

do com o que se observa de demandas iniciais

Assim sendo, é possível entender que

para a maioria dos usuários. Nesse momento se

os pacientes de Fase 1 encontram-se num

oferece o tratamento psiquiátrico, o tratamen-

modelo Intensivo ou até Semi-intensivo de

to clínico, a avaliação psicossocial, grupos de

tratamento, a depender da gravidade e da ne-

acolhimento, psicoterapia, treinamento de ha-

cessidade de um ambiente mais protegido. Os

bilidades comportamentais, entre outras inter-

pacientes de Fase 2 encontram-se num mo-

venções. Com a adesão ao tratamento (tarefa do

delo Semi-intensivo ou Não intensivo de tra-

paciente) e o aprofundamento do conhecimento

tamento, a depender do avanço no tratamen-

do indivíduo pela equipe e PR (tarefa da equipe)

to, grau de autonomia e abstinência. Por fim,

desenvolve-se um Projeto Terapêutico Singular

os pacientes de Fase 3 são todos tratados de

(PTS)e o paciente segue para a Fase 2 (Projeto).

maneira Não intensiva, preparando-se para a

No Projeto, o paciente é direcionado a atividades

Alta. Note-se que os pacientes em Fase 3 po-

que contemplem melhor seu perfil, sejam elas

dem voltar à Fase 2 ou Fase 1 caso apresentem

atividades ocupacionais, esporte, treinamento

recaídas graves ou caso abandonem o serviço

cognitivo, re-habilitação física, desenvolvimento

por um tempo prolongado e depois retornem.

de cidadania, atividades culturais, ou mesmo in-

Destaca-se um ponto importante. O tra-

tervenções ainda estruturadas de manejo com-

tamento aqui exposto não é nada além de um

portamental, ou escuta de característica analítica.

guia utilizado pelo CAPS CRATOD. Por mais que

Segue o tratamento de manutenção psiquiátrico,

se tente tornar a Saúde Mental algo mais objeti-

seguem os ajustes clínicos, são manejados lapsos

vo, esta nunca deixará de ser subjetiva, dada sua

ou recaídas, identificados gatilhos, e toda a gama

natureza fenomenológica absolutamente mu-

de fatores influentes na progressão da doença e

tável, logo, a depender do quadro inicial apre-

do tratamento. Com a abstinência e reconquista

sentado, há várias possibilidades de seguir com

da autonomia do usuário, após meses de estabi-

tratamento, com outras técnicas não expostas.

lidade, o paciente pode seguir para a Fase 3 do

Observe-se no restante da “Seção 3” deste livro, a

tratamento (Projetos Avançados). Nessa última

descrição das diversas atividades propostas e os

fase, o trabalho é principalmente voltado para

diferentes fundamentos usados para compor tão

o estímulo da independência do indivíduo. Há

ampla gama de atividades ofertadas, na busca de

apenas atendimentos pontuais, poucas ativida-

uma solução para uma proposta de cuidado para

des e o convívio no ambiente do CAPS não é

um problema tão complexo.

Referências Bibliográficas

1. Bauman Z. Modernidade Líquida. Tradução: Plínio Dentzien. Rio de Janeiro: Zahar, 2003.

2. Ribeiro M, Laranjeira R. O Tratamento do Usuário de Crack. 2ª edição Porto Alegre. Editora Artmed, 2012.

O modelo CAPS CRATOD

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c a P í t u l o

12

Elaborando o Projeto Terapêutico Singular

– A individualização do tratamento

e suas perspectivas

Samantha Monica de S. Mezzacappa

Sureia Soares Rodrigues

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“Conheça todas as teorias,domine todas

abrangente do atendido e suas futuras neces-

as técnicas,mas ao tocar uma alma

sidades (5). Além disso, as práticas de acolhi-

humana,seja apenas outra alma humana”

mento nos serviços de saúde auxiliam no olhar

(Carl Gustav Jung)

menos depreciativo e estigmatizante por parte

da sociedade para com os atendidos. E diante

disso, supera a cisão físico – psicológica e a res-

Introdução

ponsabilização das perdas familiares (4).

Depois de delineadas as primeiras con-

Com o advento da Reforma Psiquiátri-

dutas realizadas no acolhimento, faz-se neces-

ca, a formação do CAPS (Centro de Atenção

sário referenciar o atendimento a uma equipe

Psicossocial) se fez necessária para substituir

específica e assim ser traçado um Projeto Tera-

os hospitais psiquiátricos, sendo assim um

pêutico Singular.

novo modelo assistencial com a missão de su-

A palavra Projeto é derivada do latim:

perar os paradigmas manicomiais, oferecendo

pro que significa “para frente, adiante”. Já iacere

novas formas de convivência mais solidárias

significa “jogar, atirar” e juntando as duas pala-

e criando redes de relações que se superem,

vras se dá o termo pro-ieto que denota “atirar para

além dos locais das instituições (3).

frente”, uma ação futura. O termo “terapêutico”

Na prática da inserção no tratamento

deriva da palavra “terapia”, que, em grego signi-

ambulatorial, a porta de entrada para o trata-

fica curar, sarar e que derivou da palavra therapon

mento ambulatorial far-se-á na prática do aco-

(cuidador que acompanha, no presente). Portan-

lhimento, realizado, diversas vezes, quando o

to, o termo completo “Projeto Terapêutico” é um

atendido vem ao serviço de forma voluntária

plano de ação, considerando as peculiaridades

em busca de auxílio no tratamento do seu uso

do atendido com o objetivo principal do cuidado

de substâncias.

no presente, preconizando ações voltadas ao fu-

O SUS tem como diretriz a promoção

turo, de modo coordenado (1).

do acolhimento inicial do sujeito e tem como

Kinoshita sugere que antes de delinear

objetivo uma resposta adequada para a de-

o PTS é de suma importância superar os es-

manda trazida, garantindo os seus direitos

quemas conceituais e estabelecer relações de

com uma postura acolhedora por parte dos

contratualidade Os esquemas conceituais

profissionais. Posteriormente ao acolhimento

são os conjuntos de ideias e informações que

é necessário que o profissional faça a interlo-

norteiam as ações institucionais e somente

cução com os outros profissionais da equipe,

podem ser superados através das ações e vi-

a fim de tomar as primeiras decisões quanto

vências no cuidado com o usuário do serviço.

às próximas condutas a serem tomadas. E para

A prática institucional voltada à promoção de

isto, o percurso terapêutico deverá ter a parti-

saúde e bem estar do sujeito pode auxiliar na

cipação mútua entre atendimento e integran-

desmitificação de esquemas conceituais ope-

tes da equipe (3).

rativos de manicômios, para outras adequa-

Ocorre no acolhimento a coleta de da-

ções mais saudáveis. Referir o paciente como

dos da história de vida pregressa do atendido,

“perigoso”, que precisa ser “curado sob custó-

sua relação com a substância, o nível de víncu-

dia” e que, por fim, precisa estar em uma “nor-

los com a família e comunidade e sendo assim,

malidade” previamente determinada em dada

esses dados auxiliam na compreensão mais

sociedade, é utilizar estes esquemas conceitu-

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ais voltados para a prática manicomial. No que

do Projeto Terapêutico Singular e diagnósti-

diz respeito à contratualidade proporcionada

co situacional, mas também articulará a apro-

aos atendidos, esta ação significa proporcionar

ximação entre o cliente, família, comunidade

uma relação horizontal, já que a priori a rela-

e profissionais da mini equipe de referência,

ção é tomada de poder por parte do profissio-

pressupondo assim a implicação de práticas in-

nal em relação ao atendido. O mesmo, quan-

dividuais – auxiliando para um projeto singular

do procura o serviço, demonstrará ser paciente

– e coletivas. E por sua vez, o profissional de

diante de todas as sugestões oferecidas pelo

referência auxiliará na articulação de rede para

profissional e, assim sendo, destituído de opi-

que este usuário do serviço possa ser amparado

niões sobre a própria condução de vida e se co-

nas necessidades e pertencimentos dos diver-

locando como aquele “que nada sabe”, sendo

sos espaços que frequenta. Partir-se-á das par-

que o profissional “é quem detém todo saber”.

ticularidades do atendido, estendendo-se para

Além disso, no início do tratamento, a con-

o fortalecimentos de vínculos mais saudáveis.

tratualidade é centrada em baixas exigências,

Além disso, a prática do profissional de

para que assim seja possível o cumprimento

referência auxiliará a pessoa com sofrimento

de metas passíveis de serem cumpridas e, por

mental a encontrar outras possibilidades e cui-

consequência, aumentando a autoconfiança, a

dará daquilo que se processa no campo da in-

motivação do atendido no tratamento, noções

tersubjetividade e, por este motivo, será essen-

de pertencimento (da sua vida e da construção

cial a articulação, no tratamento, dos outros

do seu projeto).

espaços que o atendido frequenta, como, por

Para que seja possível a concretização

exemplo, as redes sócio-assistenciais e outras

da contratualidade, é essencial que ocorra vín-

redes de saúde e comunidades (3).

culo entre atendido e os profissionais da rede

As práticas de saúde nas instituições de

de saúde.

saúde, além do atendimento com o profissio-

Conforme Campos (2), a reordenação

nal de referência, também têm ações voltadas

da equipe de saúde para equipes de referência

nos grupos terapêuticos e temáticos. Confor-

com profissionais multiprofissionais proporcio-

me Campos, é pelos grupos que são promovi-

na vínculo terapêutico entre os próprios pro-

dos o protagonismo e as mudanças das ações

fissionais e usuários. Portanto, considerando

humanas (2).

as ações multiprofissionais, este vínculo será

permeado por uma atenção mais singularizada

e personalizada, já que cada mini-equipe nas

Prática do Projeto Terapêutico

suas variadas especialidades, contribuirá para

Singular no Centro de Referência

ter uma visão multifatorial no atendido, man-

de Tabaco, Álcool e Outras

tendo o vínculo e a aproximação deste com o

Drogas.

tratamento e com a equipe de referência.

O mesmo autor pressupõe que o pro-

fissional de referência tem a corresponsabili-

dade na ação do tratamento com o atendido,

O Acolhimento Inicial

assim como a própria mini equipe. Este profis-

O usuário chega ao CRATOD (Cen-

sional é integrante dessa equipe e servirá além

tro de Referência de Tabaco, Álcool e Outras

de fiscalizador do tratamento, como delineador

Drogas) espontaneamente, (sozinho ou acom-

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panhado por familiares), é encaminhado por

poderá ser encaminhado para a avaliação psi-

agentes de saúde do Programa Recomeço ou

quiátrica, sala da observação (emergências) ou

do Serviço de Abordagem Especial (SEAS)

para o acolhimento individual com os profis-

(ambos fazem abordagens nas ruas próximas

sionais (psicólogos, assistentes sociais e tera-

da unidade). Na porta de entrada, diariamen-

peutas ocupacionais). Nesta etapa um técni-

te, os pacientes novos, egressos de interna-

co faz uma entrevista breve visando escutar

ções, ou outros que já passaram por condutas

as principais demandas do usuário e assim

no próprio CRATOD, são atendidos pela tria-

encaminhá-lo para tratamento ambulatorial

gem composta também por um enfermeiro.

(CAPS AD CRATOD, ou outro CAPS mais

Esta equipe fica responsável pela verificação

próximo do atendido), Comunidade Terapêu-

dos sinais, avaliação da gravidade do caso e,

tica ou Avaliação Psiquiátrica. Segue o modelo

dependendo dos dados coletados, o paciente

esquemático abaixo:

O Projeto Terapêutico Singular Inicial

que o paciente contemplou o fortalecimento

Quando o paciente é encaminhado,

dos vínculos, a adesão ao tratamento e a con-

voluntariamente, para o CAPS AD CRATOD

sequente abstinência da substância utilizada,

é realizada uma triagem específica para con-

ele seguirá para a Fase 3 de tratamento, não

fecção do cartão de atendimento com agenda-

intensiva, e objetivando a reinserção social.

mento do Pré Projeto, principal grupo da “Fase

Outra etapa importante, quando o pa-

1” do cuidado. Após frequentar, durante seis

ciente é inserido no tratamento no CAPS AD

semanas, o paciente segue para a segunda eta-

CRATOD, é a confecção de uma carteirinha de

pa do tratamento que tem como principal gru-

cor branca e a decisão, junto com o paciente so-

po o Projeto, parte da “Fase 2”. Após verificar

bre em qual período de atividades (manhã, tarde

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ou noite) será melhor participar. A carteirinha

demarcar em que fase do tratamento se encon-

de cor vermelha poderá ser oferecida quando

tra e assim delinear propostas em seu PTS

for avaliado que é necessário que o paciente te-

Este acolhimento é essencial para o início

nha maior respaldo de atividades, assim como

do seu Projeto Terapêutico Singular e vai além do

apresente demanda de um espaço seguro por

momento de chegada, sendo necessário em to-

mais tempo. Quando o paciente passa para a

das as etapas do tratamento, aderência e manu-

Fase 2 do tratamento é oferecido o cartão azul e

tenção em momentos de lapsos e recaídas.

por fim, quando segue para a Fase 3, recebe um

Observe-se abaixo as fases do trata-

cartão verde. As cores dos cartões servem para

mento e seus principais objetivos.

Atualmente a grade de atividades gru-

tenção e motivação no processo de abstinência

pais do paciente que se encontra na Fase 1 de

e redução de danos.

tratamento é diferente da dos pacientes da

Quando inserido em uma mini equipe

Fase 2. Enquanto na primeira etapa do trata-

específica será iniciado o PTS. O projeto terapêu-

mento são centradas atividades concernentes

tico singular respeita as características do territó-

aos estágios motivacionais, a segunda etapa

rio, as contribuições técnicas dos integrantes de

concentrará propostas que auxiliam na manu-

sua equipe multidisciplinar, as iniciativas locais

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de familiares e usuários e as articulações interse-

Considerando a complexidade do fe-

toriais que potencializam suas ações.

nômeno da dependência química, que afeta a

Considera-se o cuidado intra, inter e

vida do individuo em vários aspectos, o trata-

trans-subjetivo, articulando recursos de natu-

mento é basicamente voluntário, dividido em

reza clínica, incluindo medicamentos, mora-

quatro etapas, visando a reabilitação física, so-

dia, trabalho, lazer, jurídico, de previdência e

cial, o resgate da autonomia, auto-estima, com

outros, através de intervenções oportunas em

ampliação de repertório, antes reduzido pelo

programas de reabilitação psicossocial

uso de drogas.

As equipes se dispõem a atuar em con-

O PTS é construído juntamente com o

junto e atribuir sentidos coletivos às ações co-

usuário por uma equipe multidisciplinar: mé-

tidianas. Fazer questionamentos, comunica-

dico clínico e psiquiatra, psicólogo, assistente

ções, retificações e significações para exercer a

social, terapeuta ocupacional e educador físico.

recuperação, prevenção e promoção da saúde.

No CRATOD contamos com os se-

As discussões ocorrem em reuniões se-

guintes serviços disponíveis para a construção

manais com a equipe multiprofissional, possibi-

do PTS do usuário, acompanhamento e moni-

litando a discussão de casos e encaminhamentos.

toramento, como demonstra a figura a seguir:

Entendendo o território e as impor-

tégia da equipe, na elaboração do PTS, a in-

tantes questões de vulnerabilidade às quais

clusão e articulação com outros serviços da

estão submetidos os usuários da região cen-

região, como é possível observar na ilustra-

tral de São Paulo, deve fazer parte da estra-

ção que segue.

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Para a articulação desses serviços é

– fomento das ações intersetoriais com a fi-

possível lançar mão da estratégia do matricia-

nalidade de conhecer os recursos formais

mento. As principais ações que podem ser in-

e informais do território e utilizá-los a fa-

cluídas no apoio matricial são:

vor do PTS do usuário.

– responsabilidade compartilhada;

– construção de uma agenda (fluxo) inte-

grada com o atendimento conjunto, dis-

Definição do Projeto Terapêutico Singular

cussão de casos, supervisão, criação de

As estratégias de cuidados, organiza-

estratégias comum para abordar as ques-

das por meio de ações articuladas, desenvol-

tões de dependência química, elabora-

vidas por uma equipe multidisciplinar e defi-

ção de um projeto terapêutico durante o

nidas a partir da singularidade do indivíduo,

tratamento e pós alta do CRATOD;

considerando suas necessidades e o contexto

– formação continuada;

social em que está inserido.

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A figura seguinte demonstra as principais diretrizes e os norteadores do PTS

Técnico de Referência

– Organização do fechamento das atividades;

No processo de estabelecimento do PTS

– Contato com a rede de serviços do território;

procura-se instituir o(s) técnico(s) de referência

– Avaliação e encaminhamento para outros

para o usuário e familiares. Um ou mais profis-

tratamentos ou outros suportes sociais;

sionais do serviço se aproxima de maneira di-

– Alta;

ferenciada do usuário e o acompanha desde o

– Visitas domiciliares com a mini equipe

acolhimento até a alta do tratamento.

quando necessário;

O técnico de referência e o PTS são

– Participação de reuniões com a equipe

elementos produtores de engajamento, impli-

para discussão de casos;

cação, comprometimentos, participação entre

atores sociais envolvidos no cuidado. São atri-

As condições para a realização do PTS

buições do Profissional de Referência:

são:

– Acolhimento do usuário em todos os mo-

– reuniões periódicas das equipes (minie-

mentos do tratamento;

quipes e reuniões gerais);

– Articulação do tratamento com o pacien-

– prontuários compartilhados;

te, identificando necessidades, possibili-

– abertura de espaços para discussões en-

dades e limites, estimulando o vínculo e

tre usuários, equipe, e outros serviços

a aderência

envolvidos no cuidado (por exemplo,

– Responsabilização pela atualização de

assembleias com funcionários e gesto-

prontuários;

res, usuários);

– Contato com os familiares;

– agendamentos individuais;

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– supervisão institucional: espaço fundamen-

volvida no cuidado, que requer mudanças de

tal no acompanhamento dos serviços com

paradigmas pré-estabelecidos. O que signifi-

possibilidade de avaliar a inserção de cada

ca a importância de olharmos o sujeito como

profissional no PTS e a dinâmica de todos

capaz de superar obstáculos e de tomar deci-

os grupos de trabalho.

sões pela sua vida, pois é muito comum des-

tituí-lo desse empoderamento nas práticas

O PTS é avaliado periodicamente, sen-

sociais e de saúde. A partir do momento que

do que a evolução, bem como a alta, dar-se-

abordamos uma construção horizontal do

-á mediante avaliação da equipe e do próprio

Projeto Terapêutico Singular com o paciente,

usuário, sendo considerados alguns critérios

auxiliando na sua autonomia e respeitando

relevantes tais como: melhoria das relações

o “seu caminhar” no tratamento, tanto o pa-

sociais, redução de níveis de uso da (s) subs-

ciente quanto a equipe conseguem observar

tância (s) utilizada (s) ou abstinência, avaliação

resultados satisfatórios. Trata-se de um traba-

do grupo psicodinâmico (observação da dimi-

lho constante de avaliação que ultrapassa a

nuição dos sintomas físicos e psíquicos).

simples tarefa burocrática. Enfatiza-se não só

a abstinência da droga, mas um engajamen-

to e desenvolvimento para a vida do usuário,

Considerações Finais

no cotidiano. Além disso, precisa-se de cons-

tante produção de conhecimento e comparti-

A construção do Projeto Terapêutico

lhamento dos saberes, dentro de um contexto

Singular é um desafio para toda a equipe en-

ético, político e social.

Referências Bibliográficas

1. Kinoshita RT. Projeto Terapêutico Singular. In: BÜCHELE, Fátima; DIMENSTEIN [O, Magda Diniz Bezerra. Recursos e estratégias do cuidado. Universidade Federal de Santa Catarina. Centro de Ciências da Saúde. Curso de Atualização Em Álcool e Outras Drogas, da Coerção À Coesão: Florianópolis UFSC, 2014.cap. 1, p. 11-37.

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julho/1ºedição. ed. Brasília: [s.n.], 2013. 112 p.

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Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia, Salvador, 2009.

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O Ger

enciamento de Casos

em Dependência Química

Ana Carolina Siqueira de Moraes

Fabiana Camilo

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O Gerenciamento de Caso (GC) sur-

gir níveis de atenção adequados, utilização de

giu na década de 70, nos Estados Unidos, após

recursos apropriados, redução da fragmentação

o fechamento dos hospitais psiquiátricos e a

do cuidado, melhora da qualidade da assistên-

reinserção dessa população de doentes na so-

cia prestada e redução de custos.

ciedade. É um método que proporciona uma

No CRATOD, optou-se pela implantação

maior efetividade da continuidade do trata-

do Gerenciamento de Casos no Sítio Funcional

mento em transtornos mentais graves e que

CAPS. O CAPS CRATOD atende dependentes

busca desenvolver a autonomia de cuidado e

químicos que residem ou estão em situação de

a relação entre seus pares, através de um con-

rua na região Central de São Paulo. As ações

junto de intervenções de avaliação, distribui-

são dirigidas de acordo com o projeto terapeuti-

ção, coordenação e monitoramentos dos casos.

co individual de cada usuário e a expectativa da

O consumo de substâncias psicoativas

melhora da qualidade de vida, melhora da auto-

(SPA) e a Dependência Química são um pro-

nomia, restabelecimento de vínculos, reinserção

blema mundial; estima-se que em 2010 cerca

social e evitação das internações psiquiátricas.

de 230 milhões de pessoas, 5% da população

A literatura aponta que não há uma pa-

mundial adulta, fizeram uso de drogas ilícitas

dronização rígida do papel do gerente de caso.

pelo menos uma vez na vida. A dependência

Desse modo, as instituições que implementam

química é uma doença crônica e recindivante

esse modelo devem designar o papel do ge-

que pode causar prejuízos biológicos, sociais,

rente de acordo com sua política, necessidades

laborais, fragilidade dos laços familiar e vulne-

e objetivos.

rabilidade psicossocial, a ponto de levar o indi-

Para uma boa atuação do profissional

víduo a situações de risco. A perda dos víncu-

da saúde como Gerente de Caso é necessário

los e a diminuição das habilidades nos campos

que esse tenha um papel de liderança na coor-

da vida aumentam o estado de dependência.

denação dos cuidados ao paciente, junto com

Sendo assim, é necessário adotar um novo es-

a equipe assistencial e nos ambientes de tra-

tilo de vida para atingir uma reabilitação psi-

tamento envolvidos. Esse profissional terá um

cossocial e o sucesso no tratamento.

papel de organização do cuidado e será um fa-

O primeiro relato do modelo de GC

cilitador de aceso entre a equipe de saúde, pa-

aplicado em dependência de substâncias psi-

ciente e familiares. O profissional enfermeiro

coativas foi realizado nos anos 90, ocorrendo

é constantemente escolhido para atuar como

principalmente na transição da internação

Gerente de Caso, pois apresenta habilidades

para o tratamento ambulatorial.

importantes para desenvolver esse papel.

Sabendo que a DQ afeta inúmeras

Historicamente, a enfermagem psiquiá-

áreas do funcionamento do indivíduo e em

trica passou por diversas mudanças de papéis.

diversos graus de intensidade, faz-se neces-

De um papel mais conservador e rígido, de vi-

sário implantar ações que proporcionem uma

giar e limitar, para um papel de organizador do

melhora na adesão ao tratamento e estratégias

cuidado, embasado em teorias. Hoje, nos depa-

para lidar com a cronicidade da doença passí-

ramos com uma enfermagem que busca con-

vel de crises, recaídas e fases de recuperação.

ciliar o melhor dos papéis desenvolvidos ante-

Sendo assim, o GC na dependência quí-

riormente, aprendendo com as limitações do

mica busca potencializar o acesso do usuário ao

passado e realizando, enfim, o papel de agente

tratamento e aos serviços da rede, a fim de atin-

terapêutico. Essa enfermagem trabalha com o

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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cuidado planejado, individualizado, baseado na

importantes de cada caso, dados socio-

ciência e não apenas na experiência e busca a

demograficos e casos de admissão e al-

excelência na organização da assistência e dos

tas da equipe;

serviços. É esse papel que torna o enfermeiro

9 – Socializar, com a equipe, qualquer in-

psiquiátrico apto a atuar como gerente.

tercorrência e alteração do quadro do

Exercer o papel de gerente de caso é

paciente;

uma atividade nova para o enfermeiro brasi-

10 – Desenvolver atividade de psicoeduca-

leiro, com poucos relatos de caso publicados

ção com os pacientes;

e algumas experiências isoladas, o enfermei-

11 – Participar de reuniões junto à Direto-

ro como Gerente de Caso no CAPS CRATOD

ria do Serviço para apresentação dos

tem sido algo novo e um aprendizado contí-

dados de GC e a discussão de Casos

nuo para toda a equipe.

críticos. Gerenciamento de Casos com

Todos os pacientes admitidos no CAPS

a apresentação e discussão;

CRATOD são inseridos em uma equipe e acom-

12 – Acompanhar os casos que estiverem

panhados pelo profissional enfermeiro Gerente

em hospitalidade noturna ou interna-

de Caso, sendo que esse acompanhamento varia

ção em outras instituições.

de acordo com o quadro clínico, psíquico e social.

Nesse contexto, é função do gerente

O Gerenciamento de Casos foi im-

de caso:

plantado no CAPS CRATOD no primeiro

1 – Ser um profissional chave no cuidado

semestre de 2016, a partir da apresentação

do paciente;

para toda a equipe do serviço sobre os princí-

2 – Ser referência e elo entre o paciente,

pios e propostas do GC. O modelo inicial de

familiar e a equipe do serviço;

planilha e coleta de dados passou por diver-

3 – Ser um organizador do cuidado e identi-

sas alterações desde sua implantação. Outro

ficador da rede de cuidados do usuário;

grande desafio encontrado foi a dificuldade

4 – Acompanhar todo o trajeto do paciente

de rastreamento dos pacientes faltosos, tendo

na instituição, desde a admissão até a alta;

em vista que grande parte dos pacientes não

5 – Desenvolver o Processo de Enferma-

possue endereço fixo e telefones para realiza-

gem de acordo com a Resolução nº

ção de buscas-ativas.

272/2002 do COFEN;

A experiência do GC no CAPS CRA-

6 – Elaborar, implementar e acompanhar

TOD exigiu um amadurecimento das enfer-

o projeto terapêutico individual, junto

meiras GC para lidar com esse novo modelo

à equipe multiprofissional;

assistencial que exige uma prática mais au-

7 – Participar e organizar as reuniões e

tonoma e de responsabilização pelo cuidado

discussões clínicas junto a sua equipe;

longitudinal.Esse novo modelo proporcionou

8 – Organizar a planilha de GC de sua equi-

um cuidado mais coordenado e efetivo aos

pe, condensando as informaçoes mais

usuários do serviço.

O Gerenciamento de Casosem Dependência Química

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Referências Bibliográficas

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CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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14

O uso da técnica psicoterápica individual

no contexto de saúde pública

e dependência química

Camila M. F. Vega

Fernanda R. Ayub

Lennon Leonardo P. Silva

Marizilda F. Pugliesi

Samantha Mônica de S. Mezzacappa

Simone Ribeiro Antunes

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98

Introdução

A temática da Psicologia e seus instru-

mentos de tratamento no âmbito da dependên-

A psicoterapia individual é um dos ins-

cia química estão em constante evolução. No

trumentos de tratamento da Psicologia Clínica

Centro de Referência de Álcool, Tabaco e outras

com ênfase no enfrentamento das dificuldades

drogas (CRATOD), além das atividades coleti-

nos diversos âmbitos que compõem a exis-

vas, o indivíduo em tratamento também pode

tência do indivíduo. É uma análise individual

ser beneficiado pela psicoterapia individual.

visando transformações relacionadas a emo-

ções, conflitos internos, traumas, pensamen-

tos, crenças e comportamentos. Segundo Ana

Psicoterapia Breve

Bock (2), no enfrentamento do sofrimento, o

indivíduo pode necessitar da psicoterapia para

No CRATOD, independente da ver-

facilitar o entendimento dos conteúdos inter-

tente teórica que é utilizada, o psicólogo uti-

nos que lhe causam conflitos e assim experi-

liza os princípios da Psicoterapia Breve como

mentar uma reorganização pessoal.

norteadora do processo de Psicoterapia Indi-

A Psicologia Clínica e seus métodos

vidual. Atualmente muito utilizada no con-

não estão restritos ao consultório particular. O

texto da saúde ambulatorial, a Psicoterapia

sofrimento psicológico é comum a todos, in-

Breve se configura com objetivos e tempo li-

dependente da etnia, idade, gênero ou classe

mitados, para que as demandas mais imedia-

social. Hoje ela é referência também no con-

tas do indivíduo sejam contempladas. Dessa

texto da saúde pública. As práticas psicoterá-

forma, o foco aparece como elemento essen-

picas são ofertadas nos serviços públicos, in-

cial, nesse processo. Segundo Fiorini (3), em

cluindo a área da saúde mental, o que amplia

psicoterapia breve o terapeuta deve manter

as oportunidades de tratamento.

um foco que surge da interpretação central

O aumento da oferta de serviços na

que embasa todo o tratamento. Ainda segun-

área de saúde mental significa reconhecer

do o autor, o terapeuta deve exercer um papel

a importância do sofrimento psicológico

ativo na psicoterapia.

como óbice para o bem-estar da popula-

ção e o direito que ela tem de poder con-

tar com o que há de melhor no campo das

Critérios de Encaminhamento

terapêuticas para enfrentá-lo. Mais ainda:

possibilita que muitas situações confliti-

No decorrer do tratamento, a equipe

vas ou mal-estares psíquicos, que de ou-

de cada paciente, bem como seus profissionais

tro modo seriam vividos como fatalidade

de referência, procuram perceber aqueles indi-

ou remetidos a causas e soluções equi-

víduos que necessitam de um espaço mais in-

vocadas (místico-religiosas, político-ide-

dividualizado para tratar questões existenciais

ológicas etc.), sejam enfim reconhecidos

em seus diversos âmbitos. Isso, porque existem

por profissionais habilitados e tratados

demandas que o indivíduo não está preparado

de modo mais adequado, quer através de

para tratar no espaço coletivo e precisa de uma

técnicas psicoterápicas, quer através do

escuta e intervenção individual.

uso de instrumentos como medicamentos

O acompanhamento em psicoterapia

específicos e bem administrados (1).

individual, que compõe o Projeto Terapêuti-

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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co Singular do paciente, poderá ser solicitado

As principais abordagens em

pelo próprio paciente ou por recomendação da

Psicoterapia Individual no

equipe. Em ambas as situações, o encaminha-

contexto da Dependência Química

mento é feito pelo profissional de referência,

após discussão do caso na equipe, consideran-

do os seguintes critérios:

A Psicoterapia Individual pode ser ba-

seada em diversas abordagens teóricas, isso

• Quando existe, por parte do paciente, uma

porque a complexidade do humano possibilita

necessidade de introspecção e reflexão;

que a ciência psicológica trabalhe com diversas

• O paciente deve apresentar as funções

vertentes. Segundo Ana Bock (2), a Psicologia

egóicas preservadas: memória, percep-

colabora para a compreensão da vida humana

ção, atenção e simbolização, que são ne-

em sua totalidade, mesmo que a abordagem

cessárias para o processo de elaboração

da subjetividade dependa da concepção de

e insight.

homem das várias escolas psicológicas.

• Quando há questões mais pontuais e o

No CRATOD há psicólogos que tra-

paciente encontra dificuldades de expres-

balham com abordagens distintas, mas todas

sá-las em grupo;

com o objetivo de compreender aspectos do

• Nos casos em que, após avaliação diag-

sofrimento do indivíduo, promover melhorias,

nóstica da personalidade, não há indica-

sempre tendo em vista o tratamento como um

ção para psicoterapia em grupo (comor-

todo. Dentre elas estão a psicodinâmica, ana-

bidades importantes que dificultam o

lítica, sistêmica e cognitivo-comportamental.

trabalho em grupo).

• Quando o paciente está em crise e deseja

o restabelecimento do equilíbrio.

Psicoterapia Breve de Orientação

Psicodinâmica

O acompanhamento tem como objetivos:

• Favorecer o processo de subjetivação;

A psicoterapia breve de orientação psi-

• Desenvolver uma compreensão por par-

codinâmica segue as mesmas diretrizes da psi-

te do sujeito acerca da própria dinâmica

coterapia psicanalítica, porém tem como confi-

psíquica e sua relação com a dependên-

guração adicional o estabelecimento prévio de

cia química;

um limite de tempo e a presença de um foco,

• Promover um espaço de resgate, elabora-

relacionado à angústia que motivou o encami-

ção e ressignificação da própria história;

nhamento do paciente ou seu pedido de ajuda.

• Ajudar o paciente, através das interven-

Psicanálise, como psicoterapia, será enten-

ções, no processo de (re)construção de

dida como um espaço vivencial não aleatório,

sua identidade;

experienciado dentro de um enquadre com

• Valorizar os recursos e as potencialidades

sessões regulares, como um empreendimen-

dos sujeitos;

to que busca a reflexão (elaboração) sobre si

• Trabalhar questões relacionadas à depen-

mesmo e sobre a relação com o analista, por

dência institucional e auxiliá-los nessa

meio da reescrita (ressignificação) da biogra-

passagem;

fia do analisando (o sujeito transforma sua

• Aumentar o repertório social do paciente.

história e dela se apropria), da elucidação de

O uso da técnica psicoterápica individualno contexto de saúde públicae dependência química 47144004 miolo.indb 99

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100

suas características de personalidade (ligadas

Analítica, foi iniciada pelo psiquiatra suíço

aos tipos de personalidade), da investigação

Carl Gustav Jung (1875-1961), que estudou

do campo transferencial, da interpretação da

profundamente a teoria de Freud, identificou-

transferência / contratransferência, dos lapsos,

-se com grande parte de seus fundamentos,

das repetições, dos sonhos, do discurso do pa-

porém, sua visão diferiu em muitos conceitos

ciente, a partir de suas associações livres (4).

e formas de pensar a psique e, consequente-

mente, desenvolveu seus próprios conceitos.

Desta forma, a psicoterapia breve de

Jung estudou amplamente diversos te-

orientação psicanalítica se configura como um es-

mas como religiosidade, mitologia, alquimia,

paço onde o sujeito é escutado e respeitado em

entre outros que nortearam seu entendimento

seu desejo. Dentro deste dispositivo, permanece

sobre a psique. O conceito central da psicologia

a regra fundamental da associação livre, porém o

analítica é a individuação, ou seja, um processo

terapeuta intervém de forma mais diretiva, eluci-

central do desenvolvimento humano a partir da

dando os aspectos da fala relacionados à angústia

necessidade constante de integração de opostos.

que constitui o foco. Neste sentido, respeita-se a

E neste processo, é a relação paciente/tera-

regra da abstinência (o preceito de o analista se

peuta o que “cura”. A “cura” é vista simbolicamente

recusar a satisfazer os pedidos do paciente e a pre-

como processo de transformação, isto é, processo

encher efetivamente os papéis que este tende a lhe

terapêutico enquanto individuação. “Isto significa

impor) e da neutralidade do terapeuta (o analista

que o paciente se torna aquilo que de fato é” (5).

deve ser neutro quanto aos seus valores morais,

A psicoterapia junguiana é uma linha

sociais, religiosos, etc.) e ter a relação transferen-

de atendimento transformativa e trabalha com

cial como fator indispensável para o processo.

diversos conceitos específicos. No decorrer das

No contexto da dependência química, a

sessões utiliza não só a dialética como também

psicoterapia breve de orientação psicanalítica ob-

sonhos, materiais e recursos imagéticos. Para

jetiva acessar os conflitos inconscientes que pro-

Jung, ser terapeuta é acompanhar. Não é estar à

duzem o sintoma subjacente à dinâmica de rela-

frente nem atrás, mas sim junto, em um processo

ção com a droga, com o objetivo de identificá-los,

que é do outro, ou seja, o terapeuta atua enquan-

elaborá-los e ressignificá-los, com vistas a uma

to instrumento de desenvolvimento do outro.

melhora da condição do paciente, que produzirá

Trabalha com o indivíduo em todos os

diminuição do sofrimento e maior qualidade de

âmbitos, principalmente emocional, social, fami-

vida. O trabalho é feito a partir da compreensão

liar, sexual, profissional, espiritual, entre outros,

de que a dependência química também se cons-

compreendendo de forma profunda cada uma

titui, além de outros fatores, como produto de um

dessas instâncias e seu processo de adoecimento.

conflito psíquico que encontrou expressão sim-

No processo psicoterápico com o depen-

bólica por meio dos sintomas.

dente químico, a psicoterapia de base analítica

auxilia o paciente a depreender o papel da dro-

ga e seu significado de forma muito mais am-

A Psicoterapia Analítica ou

pla e profunda que meramente ser uma questão

Junguiana

comportamental, levando-o a ampliar essa com-

preensão integrando os aspectos necessários,

A Psicoterapia Analítica, também cha-

considerando que seu processo de adoecimento

mada de Psicologia Junguiana, ou Psicologia

ocorreu antes do início do consumo de drogas.

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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101

Psicoterapia Sistêmica

o que significa, em outras palavras, que a de-

pendência se torna foco principal, e por con-

Antes de pontuar os pressupostos da

sequência, a estrutura familiar se modifica,

abordagem sistêmica, cabe salientar que todas

assumindo papeis disfuncionais (6). No dis-

as escolas de psicologia deveriam, a priori, ter

curso familiar surge a penosidade em forma

um olhar sistêmico no indivíduo. Seja qual for

de sofrimento, desânimo, pena, incômodo

a leitura teórica que o profissional utiliza para

e sensação de impotência e muitas vezes os

o entendimento da relação saúde e doença,

familiares projetam essa penosidade no pro-

pressupõe-se que tratar a doença é conside-

fissional, e este, se não estiver atento a este

rar os multifatores psicossociais e sistêmicos,

movimento, pode sentir o mesmo pelo pa-

como a família, comunidade e a sociedade.

ciente. Temos que estar atentos as projeções

O foco na terapia na abordagem sis-

da família e não perder de vista o cuidado du-

têmica, é buscar mudanças no modo de fun-

plo, tanto para os membros familiares quanto

cionamento disfuncional do sistema familiar,

para os pacientes (7).

trabalhando com as relações e promovendo

mudanças nos padrões comportamentais, exal-

tando a qualidades ao invés dos defeitos dessa

Terapia Cognitivo-

relação e assim, promovendo também a mu-

Comportamental

dança do comportamento do dependente (6).

Há três abordagens psicológicas que

Já é sabido que a premissa básica de sus-

podem ser usadas no tratamento na codepen-

tentação da TCC consiste na afirmativa de que

dência: psicanalítica, comportamental e sistê-

todo e qualquer comportamento advém do nos-

mica. A abordagem sistêmica se concentrará,

so processo cognitivo, composto por um siste-

sobretudo, nas relações de codependência dos

ma de crenças (nucleares, intermediárias e au-

familiares com os atendidos.

tomáticas), construído ao longo de nossas vidas

O modelo sistêmico é similar ao mode-

(8). Nesse sentido, para que ocorra a mudança

lo psicanalítico no que diz respeito ao uso de

de um comportamento gerador de problema/

mecanismos de defesa de negação, projeção e

angústia, é necessário atuar diretamente nesse

racionalização, utilizados pelos membros da fa-

sistema de crenças, visando tornar eficientes os

mília com o objetivo de conseguir lidar melhor

pensamentos disfuncionais do indivíduo.

com o problema. Entretanto, na abordagem sis-

A proposta terapêutica individual nas

têmica, a principal questão é considerar que a

TCCs não se distancia muito da seguida nas

dependência química do membro da família é

terapias em grupo. São, da mesma forma, ses-

uma representação circunstancial de uma dis-

sões estruturadas/semiestruturadas, diretivas

função familiar, que por sua vez, realizado um

e com o objetivo maior de reordenar a tríade:

estudo aprofundado através de um genograma

pensamento, emoção e comportamento.

e coleta da história familiar, pode evidenciar a

No cenário da dependência química, a

existência de conflitos passados por gerações.

TCC se mostra efetiva ao propor tarefas e utili-

Há a necessidade de um sistema ho-

zar técnicas que permitam ao usuário identifi-

meostático, no qual o sintoma da família e a

car as situações-estímulo (gatilhos), sejam elas

dependência se equilibrem de tal forma, que

internas ou externas, que impulsionam suas

a drogadição camufla os conflitos familiares

buscas pelas drogas (9). Reconhecer situações

O uso da técnica psicoterápica individualno contexto de saúde públicae dependência química 47144004 miolo.indb 101

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de risco, bem como as que os protegem do uso,

mente por trabalhar com o foco do problema

permite aos usuários alcançarem um domínio

que não necessariamente é a droga, pois exis-

maior sobre seus comportamentos, na medi-

tem questões significativas, na constituição do

da em que são identificadas, nesse processo, as

indivíduo, anteriores à droga.

crenças ativadas e os pensamentos automáticos

É possível concordar, portanto, com a

que emergem nessa busca. Sendo assim, um

visão de Hegenberg, de que os objetivos de

dos grandes objetivos das intervenções consis-

uma Psicoterapia Breve não devem estar atre-

te em possibilitar que o indivíduo se aproprie,

lados prioritariamente aos resultados, “mas

cada vez mais, do seu processo mental, sendo

devem ser orientados à elaboração do foco, à com-

para isso necessário trabalhar seus sistemas de

preensão da angústia subjacente à demanda e ao

crenças, identificando, avaliando e modifican-

estabelecimento de uma comunicação significativa

do os pensamentos automáticos e as crenças

entre terapeuta e paciente” (4).

permissivas que dificultam o alcance da meta

O acompanhamento em psicoterapia

maior a abstenção do uso de drogas.

realizado no CRATOD tem trazido diversos

benefícios aos pacientes: melhora dos sinto-

mas, maior autonomia, desenvolvimento de

Considerações finais

maior tolerância à frustração, fortalecimento

egóico, mais espontaneidade e autenticidade

No contexto do CRATOD, é possível

na vida, autoconhecimento, maior capacidade

constatar que a psicoterapia breve tem efeitos

produtiva e adaptativa e, num sentido geral,

positivos no tratamento do indivíduo, justa-

diminuição do sofrimento psíquico.

Referências Bibliográficas

1. Bezerra Jr. B. (1987). Considerações sobre terapêuticas ambulatoriais em Saúde Mental. Em S. A. Tundis e N. R. Costa (Orgs.) Cidadania e Loucura. Petrópolis: Vozes/Abrasco.

2. Bock AMB. et al. Psicologias: Uma Introdução ao Estudo da Psicologia.

3. Fiorini HJ. (2004). Teoria e Técnicas de Psicoterapias. São Paulo: Martins Fontes.

4. Hegenberg M. Psicoterapia Breve. 4. ed. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2013.

5. Jung CGA. Prática da Psicoterapia. 9.ed Petrópolis: Vozes, 2004.

6. Paladini TAS. Codependência – Conceito, Etiologia, Sintomas e Abordagens Terapêuticas. Monografia apresentada à Unidade Pesquisas em Álcool e Drogas (UNIAD) – Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo: São Paulo, 2008.

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8. Rangé B. & colaboradores. (2011). Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um diálogo com a psiquiatria. Artmed- 2.ed- Porto Alegre.

9. Zanelatto NA, Laranjeira R. (2013). O tratamento da dependência química e as terapias cognitivo-comportamentais. Artmed

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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O cuidado em grupo – Técnicas cognitivo-

comportamentais na prevenção de recaídas

Priscila Previato

Ana Lúcia Karasin

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104

A Terapia Cognitiva surge a partir de

judicada pela maneira com que interpreta os

uma pesquisa de Aaron Beck para verificar

fatos (Beck, 1998).

pressupostos psicanalíticos acerca da depres-

Essa terapia utiliza o conceito da estru-

são, chegando à conclusão de que certos “pa-

tura “biopsicossocial” na determinação e com-

drões cognitivos” influenciariam a maneira

preensão dos fenômenos relativos à psicologia

negativa do paciente julgar a si mesmo, assim

humana, além de ser uma das primeiras a reco-

como aspectos do seu ambiente que estariam

nhecer a influência do pensamento sobre o afe-

mais ativados durante os períodos de crises de

to, o comportamento, a biologia e o ambiente.

depressão (1).

A terapia cognitivo-comportamental(-

Neste sentido, ela parte do princípio

TCC) se baseia em três princípios fundamentais:

de que a forma como o indivíduo interpreta

• A atividade cognitiva influencia o com-

seu ambiente influencia a maneira como se

portamento;

sente e se comporta. Uma mesma situação

• A atividade cognitiva é passível de ser

pode produzir reações distintas, dependendo

monitorada e alterada ao longo do tempo;

da pessoa e dependendo do período da vida.

• O comportamento pode ser diretamente

O sujeito em sofrimento psicológico teria sua

influenciado pela modificação do pensa-

capacidade de percepção alterada e/ou pre-

mento/cognição (6).

Figura 1. Modelo Cognitivo Comportamental

A maneira como

o sujeito

interpreta a

Sentimento

Resposta

experiência

comportamental

Determina

Pensamento

como vai se

Comportamento

sentir

No contexto da dependência química, a

da gravidade da dependência. O conceito central

terapia cognitivo-comportamental agrega con-

é de que o uso da substância (inicial ou recaída)

ceitos já existentes dos modelos para o enten-

em certa situação, envolve um processo de to-

dimento da depressão e de outros transtornos,

mada de decisão ativo, sobre o qual o indivíduo

enfatizando o papel das crenças no desenvol-

exerce uma forma de controle, aspecto a ser de-

vimento, na manutenção e no tratamento do

senvolvido durante o tratamento (4).

abuso de substâncias. Desta maneira, procura

A Prevenção de Recaída vem sendo

explicar o uso de substâncias em indivíduos, in-

considerada uma técnica promissora dentro

dependentemente do estágio de tratamento ou

do tratamento de dependentes químicos, sen-

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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105

do uma abordagem baseada na Terapia Cog-

O terapeuta que utiliza a Prevenção de

nitivo-Comportamental, elaborada por Alan

Recaída auxilia o paciente a se responsabilizar

Marlatt na década de 1980, a qual pode ser

pelos seus atos para que ele possa se autoge-

definida como um programa de auto-gestão

renciar. Para isso, o paciente precisa percorrer

que busca estimular mudanças comporta-

três etapas primordiais:

mentais visando a manutenção da abstinência.

1. A conscientização do problema, ou

Neste modelo, os comportamentos de uso de

seja, a pessoa precisa reconhecer que

substâncias são hábitos adquiridos, passíveis

o comportamento associado ao con-

de serem modificados. Parte do pressuposto

sumo de substâncias representa um

que esses comportamentos são disfuncionais

problema que afeta várias esferas de

e que o dependente não desenvolveu ou não

sua vida. Para isso, pode-se utilizar

aprendeu comportamentos mais adaptativos,

atividades que motivem o paciente a

ou seja, o uso de substâncias tornou-se uma

examinar esses prejuízos, como por

maneira mal adaptativa de lidar com os pro-

exemplo, a Balança Decisional, onde

blemas ou determinadas questões.

o terapeuta ajuda o sujeito a analisar

O principal objetivo da Prevenção de

as vantagens e as desvantagens do uso

Recaída é mudar um hábito autodestrutivo,

de drogas.

no caso do uso de substâncias, e manter essa

2. O treinamento de habilidades, o qual

mudança, por meio de comportamentos mais

tem como objetivo instrumentalizar

eficientes e da identificação de pensamentos

o paciente a lidar com as situações de

disfuncionais.

risco, episódios de fissura e identifica-

Marlatt descreveu dois níveis principais

ção de gatilhos relacionados ao uso.

de intervenção,as intervenções específicas e as

3. Mudança e manutenção dos hábitos

intervenções globais. Dentro das intervenções

de vida, fase em que o sujeito deve

específicas estão fatores relacionados com a

organizar sua vida em relação aos

identificação de situações de risco para o uso

aspectos sócio ocupacionais. Nes-

de drogas, fatores de proteção, estratégias para

te momento o sujeito deve apren-

lidar de maneira mais eficiente com essas situa-

der a substituir os comportamentos

ções, além de alterar as crenças associadas com

disfuncionais por atitudes e hábitos

determinados comportamentos. Já as interven-

mais adaptativos e saudáveis.

ções globais visam o desenvolvimento de com-

portamentos diferentes e mais saudáveis que

A capacidade de utilizar estratégias de

sejam reforçadores e possam substituir aqueles

enfrentamento mais eficientes para lidar com

associados ao uso de substâncias (5).

a fissura e outras situações que funcionam

Como o objetivo principal é manter a

primordialmente como gatilhos para o uso

mudança, o tratamento pretende promover o

é o preditor mais importante para se evitar

aumento da consciência do sujeito frente a seu

uma possível recaída. Para isso é utilizado o

problema, desenvolvendo melhores estraté-

Treinamento de Habilidades, também basea-

gias de enfrentamento, maior confiança, auto-

do na TCC. As principais dificuldades de ha-

controle e autoeficácia. Além disso, a técnica

bilidade se dão nas seguintes situações: lidar

visa a prevenção de ocorrências de lapsos e a

com sentimentos negativos; assertividade;

recaída total.

fazer críticas; receber críticas; comunicação

O cuidado em grupo – Técnicas cognitivo-comportamentais na prevenção de recaídas

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106

eficaz; dizer não; lidar com frustrações; adiar

cia, sem comorbidades psiquiátricas graves

prazeres; lidar com a fissura; realizar um pla-

como Esquizofrenia e Transtorno Afetivo Bi-

nejamento de metas (2).

polar. O grupo é formado primordialmente

O desenvolvimento e treinamento de

por homens, os quais já haviam percorrido a

habilidades sociais torna-se útil para minimi-

fase inicial de diagnóstico, bem como partici-

zar fatores de risco e, principalmente, incre-

pado das atividades de primeira fase, as quais

mentar fatores de proteção frente ao consumo

procuram trabalhar o processo de motivação

de drogas. Entre as técnicas mais empregadas

e as habilidades necessárias para o processo

estão: ensaio comportamental, modelação,

inicial de abstinência.

modelagem, feedback verbal, tarefas de casa,

Para tanto, os encontros no CRATOD

reestruturação cognitiva, solução de proble-

são semanais, em reuniões de aproximada-

mas e relaxamento, podendo ser realizado de

mente uma hora de duração, com um máximo

forma individual ou em grupo (3).

de 12 integrantes. São realizados por duas psi-

No contexto do CAPS AD CRATOD,

cólogas e uma estagiária de psicologia. De ma-

o grupo de Prevenção de Recaída foi organi-

neira geral observa-se ganhos substanciais na

zado para os pacientes de segunda fase, está-

qualidade de vida dos participantes e em sua

veis, com um mínimo de 60 dias de abstinên-

capacidade de manutenção da abstinência.

Referências Bibliográficas

1. Beck AT, Wright FD, Newman CF, Liese BS. (1993). Cognitivetherapyofsubstance abuse. New York: Guilford.

2. Caballo VE. (2003). Manual de avaliação e treinamento das habilidades sociais. São Paulo: Santos.

3. Del Prette ZAP, Del Prette A. (1996). Habilidades sociais: uma área em desenvolvimento. Psicologia Reflexão & Crítica, 9, 233-255.

4. Figlie NB, Bordin S, Laranjeira R. (2004). Aconselhamento em dependência química. São Paulo: Rocca.

5. Marlatt GA, Gordon JR. (1993). Prevenção da recaída: estratégia e manutenção no tratamento de comportamentos adictivos. Porto Alegre: Artes Médicas.

6. Rangé B. (2001).Psicoterapias Cognitivo-comportamentais – Um diálogo com a psiquiatria. Porto Alegre: Ed. Artes Médicas.

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O cuidado em grupo – Técnicas cognitivo-

comportamentais no treinamento

de Habilidade Inicial de Enfrentamento

Ivan Cezar Silva

Jéssica Fernandes

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108

O presente capítulo destina-se a ex-

dores/público atendido partilham inúmeras

plorar a capacidade de utilização da teoria

características semelhantes:

cognitivo-comportamental e suas técnicas no

• São, na grande maioria, apartados de

trabalho de desenvolvimento de habilidades

propriedade privada, família, mercado de

para enfrentamentos iniciais na temática da

consumo e mercado de trabalho formal.

dependência química. Para tanto, segue uma

• Têm trajetória de vida sequenciada a fatos

análise do público atendido pelo CAPS AD

e fracassos pessoais, conflitos familiares,

CRATOD, assim como o embasamento téc-

desamparo estatal; sofreram ou sofrem

nico e científico para o desenvolvimento de

violência familiar-social e tem baixa ins-

metodologia do grupo.

trução escolar.

• Possuem estados e processos psicológicos

fragilizados e (ou) adoecidos1.

Público atendido

• Tem ética nômade, espírito errante e

personalidade dissoluta da sua própria

A definição de pessoa em situação de

identidade2.

rua é complexa. A multiplicidade de situações

pessoais, a diversidade de soluções dadas à

A identidade pessoal constitui proces-

subsistência, à heterogeneidade geopolítica

so dialético entre a esfera individual e coletiva

constituem fatores que dificultam a formula-

definindo-se como produto das relações so-

ção de conceitos livres de ambiguidades.

ciais que formam características únicas a cada

Grosso modo, percebe-se que a gran-

indivíduo, ou ainda, ela é construída através da

de maioria do público atendido pelo CAPS AD

representação de papéis sociais que, em sua

CRATOD é constituída por pessoas que não

junção, determinam seu perfil. Assim, quando

têm moradia, pernoitam em centros de aco-

o sujeito se encontra em situação de rua e pas-

lhida (albergues), pensões, logradouros da ci-

sa pela quebra dos vínculos familiares, falta de

dade, prédios invadidos, terrenos baldios e em

muitos casos, fazem de morada o próprio local

de compra e consumo de drogas ilícitas.

1 Investigações recentes apontam que 70% dos pacien-

Determinado fragmento do público

tes atendidos pelo CAPS AD Cratod têm indicação

atendido vive em situação de rua, devido aos

de ansiedade e pontuam score relevante na Escala

transtornos mentais oriundos da dependên-

Hads. A mesma pesquisa indica que 63% dos pacien-

cia química, em parte porque os transtornos

tes atendidos pelo CAPS AD Cratod tem indicação

mentais e comportamentais, estruturados in-

para depressão. Dados fornecidos por pesquisa realizada

dependentemente da dependência, elevam a

em 2016, pelo próprio autor, como exigência do curso de

vulnerabilidade para o desenvolvimento da

Especialização em Dependência Química Unifesp.

drogadição. Em diversas ocasiões os sinais

2 Não por acaso, existem ocorrências inúmeras de per-

e sintomas comórbidos são camuflados pela

da dos documentos pessoais como RG, CPF, Cartei-

própria sintomatologia da dependência quí-

ra de trabalho etc., entre a população atendida pelo

mica, elevando ainda mais a complexidade

CAPS AD Cratod. Esse fato, muito mais que simples

dos casos atendidos.

descuido, pode representar um lapso, um ato falho

Apesar das diferentes causas possíveis

que revela, inconscientemente, a ruina da identidade:

para a rua ser adotada como lar, seus mora-

perde-se o RG porque a identidade já está perdida.

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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emprego-ocupação, ausência de moradia fixa,

ser aceito”; “se eu não agradar aos outros, eles

fica destituído da sua identidade social e, por-

me rejeitarão”.

tanto, perde a sua identidade pessoal, resul-

As crenças centrais possuem caminhos

tando na acentuada fragilidade do ego3 .

cognitivos rígidos, gerais e transituacionais,

Observa-se que a pessoa em situação

estando presentes nas temáticas de desvalor e

de rua atendida pelo CAPS AD CRATOD

desamor, como por exemplo, “sou um fracas-

tem sua esfera subjetiva esfacelada pela de-

so” ou “sou incapaz de ser amado”. Crenças

cepção consigo mesma, mais que baixa auto-

intermediárias: “tudo tem que dar certo para

estima; os pacientes atendidos vivem o falso

mim”, “eu não posso ser frustrado”, “as pesso-

conceito de sociedade meritocrática, acei-

as dificultam as coisas para mim”, “os outros

tando que todo o indivíduo tem as mesmas

são os culpados”. Outras crenças podem es-

chances durante a vida e inconscientemen-

tar presentes, como as que têm relação com a

te aceitam o discurso neoliberal, que atribui

pouca possibilidade de visão do futuro e baixa

culpa individual para problemas coletivos,

tolerância à monotonia como: “Moro na rua,

políticos e circunstanciais.

fico por aí e já conheci vários estados do Bra-

A Teoria Cognitivo-Comportamental é

sil. Toda vez que visito minha família encontro

uma abordagem psicológica baseada na visão

eles do mesmo jeito, vivendo a mesma vida,

biopsicossocial do indivíduo. Utiliza terapêu-

nunca mudam o ciclo”.

tica estruturada, semiestruturada, diretiva e

As crenças antecipatórias estão presentes

prazo estipulado de sessões. Enfatiza a reor-

no início do uso e são caracterizadas quando o

denação de pensamentos, emoções e compor-

usuário nega o consumo em grande quantida-

tamentos disfuncionais, decorrentes da disfor-

de, admitindo ter consumido apenas o suficiente

midade perceptiva.

para se sentir bem e fugir de situações desagra-

A Teoria Cognitivo-Comportamental

dáveis. Também podem surgir crenças permissi-

pressupõe que experiências ocorridas no de-

vas como: “trabalhei a semana inteira e sexta fei-

correr da infância, as quais contribuíram para

ra eu mereço uma cervejinha, não sou de ferro”.

a formação de esquemas, crenças nucleares e

As crenças permissivas dizem respeito às

condicionais, por exemplo, edificam regras de

situações idiossincráticas denominadas “situa-

conduta cognitiva. Essas crenças nucleares,

ções gatilho”. Essas situações anteriormente ao

por sua vez, constituem as interpretações “rí-

uso, não se apresentavam condicionadas, entre-

gidas” que o indivíduo possui a respeito de si

tanto, no decorrer do tempo de uso da substân-

mesmo, dos outros e do mundo.

cia passam a ter um significado. Surgem quando

Crenças condicionais dizem respeito

as situações antecipatórias evoluem para a ação

às crenças desenvolvidas do tipo “se-então”,

repetitiva do consumo, obedecendo ao ciclo:

como por exemplo: “tenho de ser perfeito para

Uso da substância → prazer → uso da

substância → antecipação do desprazer da

abstinência → uso da substância → disforia

3 Conceito psicanalítico clássico. O ego é considera-

→ antecipação do desprazer da abstinência →

do o “defensor da personalidade”. Ele é responsável

uso da substância.

por impedir que os conteúdos inconscientes passem

A terapia cognitivo-comportamental

para o campo da consciência, ou seja, ele é a coluna

utiliza técnicas que identificam e comprovam

vertebral da noção de realidade.

a realidade, visando corrigir conceitos distorci-

O cuidado em grupo – Técnicas cognitivo-comportamentais

no treinamentode Habilidade Inicial de Enfrentamento

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dos assimilados pelo indivíduo. Nesse processo

O núcleo central da intervenção psicoterapêu-

de aprendizado o próprio indivíduo desenvol-

tica é treinar habilidades cognitivas, promover

ve habilidades de manejo de suas dificuldades

a percepção, compreensão e modificação dos

para avaliar a realidade, aprende a identificar

pensamentos e consequentes sentimentos que

pensamentos automáticos e treina a monito-

mantêm o comportamento do uso de substân-

ração das cognições disfuncionais. Ao final do

cias psicoativas.

processo, promove a reestruturação cognitiva

As temáticas centrais são: reconheci-

visando distanciar-se de erros cognitivos.

mento de emoções disfuncionais; refle-

No treino de habilidades para enfrenta-

xões sobre pensamentos automáticos;

mento o indivíduo constrói respostas adequa-

pensamentos e emoções frente à recusa;

das, antes da ocorrência da ocasião, aumen-

mapeamento de sentimentos e emoções

tando a capacidade de obter uma ética que

disfuncionais; reconhecimento de per-

leve à redução da possibilidade de recaída. Na

das; fomento à autocritica no tratamento;

ausência do treino, a capacidade de mudança

identificação de pontos fortes; planeja-

na conduta do comportamento de uso fica à

mento de curto e médio prazo, identifica-

mercê dos pensamentos automáticos basea-

ção de gatilhos.

dos nas crenças centrais e intermediárias, pois

a ligação com pensamentos distorcidos sobre

Além de inventários estruturados, ob-

os efeitos da droga é pareada em sincronismo.

serva-se a sumária importância de agregar a

Na TCC, o paciente aprende a ser seu

prática clínica desta intervenção, sessões de

próprio terapeuta. Para isso recebe orienta-

relaxamento, resoluções de problemas, vídeos

ção a respeito dos monitoramentos dos pen-

motivacionais e escuta constante às sugestões

samentos automáticos negativos, utilizando

dos participantes.

anotações dos pensamentos e situações de

O conceito de habilidade cognitiva

risco. A conexão entre pensamento, afeto,

pode ser definido, sucintamente, como a sé-

comportamento, até a realização da reestrutu-

rie de recursos adquiridos, ao longo da vida

ração cognitiva, a resolução de problemas e a

do indivíduo, usados para realizar e gerenciar

identificação de crenças distorcidas também é

a complexa dinâmica de aprender, perceber,

repassada. Na TCC toda intervenção individu-

interagir socialmente, resolver problemas e

al ou grupal prevê uma ação de psicoeducação.

manter comportamentos adequados frente às

intempéries do meio.

Grupo Psicoterapêutico: Habilidades

O pilar central da metodologia usada

para Enfrentamentos Iniciais

no Grupo de Habilidades para Enfrentamento

O Grupo Psicoterapêutico Habilidades

Inicial parte do princípio fundamental da Te-

para Enfrentamentos Iniciais foi inserido na

oria Cognitivo-Comportamental, ilustrada no

grade de atividades do CAPS AD - CRATOD

seguinte esquema:

em março de 2015, com o objetivo de propor-

Pensamentos → Eliciam Emoções →

cionar intervenções psicoterapêuticas, à luz

Eliciam Comportamentos (PEC).

do referencial da Teoria Cognitivo-Comporta-

As sessões de psicoterapia em grupo

mental, que promovessem preparo básico em

são norteadas por relatos e identificações so-

habilidades cognitivas fundamentais aos pa-

bre os pensamentos e sentimentos suscitados

cientes iniciantes no tratamento ambulatorial.

pré e pós-uso de SPAs; descrição da fissura;

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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preenchimento de inventários personificados,

assuntos dentro da mesma sessão. Assim, os

sessões de motivação e psicoeducação.

pacientes que estão na fase I do tratamen-

O grupo é direcionado para pacientes

to ambulatorial, comumente em estado pré

da fase 1 (iniciantes ao tratamento ambulato-

contemplativo e contemplativo, ansiando por

rial) e aberto para todos os interessados.

respostas assertivas acerca da dependência,

O formato metodológico do Grupo

sentem suas expectativas correspondidas. Esta

Psicoterapêutico Habilidades para Enfrenta-

satisfação, sobre os primeiros contatos no tra-

mento Inicial tem abordagem temática apre-

tamento, é de suma importância para a vincu-

sentada em módulo, iniciando e findando os

lação do paciente ao serviço de saúde.

Referências Bibliográficas

1. Cordeiro FL. Boas Práticas no Tratamento do Uso e Dependência de Substâncias. 1ª ed. São Paulo: Roca, 2007.

2. Ribeiro M. O Tratamento do Usuário de Crack. 2ª ed. Porto Alegre: Artimed; 2012. 237-248.

3. Vieira C, Bezerra R, Rosa M. População de Rua: quem é, e como vive, como é vista. 3ª ed. São Paulo: Hucitec; 2004. 37-48.

4. Zanelatto N. Terapia Cognitivo Comportamental. In: Alessandra Diehl...[et al] Dependência Química Prevenção, Tratamento e Políticas Públicas. 1ª ed. Porto Alegre: Artimed; 2011. 288-300.

5. Pesquisa FIPE Dados demográficos POP RUA São Paulo. 2015. In: Prefeitura da cidade de São Paulo web site: http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/assistencia_social/observatorio_social/2015/censo/FIPE_smads_CENSO_2015_coletivafinal.pdf

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no treinamentode Habilidade Inicial de Enfrentamento

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O cuidado em grupo - Prevenção de Recaída

baseado em Mindfulness – MBRP: A

Experiência do CRATOD

Gabriela Felix Teixeira

Natalia Cunha Batista

Wellington do Prado Carias

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“Quem olha para fora sonha, quem olha

têm auxiliado pacientes que apresentem ca-

para dentro desperta”

racterísticas de ansiedade, depressão, cansa-

Carl Jung.

ço,desânimo em atividades diárias, doenças

crônicas, atuando nas áreas de atenção, con-

As práticas de meditação no CRATOD

centração, redução de estresse e qualidade

iniciaram em 2014, em oficinas de HathaYoga

de vida (2).

que tinham o objetivo de trabalhar o equilíbrio

Como evidenciado no trabalho de Ri-

emocional, a autoconfiança e a autoestima dos

beiro e Oliveira, o dependente químico tem

pacientes desse serviço que estão em trata-

dificuldade em lidar de forma satisfatória com

mento ambulatorial para dependência quími-

seus impulsos e emoções, necessitando de

ca. Apesar de alguns pacientes já terem ouvido

treinamentos específicos para uma boa ade-

falar de yoga e meditação, apresentavam certa

quação desses comportamentos (5).

resistência em praticar, já que tais técnicas não

Diversos estudos demonstram os be-

faziam parte do seu cotidiano. Nesse momen-

nefícios da meditação como um instrumento

to surgiram dúvidas de como lidar com im-

muito eficiente para atenuação do estresse, da

pulsos ou fissuras, durante essas práticas e no

ansiedade e de outros sintomas, como eviden-

tratamento.

ciado por Vandenberghe e Assunção, além do

Dentre as diversas modalidades de

tratamento de dependência química através

meditação, há um tipo de meditação cha-

do reconhecimento e aceitação de descon-

mada Vipassana, que pode ser traduzida por

fortos, ao invés da fuga incessante deles, por

“insight”: trata-se de uma técnica na qual o

meio de drogas, por exemplo (1,6).

praticante traz à consciência o que está acon-

Através do convite da diretora do CAPS,

tecendo no exato momento, levando à expe-

à época, alguns profissionais do CRATOD

riência presente, gentileza, compaixão sem

participaram de um treinamento de Mindful-

julgamento, dirigindo sua atenção de forma

ness em agosto de 2015, realizado pelo Núcleo

intensa e meticulosa a um intenso exame de

de Pesquisa em Saúde e Uso de Substâncias

aspectos de sua existência (3). É dentro dessa

(NEPSIS) do Departamento de Psicobiologia

perspectiva que o Mindfulness encontra suas

da Universidade Federal de São Paulo, e pela

raízes e base filosófica.

Dra. Sarah Bowen. Tal treinamento despertou

Magalhães nos aponta em sua tese

nesses profissionais o desejo de aplicar essa

de mestrado que, em 1979, Jon Kabat Zinn

técnica aos pacientes em tratamento ambula-

(idealizador do Mindfulness) elaborou uma

torial no CRATOD.

maneira de se treinar essa prática, sendo

O Protocolo de Prevenção de Recaída

possível experimentar novas formas poten-

baseado em Mindfulness – MBRP favorece aos

cialmente eficazes de enfrentar, explorar e

participantes o entendimento de como articu-

aliviar o sofrimento, tanto em nível corporal

lar seus problemas relacionados a situações de

como mental (4).

“gatilho” e “fissura” que podem levá-los a re-

Mindfulness é compreendido como

caídas no uso de substâncias psicoativas e pre-

uma maneira diferente de se enfrentar os

pará- los para lidar com experiências desafia-

problemas e seus esgotamentos inerentes ao

doras do cotidiano, demonstrando a tendência

cotidiano. Sendo assim as práticas de Min-

de reagirem sem consciência e frequentemen-

dfulness existentes em programas de saúde

te no piloto automático.

O cuidado em grupo - Prevenção de Recaída baseado em Mindfulness – MBRP: A Experiência do CRATOD

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A prática de Mindfulness no

ticas foi insuficiente - havia pouco tempo para

CRATOD e a experiência do

realizar as discussões das práticas realizadas; o

grupo fechado.

comprometimento no entendimento do públi-

co e a qualidade do sono prejudicado de alguns

pacientes (por estarem em situação de rua ou

Iniciou-se a prática de Mindfulness em

albergados) prejudicou-os compartilhamento

grupos no CRATOD no ano de 2015, totali-

das experiências; houve um grande número

zando uma quantidade de 7 grupos. Foram

de abandonos e ausências. No entanto, dentre

eleitos alguns critérios para a participação nes-

aqueles que permaneciam na prática, o aprovei-

ses grupos, dentre os quais:

tamento era grande: ficavam surpresos quando

• A necessidade de o paciente ser enca-

adquiriam consciência do corpo e referiam es-

minhado por sua equipe e pelo profis-

tar se percebendo melhor no cotidiano, con-

sional de referência (aquele que acom-

seguiando lidar com situações desafiadoras às

panha cada paciente mais de perto, de

quais outrora respondiam de forma automática,

forma mais cuidadosa).

percebiam o surgimento da fissura com mais

• Ser dependente de álcool ou outras drogas

clareza e conseguiram benefícios cotidianos.

com permanência de, no mínimo, três me-

Houve, então, uma soma de prática

ses no tratamento ambulatorial no CAPS.

à estratégia: uma meditação diária, com du-

• Estar abstinente do uso de substâncias,

ração de 20 minutos, passou a ser realizada

mesmo que haja lapsos no período ante-

antes das atividades do CAPS. Isso ajudou os

rior à intervenção.

pacientes a aderir: todos os pacientes eram

• Apresentar diagnóstico diferencial de co-

convidados e, para alguns, esse era o primeiro

morbidade psiquiátrica, com exclusão de

contato. Foi possível, assim, que todos fizes-

esquizofrenia e psicose.

sem a prática diária.

Foram percebidas outras mudanças:não

Os primeiros quatro grupos realizados

havia mais julgamento por parte dos profissio-

foram fechados: pacientes eram encaminha-

nais quanto ao comportamento dos pacientes

dos para participar e deveriam permanecer

durante a oficina (por ex. sonolência), mas com-

no grupo por 9 sessões (1 de apresentação e 8

paixão e gentileza. Os facilitadores começaram

de prática) ordenadas de forma semanal, com

a se perceber mais acolhedores.

1h30min de duração, objetivando a conclusão

Durante a realização do quarto grupo,

após as 9 sessões. Neles foram atendidos 60

entre novembro de 2016 e março de 2017, foi

pacientes, com faixa etária entre 20 e 65 anos,

realizada uma pesquisa com apoio da equipe

sem escolha de gênero.

do NEPSIS com o principal objetivo de verifi-

Foram realizadas as práticas meditati-

car a adesão e o padrão de uso dos pacientes

vas e, ao término de cada sessão era passada

no tratamento.

uma planilha para a prática domiciliar e, para

Fizeram parte dessa pesquisa 11 pacien-

aqueles que tinham celular,também era passa-

tes, com faixa etária entre 25 e 60 anos. Nela

do o áudio da meditação com objetivo de aju-

foi preenchido um calendário do consumo de

dá-los a aderir a essa prática.

álcool ou outras drogas nos últimos 15 dias. To-

Foram encontrados alguns desafios

dos participavam da oficina de meditação de 20

nesse início: o tempo estabelecido para as prá-

minutos quando compareciam ao serviço.

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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Conforme observado nos primeiros

que já participaram 55 pacientes em 8 sessões.

grupos MBRP, os pacientes relatavam conse-

Dentre esses, têm-se 9 que frequentam assi-

guir adotar as técnicas de meditação em si-

duamente e 5 que têm frequência moderada.

tuações desafiadoras. Durante a intervenção,

Os demais 37 puderam, ao menos, ter contato

9 pacientes se mantiveram abstinentes por 5

com a prática por uma ou duas vezes, podendo

meses depois da prática (período no qual fo-

escolher se retornar em um outro momento.

ram ainda acompanhados) e 2 diminuíram o

Seguem abaixo alguns relatos dos pa-

consumo e espaçaram mais o lapso.

cientes que fizeram parte desse último grupo

Nesse grupo houve 9 abandonos e 2

de Mindfuness:

conclusões. O problema do esvaziamento de

• “aprendi a estar alerta, a estar em con-

pessoas durante a prática continuou presente.

tato comigo mesmo no dia a dia, a me

conhecer, me encontrar, me questionar...

aprendi a surfar nessa onda que se cha-

Experiência do Grupo Aberto.

ma vida” L.A.M.

• “com a prática me sinto mais solta, leve e

No início de 2017, depois da realização

com paz interior. Me sinto segura” M.F.I.

de duas sessões com um novo grupo fechado,

• “Mindfulness nos leva a sermos outras

foi notada uma redução no número de par-

pessoas, sempre de bem com a vida e

ticipantes da oficina. Imaginou-se que seria

com todos... veio para complementar e

interessante ampliar a participação no grupo

acrescentar cada vez mais coisas... Acon-

para todos os pacientes que manifestassem

selho-o a quem quer ter uma mudança

interesse e que tivessem já algumas semanas

de vida radical” E.S.

de tratamento (fase 2). A forma oferecida não

mais obedecia o modelo do protocolo MBRP

anteriormente seguido.

Considerações Finais

Foi preciso adequá-lo à demanda da

instituição e à necessidade percebida: o nú-

Com a adequação da oficina para o

mero de práticas principais foi diminuído para

perfil dos pacientes do CAPS CRATOD e con-

que fosse possível aumentar a discussão e a

siderando a grande quantidade de abandonos

percepção de si, muitas vezes ausente naquela

encontrada nas primeiras oficinas de Mindful-

população. Dessa forma, a cada encontro se-

ness, percebe-se, hoje, uma maior adesão dos

manal, passou-se a realizar duas práticas cor-

participantes (aumento de até 150% de assí-

porais breves, no início e no término da sessão

duos) em 8 sessões, uma maior participação

com uma prática principal apenas entre elas.

geral, ofertando a experiência de meditação

Foi preciso, a cada sessão, por não serem

para um maior número de pessoas.

sempre os mesmos pacientes, apresentar a oficina

Os pacientes que participavam das

e retornar um pouco sobre as regras. Em algumas

práticas apresentaram melhora na sua manei-

sessões entraram pacientes que não tinham o

ra de lidar com a dependência de substâncias

perfil esperado para o grupo. Apesar disso, houve

psicoativas, ficaram mais atentos quanto às

bom aproveitamento em todas as sessões.

suas reações emocionais diante de situações

A partir dessa experiência, com grupo

desafiadoras e dificuldades em geral, com de-

aberto ainda em andamento, pôde-se observar

monstração da sua autonomia.

O cuidado em grupo - Prevenção de Recaída baseado em Mindfulness – MBRP: A Experiência do CRATOD

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Não foi possível, ainda, determinar a

assíduos? Seriam tais pacientes exemplos para

real razão dessa adesão tão aumentada. Se-

os novos? Como conseguir aplicar o protoco-

riam precisos mais estudos que se debruças-

lo de MBRP no tratamento ambulatorial com

sem sobre a experiência para poder determi-

adesão dos pacientes?

ná-la, pois, ao mesmo tempo que ampliamos o

Para responder a tais perguntas, ou se

número de frequentadores da prática, os mais

aproximar da compreensão delas, seria impor-

assíduos a iniciaram logo na primeira ou se-

tante o desenvolvimento de uma pesquisa que

gunda semana. Surgem aqui várias indagações

tivesse como objetivo investigar tais aconteci-

que mereceriam investigações, tais como: os

mentos. O presente capítulo não se debruça so-

indicados por seus PRs seriam, de fato, os mais

bre isso, mas abre portas para sua possibilidade.

Referências Bibliográficas:

1. Bowen S, Chawla N, Marlatt GA. Prevençao de Recaida baseada em Mindfulness para comportamentos aditivos

– Um guia para o clínico. Rio de Janeiro. Ed. Cognitiva, 1015.

2. Demarzo MMP, Garcia-Campayo J. Manual Prático de Mindfulness: Curiosidade e Aceitação. 1. ed. Sao Paulo-SP: Palas Athena, 2015. v. 1. 246p.

3. Gunaratana BHG. A meditaçao plena da atençao – O caminho da Meditaçao. Ed. Casa de Dharma, 2005.

4. Magalhaes FJC. Mindfulness-based cognitive thera py.Dissertaçao deMeestrado em Medicina. Instituto de Ciencias Biomedicas, Universadade do Porto, 2014.

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6. Vandenberghe L, Assunçao AB. Concepcoes de mindfulness em Langer e Kabat-Zinn. In:Contextos Clínicos, 2(2): 124-135, julho-dezembro, 2009.

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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O cuidado em grupo

– Técnicas psicodinâmicas

Marizilda F. Pugliesi

Lennon Leonardo P. Silva

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“O pensamento parece uma coisa à toa.

mais autônoma, criativa e gratificante de cada

Mas como é que a gente voa quando

indivíduo, grupo ou instituição.

começa a pensar”.

Qual o lugar da Psicanálise na clínica

(Lupicínio Rodrigues)

da dependência?

É a partir da compreensão psicanalíti-

ca dos processos inconscientes que se enten-

A subjetividade em questão

de a dependência química como um sintoma,

um conflito de outra ordem, subjacente a uma

O objeto de estudo da psicologia é am-

dinâmica psíquica complexa. Por isso opta-se

plo e complexo, pois envolve o ser humano

por utilizar o termo “adicção”, que é definida

em todas as suas expressões, atravessado pe-

por Gurfinkel como o uso compulsivo de de-

las condições biológicas, psicológicas e sociais

terminado objeto, de caráter compulsivo. Nes-

que formam a sua subjetividade, e que, segun-

ta condição, o aprisionamento ao uso do obje-

do Bock (2008), refere-se à síntese singular

to faz com que o sujeito perca a capacidade de

em que o ser humano vai se constituindo, ou

escolha, pois é incapaz de escolher entre usar

seja, aquilo que o diferencia do outro. Sendo o

e não usar o objeto (2).

pesquisador também pertencente à categoria

Gurfinkel diz que “esta característica da

de humano, a sua própria subjetividade estará

adicção implica uma importante inversão da rela-

envolvida no processo.

ção do sujeito – objeto, nos seguintes termos: aque-

O mundo social e cultural, conforme

le que era sujeito que, no exercício da sua liberda-

vai sendo experienciado, possibilita-nos a

de, escolhia usar o objeto segundo sua vontade e a

construção de um mundo interior e são di-

serviço do seu desejo, se torna ele mesmo objeto do

versos os fatores que combinam e nos levam

seu objeto, que ganha, por sua vez, o estatuto de

a uma vivência muito particular. Nós atribuí-

dono e senhor da situação. ‘A bebida, a roleta, ou

mos sentido a essas experiências e vamos nos

aquela mulher, me domina...’ Essa inversão acaba

constituindo a cada dia, até a idade adulta,

por urdir, no imaginário social, a ideia de que a

quando se estrutura a personalidade. A forma

droga ou o jogo são viciantes em si mesmos, como

de abordar a subjetividade dependerá da visão

objetos poderosos, perigosos e enigmáticos, à ima-

de quem a concebe.

gem e semelhança da figura do diabo” (2 p. 51).

Falamos aqui a partir da compreen-

Tomamos como exemplo frases que são comu-

são da Psicanálise, teoria criada por Sigmund

mente relatadas nos grupos: “A droga tomou

Freud (1856-1939), médico vienense que alte-

conta de mim e fez com que eu me tornasse outra

rou radicalmente o modo de pensar a vida psí-

pessoa, a ponto de não considerar o outro e roubar,

quica. Freud ousou falar do Inconsciente como

manguear”. No discurso dos sujeitos, a droga

sistema dos processos psíquicos e da sexuali-

é personificada e lhe são atribuídas caracterís-

dade infantil. Enquanto prática profissional, a

ticas e poderes próprios, que independem da

Psicanálise refere-se à forma de tratamento,

pessoa, e isso, muitas vezes, acaba por gerar

com a busca do autoconhecimento a partir de

uma desresponsabilização do usuário acerca

um manejo próprio, possibilitando lidar com

da sua problemática e faz com que ele tenha

o sofrimento, criar mecanismos de superação

uma ideia de si como alguém sem valor, fraco,

das dificuldades, dos conflitos e dos submeti-

submetido a algo que é também identificado

mentos, em direção a uma produção humana

como tal.

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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Além desta leitura, em que a adicção é

Quando o ambiente é coeso, a criança

vista como um outro tipo de relação objetal,

vai se desenvolver de modo a integrar esses

há também contribuições de diversos autores

impulsos destrutivos e encontrar novas formas

à psicanálise das adicções. Faremos um recorte

de se proteger de si mesma e das pessoas.

necessário e discorreremos brevemente sobre

Neste sentido, o trabalho com a depen-

elementos importantes da teoria Winnicottia-

dência química é duro e árido. É uma clínica

na que se relacionam com esta clínica: a pato-

que requer muito do terapeuta, isto porque

logia dos objetos transicionais e a incapacida-

muitos desses indivíduos não conseguiram

de para o autocuidado.

fazer a travessia do prazer primário para a re-

Segundo Winnicott, os objetos tran-

alidade e a criatividade, ou seja, não puderam

sicionais são objetos que não fazem parte do

perceber que podiam sentir prazer com outras

corpo do bebê, mas que não são inteiramente

coisas simples da vida, não brincaram com a

reconhecidos como pertencentes à realidade

realidade. Foi-lhes tirada essa possibilidade.

exterior. Com o tempo o objeto transacional

Esse encontro com o social e com a cultura fa-

perde sentido, constituindo a travessia do bebê

lhou e o nosso esforço é retomar isso.

desde a subjetividade até a objetividade, que é

o aspecto visível dessa travessia em direção à

experimentação (5).

O Grupo Verbal e Os Grupos de

Para que o bebê progrida do princípio do

Psicoterapia

prazer para o princípio da realidade é necessá-

rio uma mãe suficientemente boa, que é quem

A partir das conceituações que foram

se condiciona ativa e gradativamente às neces-

apresentadas, é possível explanar os disposi-

sidades do bebê, de acordo com a capacidade

tivos de grupo existentes no CRATOD, que

do bebê de suportar as falhas na adaptação e de

são pensados a partir do referencial psicana-

tolerar os resultados da frustração e lidar com

lítico. O trabalho em grupo é contextualiza-

essas falhas. Essa adaptação da mãe às neces-

do, considerando a população atendida, em

sidades do bebê dá a este a ilusão de que existe

sua maioria pessoas em extrema vulnerabi-

uma realidade externa que corresponde à capa-

lidade social, exigindo assim uma flexibiliza-

cidade de criar. A aceitação da realidade externa

ção da técnica psicanalítica e um manejo que

sempre gerará tensão, e o alívio é proporciona-

considere as especificidades individuais e

do pela experiência. Essa região intermediária é

sociais de quem busca ajuda. Nesse sentido,

importante porque é intermediária à adaptação

Figueiredo afirma que, nos serviços públi-

do bebê ao mundo externo.

cos de saúde, a escuta psicanalítica deve ser

Winnicott relaciona a adicção a ques-

orientada de forma a não reduzir a comple-

tionamentos entre os fenômenos transacio-

xidade do dispositivo aos ideais do terapeu-

nais, ou seja, não há progresso para a arte,

ta, enquanto representante da classe média

religião ou outros interesses culturais. “A

escolarizada e os ideais de cura não devem

mãe capacita o filho a encontrar objetos de modo

ser pautados pelos seus próprios valores. Em

criativo. Ela o inicia no uso criativo do mun-

muitos momentos, e não impondo sua ver-

do. Quando isso falha, a criança perde contato

dade, o terapeuta empresta o seu desejo para

com os objetos, perde a capacidade de encontrar

que se desenvolva o desejo no outro, assim

qualquer coisa criativamente” (6).

como a mãe com a criança (1).

O cuidado em grupo– Técnicas psicodinâmicas

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Portanto, o trabalho é pautado na ética

• Pensar a subjetividade e ajudar o sujeito na

psicanalítica, não se colocando em questão a

construção do processo de subjetivação;

moralidade, a não ser que surja dos próprios

• Pensar o sujeito na sua história, dentro de

pacientes. O dispositivo de escuta não é um

uma cultura;

comitê de apuração de fatos, pois não esta-

• Trabalhar com as possibilidades e com o

mos preocupados com a verdade objetiva e

potencial das pessoas;

sim com o que o paciente sente como real, ou

• Auxiliar na ampliação do repertório e das

seja, sua realidade psíquica. Mas, para que tal

redes sociais.

condição seja atingida, o terapeuta necessita

ter o “desejo de se envolver durante aquele pe-

É um grupo que fala da dor, da angústia,

ríodo de tempo, com o que quer que lá ocorra ou

do cotidiano duro, da exclusão e da esperança

apareça através da cooperação inconsciente que o

«infantil”, que se descobre em cada frase. Em

paciente produz, a qual logo se desenvolve e de-

uma das sessões do Grupo Verbal, os partici-

sencadeia um processo valioso” (6).

pantes trouxeram diversas situações sociais

Partimos da visão ampliada do sujeito,

onde são destratados como pessoa e o quanto

em que o Sujeito do Inconsciente é também

se sentem irritados com isso. Passaram, então,

um sujeito que pertence e é influenciado por

a falar dessa irritação quando veem que as re-

suas condições socioculturais. Neste sentido, o

gras não são cumpridas, quando há bagunça,

cuidado em grupo através das técnicas psico-

desorganização, ignorância e preconceito. Os

dinâmicas possibilita que o paciente verbalize

participantes do grupo terminam a sessão,

e ressignifique muitas dessas vivências de so-

com a reflexão vinda a partir deles, de que o

frimento, tomando uma outra posição frente

que os incomoda, na verdade, é o fato de não

aos percalços da vida cotidiana.

conseguirem lidar com as próprias dificulda-

Além de grupos fechados de psicotera-

des. E esse é o objetivo central do nosso traba-

pia orientados pela psicanálise, há no CRATOD

lho, fazer com que essas pessoas identifiquem

o “Grupo Verbal”, espaço aberto, de tema livre,

suas dificuldades, as reconheçam como suas,

cuja função se dá por priorizar o discurso do Su-

sem projetá-las no outro.

jeito, emergindo uma variedade de questões, ora

Em outra sessão, o grupo iniciou falan-

evidenciando faltas, ora desejos, em que o co-

do sobre “o que é ser feliz?” e isso foi suscitando

mum e o singular coexistem e as subjetividades

diversas outras questões. Um dos participantes

aparecem. Frequentemente surgem queixas que

tomou a palavra e disse: “Felicidade não existe, pois

denunciam condições sociais extremamente vul-

nós vamos morrer” e após discorrer sobre perdas

neráveis e até mesmo falas com conteúdos “psi-

familiares e situações de violência, trouxe um

cologizados”. Porém, o manejo do grupo não se

questionamento ao grupo: “Como pode haver fe-

orienta exclusivamente pelo conteúdo mais ou

licidade diante de tanta violência? Todos são traido-

menos “psicologizado” da fala do paciente, mas

res e maus”. Outro participante disse que quan-

por priorizar um espaço em que esse sujeito pos-

do estava em uso de drogas não tinha nenhum

sa se colocar, falar, se ouvir, ouvir o outro e, a par-

problema de saúde e que os problemas surgiram

tir disso, desenvolver uma reflexão sobre si.

após ficar abstinente. Questiona-se: “Se eu vol-

Além do principal objetivo do grupo,

tar a usar, deixo de ter esses problemas?” . O grupo

que é dar voz e protagonismo ao sujeito, ou-

passou a discutir a diferença de percepção de

tros objetivos são:

si quando em uso e quando não. Os membros

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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do grupo relataram que conseguiam perceber o

“na medida em que o analista promove a fala do

mundo e as relações pessoais de forma diferente

sujeito e o escuta a partir de uma posição diferen-

e trouxeram reflexões acerca do sentido da vida,

te (que é a posição analítica), abre a possibilidade

do desejo de infinitude e se conscientizaram da

de o próprio sujeito escutar-se, propiciando, desta

utilização de mecanismos projetivos e da não

forma, a subjetivação” (4).

responsabilização pela própria vida. É essa dinâ-

Neste sentido, a proposta de uma escu-

mica de trocas, questionamentos e reflexões que

ta psicanalítica se diferencia de outras aborda-

é possibilitada pelo Grupo Verbal, em que o tera-

gens de cunho mais objetivo, que apresentam

peuta “faz circular a questão entre os participan-

uma proposta mais diretiva, visando a modi-

tes do grupo, tecendo uma espécie de crochê,

ficação de comportamentos disfuncionais ou

cuja linha é de natureza afetiva (3).

orientadas para a remissão de sintomas. A es-

Esses exemplos evidenciam que na

pecificidade da psicanálise está em ater-se in-

medida em que o sujeito fala e se escuta, um

tegralmente às produções de fala dos sujeitos,

maior grau de consciência de si se desenvol-

como indicativa de uma realidade psíquica,

ve, podendo a partir daí estabelecer uma outra

visando uma mudança da posição do sujeito

forma de relação com o outro (e com a droga),

frente ao outro e ao mundo. Portanto, uma das

e com isso, tornar-se, novamente, sujeito ca-

funções do Grupo Verbal e dos Grupos de Psi-

paz de realizar escolhas.

coterapia de orientação psicanalítica do CRA-

Acreditamos no Grupo Verbal como

TOD é oferecer um lugar seguro onde a fala do

um espaço de potencialidade que, somada

sujeito é privilegiada, fazendo emergir um su-

às outras estratégias e intervenções no con-

jeito para além do sintoma, um indivíduo para

texto do tratamento ambulatorial para de-

além da droga. “O pacto analítico é um pacto de

pendência química, possibilita a produção de

fala. A psicanálise é uma clínica da fala. Fazer fa-

novos sentidos, de diminuição do sofrimento

lar é uma condição da escuta. E é pela escuta que

psíquico, através da realidade psíquica que

se constitui, remetendo à regra fundamental: diga

emerge através das palavras e das ações, pois

o que lhe vier à cabeça…” (1).

Referências Bibliográficas

1. Figueiredo AC. Vastas confusões e atendimentos imperfeitos: a clínica psicanalítica no ambulatório público. Rio de Janeiro: Relume-Dumará, 1997.

2. Gurfinkel D. Adicções: paixão e vício. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2014.

3. Lescher DA. O mais profundo é a pele. In: SILVEIRA, D. X. da e GORGULHO, M. (Org.). Dependência: compreensão e assistência às toxicomanias (uma experiência do PROAD). São Paulo: Casa do Psicólogo, 1996.

4. Moretto MLT. O que pode um analista no hospital?. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2013.

5. Winnicott DW. Da pediatria à psicanálise: obras escolhidas. Rio de Janeiro: Imago Ed., 2000.

6. Winnicott DW. Tudo começa em casa. 3ª ed. São Paulo: Martins Fontes, 1999.

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O cuidado em grupo - O Serviço Social

e sua atuação na Oficina de Cidadania

Márcia Eleodorio Gouveia

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Introdução

da cidadania considerada tarefa primordial de

toda sociedade, com vistas à garantia dos direi-

Saúde, educação, moradia, trabalho,

tos civis sociais e políticos das classes trabalha-

previdência social, proteção à maternidade e

doras”. Assim sendo, é missão do serviço social

à infância, assistência aos desamparados, se-

estimular discussões e o processo educativo

gurança, lazer, vestuário, alimentação e trans-

voltado para o exercer de fato da cidadania.

porte são direitos constitucionais do cidadão.

Exercer a cidadania é ter consciência de suas

Objetivo principal

obrigações e lutar para que o que é justo e o

A Oficina realizada trabalha na dinâ-

correto sejam colocados em prática. A partir

mica de grupo aberto, objetivando despertar o

de tais pressupostos, emerge a necessidade

participante para a importância da autonomia, o

de trabalhar a conscientização dos usuários

exercício da cidadania plena e a independência,

do serviço CAPS AD CRATOD de efetivarem

treinando novas habilidades e competências.

sua busca pela garantia de direitos e sua luta

por melhor qualidade de vida. Este capítulo

Objetivos específicos

destina-se a relatar a experiência do serviço

Para além do exercício da autonomia,

na implantação de um dispositivo, a Oficina

há diversos outros aspectos da cidadania que

de Cidadania, para trabalhar e aprofundar tais

podem ser trabalhados:

questões entre os usuários.

• Refletir os processos de inclusão e exclu-

Oficina de cidadania é um lugar do

são das pessoas;

vínculo, do compromisso, da participação, da

• Refletir sobre direitos e deveres;

comunicação, e da produção coletiva de co-

• Refletir sobre o exercício da cidadania;

nhecimentos, onde se aprende fazendo junto

• Respeitar as diferenças sociais, pessoais,

com o outro. Trata-se de um espaço educativo

culturais e econômicas;

e reflexivo para:

• Aprender a trabalhar em grupo;

• Sensibilização;

• Trabalhar o contexto da violência como

• Reflexão critica do papel social;

desrespeito ao direito;

• Desenvolvimento da capacidade de pen-

• Conhecer e refletir sobre a Declaração

samento;

Universal dos Direitos Humanos.

• Construção de uma cidadania plena;

• Ação transformadora da realidade.

A importância da Oficina de

A oficina propõe tarefas de resgate

Cidadania no CAPS AD CRATOD

e construção do conceito de cidadania e de

como exercê-la no dia-a-dia. Nesse espaço,

Diante dos aspectos biopsicossociais

cada participante é visto como capaz de se as-

da dependência química, faz se necessário

sumir como sujeito da sua própria história e

ressaltar a importância da construção de um

agente transformador de sua realidade seja, no

espaço específico onde o Serviço Social dis-

âmbito individual ou coletivo.

cuta a cidadania com os pacientes, com ação

Ainda, com base no código de ética do

interventiva. É fundamental a intervenção

Assistente Social, um dos princípios fundamen-

do Serviço Social no resgate da cidadania do

tais da profissão é: “Ampliação e consolidação

paciente, trabalhando sua responsabiliza-

O cuidado em grupo - O Serviço Sociale sua atuação na Oficina de Cidadania

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ção enquanto ser social, tanto no individual

No atendimento individualizado infor-

como no coletivo, sua percepção como sujeito

mou que era foragido da justiça e que usava

de sua história e a desmistificação da depen-

documento (RG) que não era dele. Com base

dência química, uma doença crônica tratável

no PTS e com enfoque na cidadania, refletiu

que permite a reabilitação biopsicossocial. A

sobre quem ele era e o que pretendia ser no

oficina de cidadania é um espaço de troca de

futuro, como apropriar-se ou exercer sua cida-

saberes, de compartilhamento de experiên-

dania com identidade falsa, e notou que, dessa

cias, de ajuda mútua e, relevantemente, de

forma, ele não existia de fato.

reflexão sobre a vida e a realidade em que os

Foi pontuado ser ele sujeito de sua pró-

sujeitos estão inseridos.

pria história, e sua responsabilização enquanto

As temáticas da oficina são conceitos im-

ser social. Ressaltou-se que, diante da situação

portantes sobre ética no agir, tais como: respeito

que ele apresentava, do ponto de vista social,

mútuo, justiça, solidariedade e diálogo em todos

não existiam condições para terapêuticas em

os níveis de relacionamento, reconhecendo o di-

seu tratamento (“ele não era real”). Ele posi-

álogo como elemento essencial na resolução de

cionou-se como pensativo e pediu um tempo

conflitos e na tomada de decisão coletiva.

para retornar.

Nesta Oficina também são discutidas as

Meses depois, chegou no CRATOD

pautas das Assembléias do serviço. Dispositivo

uma carta direcionada ao Serviço Social, na

este, de suma importância, para a construção

qual ele afirmava ter se entregado à justiça.

conjunta, entre equipe e usuários, das diretrizes

Cumpria sua pena e reconhecia a importân-

e normas do tratamento aplicado no CRATOD.

cia do espaço da oficina de cidadania na deci-

Dos participantes da oficina de cidada-

são que tomou para a sua vida: “como quero

nia segue um exemplo de sucesso e da efetivi-

exercer minha cidadania se não cumpro com

dade do trabalho.

o meu dever?”. Terminou a carta afirmando

Situação – Usuário de gênero mascu-

que quando em liberdade compareceria ao

lino, faixa etária de trinta anos, ensino médio

CRATOD para agradecer o suporte técnico e

completo, solteiro, sem documentação pessoal

dar seu depoimento de vida.

e desempregado. Iniciou tratamento no CRA-

TOD em meados de 2015, participante de to-

das as propostas de seu PTS (Projeto Terapêu-

Considerações finais

tico Singular).

No desenvolvimento de seu projeto

Cabe pontuar a importância da con-

terapêutico, uma de suas principais metas era

tribuição do Serviço Social na construção da

providenciar a segunda via de seus documen-

cidadania dos pacientes. Um dos princípios

tos pessoais, aliás a principal, para poder enca-

fundamentais do trabalho do Assistente So-

minhar as outras demandas de seu projeto de

cial é a garantia dos direitos civis sociais e

vida. Foi pactuado um tempo para a conclusão

políticos do cidadão. A oficina de cidadania

da tarefa, mas ele não a concluía. Sentindo-se

é em particular, um espaço para ajudar os

pressionado pelo tempo, solicitou atendimen-

usuários a reverem seus conceitos morais e

to individual fora do agendamento pré-esta-

éticos e poderem refletir sobre seus papéis

belecido, pois tinha algo para revelar.

de cidadãos.

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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Referências Bibliográficas

1. Freire P. Pedagogia da Indignação: cartas pedagógicas e outros escritos. São Paulo, Editora UNESP, 2000.

2. Provesan F, 2006. Direitos Humanos e o Direito Constitucional Internacional.

3. Lei 8.080 de 19 de Setembro de 1990. O Sistema Único de Saúde.

4. Ferreira ABH. Dicionário Aurélio da Língua Portuguesa. 5ª edição – 2010.

5. Código de Ética Profissional dos Assistentes Sociais. 9ª edição Revista eAtualizada Brasília. Conselho Federal de Serviço Social, 2011.

6. Aquino MA. Um desafio ao Serviço Social contemporâneo: Os direitos humanos e a cidadania. Monografia (Trabalho de Conclusão de Curso) CentroUniversitário Una, Belo Horizonte, 2010.

7. Barroco MLS. A inscrição da ética e dos direitos humanos no projeto ético político do Serviço Social. Serviço Social e Sociedade, São Paulo, n. 79, 2004.

8. Boschetti I. Seguridade Social e projeto ético-político do Serviço Social: que direitos para qual cidadania?

Serviço Social e Sociedade, São Paulo, n. 79 2004.

9. BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil 1988. São Paulo: Rideel, 2009.

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O cuidado em grupo - A prática da Atividade

Física no tratamento da dependência química

Daniele Shizue Shimada Narazaki

Fabiano Alves de Siqueira

Marcos Santana Tamura

Wellington do Prado Carias

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Introdução

quema corporal e das funções psicomotoras,

promovidas por atividades Esportivas e Físicas.

A proposta de inserção dos profissionais

O Técnico é um facilitador na constru-

de educação física no CRATOD foi iniciada com

ção de hábitos saudáveis e na e substituição de

dois professores de Educação Física e uma Fisio-

prazeres,promovendo atividades que estimu-

terapeuta, que passaram a integrar a equipe multi-

lem uma reflexão continua e progressiva do

profissional e iniciaram uma oficina de caminhada.

aproveitamento do sujeito dentro das oficinas

Com o passar do tempo, foram introdu-

oferecidas, relacionando-o com seu cotidiano.

zidas as oficinas de esporte e grupos especiais

como: Adolescentes, GESTO (Grupo de Estu-

“eu jogo do jeito que vivo e vivo do jeito

dos de Tratamento da Obesidade) e Tabagismo.

que jogo”

Atualmente, todos estão envolvidos

Brotto (6).

com oficinas, garantindo a especificidade da

aérea e atuando juntamente com a Equipe

Um dos espaços terapêuticos do CAPS-

Técnica Multiprofissional, conforme a especi-

-CRATOD é a quadra, lugar onde não se julga,

ficidade de sua formação.

não se busca habilidades físicas ou motoras e

O papel essencial do educador físico,

sim se valoriza a participação, o esforço indivi-

transcende a composição da equipe multi-

dual que cada paciente demonstra ao realizar

profissional, oferecendo aos pacientes uma

práticas esportivas, o respeito por si e pelos ou-

nova via de obtenção de prazer e liberação

tros e o resgate de praticas saudáveis através de

de endorfina e serotonina por meio da práti-

atividades físicas adaptadas ou não, porém sem-

ca de exercícios, complementando o papel de

pre com a proposta de inclusão, de perceber seu

algumas medicações, ou mesmo substituindo

corpo no atual momento, de refletir o quanto ele

o papel das medicações estimulantes, que nos

mudou, e quanto o uso de substancias psicoati-

casos mais severos de dependência de crack,

vas contribuiu para essa mudança. Um espaço

podem ser necessárias.

democrático onde até o esporte ou a atividade

Além de contribuir efetivamente no

que será realizada no dia são decididos através

tratamento da dependência química, trazen-

do voto de todos os participantes.

do um olhar holístico sobre o ser humano, a

A quadra fica no estacionamento do

percepção e o conhecimento teórico e prático

CRATOD, cercada por grades e com uma entrada

das atividades corporais por ele desenvolvi-

lateral onde é possível desenvolver as modalida-

das, para as discussões e construções dentro

des de futsal, voleibol, basquetebol e handebol,

dos projetos terapêuticos.

além das infinitas possibilidades que a criativida-

Essa equipe promove, dentro das dis-

de e o desejo dos professores que ali estão podem

cussões uma percepção integral, oferecendo

proporcionar, como tênis adaptado, (vôlei adap-

uma harmonização entre as questões concre-

tado/jogo cooperativo) e até mesmo brincadeiras

tas e subjetivas, físicas e cognitivas, compor-

e jogos que remetem à infância, como queimada,

tamentais e afetivas, enriquecendo as relações

alerta, pega-pega, dentre outras. A parede late-

e abordagens junto à equipe multiprofissional.

ral da quadra foi grafitada no ultimo ano (2016)

Dentro da especificidade pode-se rea-

pelos próprios usuários do serviço, como uma

firmar como objetivo geral, o resgate das ha-

demonstração de empoderamento do espaço e

bilidades motoras, o desenvolvimento do es-

expressão de seus sentimentos.

O cuidado em grupo - A prática da Atividade Física no tratamento da dependência química 47144004 miolo.indb 127

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Quando se pensa que as pessoas jogam

que participaram de programas de exercícios

da mesma maneira como vivem e que vivem

físicos. Observou-se melhoras na capacidade

como jogam, para a ser possível atender os pa-

funcional, aspecto físico, dor, estado geral, vi-

cientes com outro olhar, observar o que, às vezes,

talidade, aspecto social, aspecto emocional e

não aparece nas atividades verbais, o que o corpo

saúde mental (2).

está dizendo, através dos gestos, dos movimentos

Segundo Barbanti, atividade física é

e muitas vezes na ausência deles. Alguns pacien-

qualquer movimento corporal em que há um

tes têm dificuldade em participar de atividades,

gasto calórico acima dos níveis de repouso (ex.

sentados numa cadeira dentro de uma sala, mas

subir escadas, lavar o carro, etc). Já o exercício

por outro lado, conseguem se expressar com o

físico é aquela prática planejada e estruturada a

corpo correndo atrás de uma bola e essa lingua-

fim de melhorar os componentes de aptidão fí-

gem corporal pode contribuir de maneira signifi-

sica relacionados a saúde, tais como: equilíbrio,

cativa para o entendimento desses individuos.

a flexibilidade, força, coordenação, agilidade,

Diante disso, o objetivo geral é, oferecer-

resistência muscular e cardiorrespiratória (3).

-lhes um ambiente acolhedor, respeitador, agra-

dável, harmonioso, democrático e integrador;

estimulando sempre gestos, valores e potenciais

A sessão de exercício.

positivos; reforçar uma reflexão continua dos seus

próprios ganhos praticando hábitos saudáveis e

O paciente interessado em participar

ampliando seus repertórios de lazer e diversão.

da oficina de Reabilitação Física é encaminha-

do pelo seu profissional de referência ao mé-

dico clínico da equipe. Apesar da atividade ser

Oficina de reabilitação física

em grupo, a prescrição do exercício é realizada

de forma individualizada e de acordo com os

Trata-se de um espaço criado com a

objetivos e limitações de cada paciente.

proposta de estimular os pacientes do CAPS a

Muitos chegam reproduzindo seu com-

resgatar o corpo, cuidar melhor da saúde e do

portamento aditivo, querendo resultado ime-

bem-estar geral.

diato, diante disso o profissional precisa ter

Pensando que o cuidado com o corpo

uma certa habilidade para construir junto com

é uma das perdas que usuários de substâncias

o paciente o programa de treino, com intuito de

psicoativas têm ao longo da vida, a prática de

promoção da saúde. A atividade acontece duas

exercícios físicos poderá ajudar na prevenção e

vezes na semana, com duração de 1h e 30 min.

controle de doenças hipocinéticas, bem como

No entanto, a sessão de exercício físico

na melhora da autoestima, autoconfiança, di-

não se resume apenas a reabilitar o corpo; ainda,

minuição da ansiedade e do stress, além de ser

segundo Barbanti (3), reabilitação é a restaura-

uma importante estratégia de proteção contra

ção de um estado físico, mental, vocacional ou

o consumo de drogas (1).

social satisfatório, após uma lesão física, mental

Barbanti,realizou um estudo durante 4

ou doença impeditiva de atividades normais.

meses com objetivo de investigar a mudança

Devido ao longo período de uso de dro-

na qualidade de vida em 141 pacientes depen-

gas, o ato de se olhar no espelho para despertar a

dentes químicos – álcool, tabaco, e outras dro-

consciência corporal ao realizar um exercício ou

gas com depressão maior – e depressivos (DP),

limpar o colchonete, pode ser tarefa difícil para

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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129

aqueles que iniciam a atividade e estão desor-

cremento significativo das possibilidades para

ganizados nos princípios mínimos de autocui-

abordagem e tratamento dos usuários, tor-

dado. Sendo assim, faz-se necessário resgatar

na-se alvo de interesse de pesquisadores que

de forma digna noções de higiene, construção

buscam a compreensão das bases fisiológicas

de regras, organização de materiais, e respeito

para a terapia proposta, de forma segura, com

para com os colegas e com o seu próprio cor-

vistas à redução das alterações neuroquímicas,

po. O profissional de educação física tem um

do desejo e da compulsão pelo uso (fissura),

papel essencial na construção de novos relacio-

dos distúrbios do humor e da cognição, bem

namentos. Enquanto executam seu programa

como dos níveis de estresse e das dificuldades

de treinamento, os pacientes podem escolher

no relacionamento social e afetivo, decorren-

a música ambiente, conversam entre si e com

tes do uso de drogas. (8).

os profissionais, contribuindo para a adesão ao

O emagrecimento, a expressão can-

tratamento e estimulando para que se busque

sada e muitas vezes assustada ou curiosa é

fora do CRATOD outros espaços onde possa

muito comum nos usuários recém chegados

ser dada continuidade a esse auto cuidado.

ao CRATOD. A debilidade física mostra o

quanto o uso de substâncias está presente em

sua vida. Ao conhecerem o trabalho de reabi-

Oficina de corrida e caminhada

litação física –as oficinas de jogos e de corrida

e a caminhada – eles relembram o passado, a

O exercício físico é um aliado impor-

infância e o fato que muitos já praticaram al-

tante no tratamento de várias patologias e suas

gum esporte antes das drogas tomarem todo

comorbidades, por seus efeitos diretos, como a

seu tempo e sua energia. Assim que iniciam

redução da gordura corporal e dos níveis de

o acompanhamento com a equipe de educa-

colesterol e a melhoria cardiorrespiratória, ou

dores físicos, os usuários vêem uma mudança

indireta, como a melhoria na autoestima e na

em seu modo de olhar para outras ativida-

sensação de bem-estar, com redução de sin-

des prazerosas, melhoram sua autoestima e,

tomas depressivos. Há consciência de que,

a médio prazo, vêem uma melhora no corpo,

além de tratar problemas de saúde, o condi-

no condicionamento físico, na força, na flexi-

cionamento físico previne problemas e reduz

bilidade e o no reencontro com a habilidade

o agravo de patologias. Especificamente, nos

em determinados esportes muitas vezes es-

problemas de saúde relacionados ao uso de

quecida devido ao uso de drogas.

drogas, o exercício físico estimula a liberação

Inicialmente, não oferecidos momen-

de substâncias neurotróficas, propicia melho-

tos de caminhadas, com estímulos e provoca-

ria do sistema nervoso e até mesmo sensações

ções para novos desafios. Respeitando limites

de prazer e relaxamento, interfere de maneira

e condição clinica. O maior objetivo é estreitar

positiva na prevenção e no tratamento da de-

o vínculo terapêutico, pontuando as conquis-

pendência (7).

tas e as melhoras físicas e emocionais; ofere-

O exercício físico tem sido proposto

cendo sempre a oportunidade de desafiar a si

como adjuvante no tratamento da dependên-

próprios e ampliando seu repertório de prazer.

cia de drogas lícitas e ilícitas, complementando

A corrida de rua é um meio encontrado

abordagens psicoterapêuticas e farmacológi-

pela equipe, de reinserção social, ampliação

cas tradicionais. Assim, representando um in-

de repertório de atividades prazerosas e de

O cuidado em grupo - A prática da Atividade Física no tratamento da dependência química 47144004 miolo.indb 129

9/1/17 9:00 AM

130

superação. Superar seus medos, seus anseios,

de abstinência e o vínculo com a instituição e

seus limites e mostrar não só para o mundo,

com os profissionais.

mas principalmente para si próprio, que é ca-

Não se pode deixar de falar das reca-

paz de ter disciplina, amor próprio, manter-se

ídas pré-prova que acontecem dias antes da

firme em seus propósitos.

corrida, talvez por os usuários não saberem

Durante a preparação para as corridas,

lidar com a ansiedade, a euforia, pela cobran-

além do aquecimento e da preparação física,

ça a si próprios, por quererem fazer um tem-

são dadas orientações sobre o comportamento

po melhor que os colegas ou os profissionais,

durante a prova, como dar passagem aos cor-

bater seu próprio recorde, e também as recaí-

redores mais velozes, identificação e respeito

das pós-prova que, trazendo uma euforia e a

dos limites do seu corpo, descarte de embala-

vontade de comemorar, muitas vezes acaba,

gem de hidratação, entre outros.

levando-os com os velhos amigos, no bar. En-

Minutos antes do início da prova, os

fim, isso mostra a importância do trabalho de

concorrentes têm a oportunidade de vivenciar

prevenção de recaída e que ele deve ser feito

a alegria e a animação do aquecimento cole-

de maneira contínua e com mais ênfase nos

tivo, conduzido pelo “locutor/ animador”, que

períodos que antecedem a prova.

faz com que cada um se sinta vitorioso antes

Segue um relato de caso que evidencia

mesmo de terminar a prova, vencer a inércia de

a reinvenção das relações a partir do olhar so-

permanecer na cama em uma manhã fria ou

bre o corpo e o exercício.

deixar que o despertador insista em tocar. Para

Com perfil de velocista, jovem, alto, pernas

os pacientes significa vencer mais um dia sem a

longas, magro, o paciente E. L. S. iniciou a oficina

droga, vencer a fissura, a irritação, a ansiedade.

de corrida em maio de 2016, e no final do mesmo

A corrida é democrática, sem precon-

mês correu na sua primeira prova de 5km, em que

ceitos. Correr é estar no meio de muitos e fi-

foi orientado a ir devagar e respeitar os seus limi-

nalmente ser apenas mais um, mais um cor-

tes. Terminou a prova em menos de 20 minutos,

redor, mais um atleta, mais um que está em

algo impressionante, tempo próximo aos atletas

busca de seus objetivos quaisquer que sejam

de elite, o que lhe causou muito orgulho e fez com

eles e não ser visto como usuário, “perigoso”

que objetivasse participar de algo maior, a famosa

ou “coitado”, estigmas do senso comum da so-

São Silvestre. Desde o início foi orientado pelos

ciedade.

educadores físicos a trabalhar seu corpo de forma

Após a corrida, profissionais e pacien-

a evitar lesões, quanto ao tempo certo para iniciar

tes voltam conversando sobre o quanto a prá-

cada tipo de treino a fim de respeitar seu corpo

tica da atividade física é benéfica, relembrando

e seus limites, visto que ultrapassar os limites do

o que já foi praticado e o que se quer voltar

corpo é algo muito comum entre os usuários em

a praticar. Aproveita-se o efeito do bem estar

recuperação. Como se houvesse uma transferên-

proporcionado pela corrida e planeja-se algo

cia de compulsão, as coisas são feitas com muita

positivo para o futuro.

intensidade, tendo dificuldade em controlar ou

Nos dias subseqüentes à corrida, os

em achar o seu equilíbrio.

pacientes compartilham com outros usuá-

“O esporte foi muito importante

rios do serviço e profissionais a experiência

em meu tratamento, pois depois de

do evento, o que proporciona aos mesmos

certo tempo de minha vida, 10 anos

melhora da autoestima, reforça os propósitos

de usode drogas, já não tinha prazer

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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9/1/17 9:00 AM

131

em nada, só o uso. Mas a partir do

cer nossos vínculos, oferecem um ambiente har-

momento que comecei a participar da

monioso e acolhedor. Não há datas específicas,

Reabilitação Física, conheci as corri-

mas procuramos fazer antes ou depois da Copa

das e meu tratamento teve outro rumo.

da inclusão, outra atividade externa que será

Tive que cuidar da minha saúde, algo a

abordada neste capítulo.

que não prestava mais atenção, peguei

amor a cada medalha, e a cada corrida

melhorava meu tempo e aumentava os

Copa da inclusão

quilômetros que corria. A ansiedade e

a satisfação de cada prova, de cada dia

Trata-se de torneio esportivo criado

que passava, mexeu com a minha abs-

pela ONG Sã-Consciência desde 2002, e a

tinência, pois para comemorar, ia ao ci-

participação do CRATOD deu-se a partir de

nema, lanchonetes e infelizmente aca-

2006. Um evento criado para a participação

bei desaprendendo a me controlar, por

de todos os CAPS Adultos, CAPS AD (álcool

achar que estava recuperado, forte o

e drogas) e infantil, da cidade de São Paulo e

suficiente para passar por qualquer si-

algumas cidades vizinhas, realizados no Sesc

tuação. Sou auxiliar de cozinha e tenho

Itaquera e atualmente no Sesc Interlagos.

facilidade para estar sempre manuse-

O torneio tem como objetivo cen-

ando bebidas alcoólicas e, com isso, me

tral ofertar a participação, o envolvimento

afastei do CAPS, algo que me prejudi-

e o pertencimento desses espaços públicos,

cou muito, mas o importante não é cair

ampliando o repertório de lazer, recreação

e sim saber se levantar e não “trupicar”

e cultura.

na mesma barreira, pois nunca posso

A princípio, a participação foi fo-

esquecer que todo dia é uma luta e é

mentada por duas aprimorandas (Gabriela

preciso vencer.” (sic: E. L. S.)

Teixeira/ Psicóloga e Raquel Carvalho/As-

sistente Social) desse mesmo ano em que se

iniciam as provas, e que devem ser citadas

Atividades externas

e reconhecidas como as principais motiva-

doras e entusiasmadas desbravadoras dessa

Atividades externas são em categoria

atividade, que atualmente é importante do

de ações com o objetivo de ampliação de re-

calendário anual de atividades exportivas

pertório social de lazer e cultura. Durante o

do CRATOD.

ano, locais relacionados ao esporte e à cultu-

Os pacientes do CAPS CRATOD es-

ra não selecionado. Dentre eles já foram visi-

peram todos os anos as datas dos jogos, o

tados o clube do S.P.F.C. (São Paulo futebol

início do evento, os jogos de futsal, as cele-

clube), o Santos F.C. (Santos futebol clube), o

brações e as festividades finais de cada copa.

museu do futebol, a escola de Surf em Santos,

Há que se refletir sobre o aproveitamento de

com aula experimental, o museu da pesca e o

novos e outros espaços, ampliação de repertó-

Aquário, esses na cidade de Santos, ... entre

rios e prazeres, sem deixar dúvida quanto ao do

outros lugares.

sucesso e à grandeza da Copa da Inclusão, que

Indubitavelmente há que se afirmar que

em seu próprio nome traz o valor imensurável

as saídas externas terapêuticas, além de fortale-

de incluir, oferecendo acolhimento e empode-

O cuidado em grupo - A prática da Atividade Física no tratamento da dependência química 47144004 miolo.indb 131

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132

ramento em todos os seis encontros possíveis,

ção do paciente, provocando melhor víncu-

realizado graças à organização desse evento.

lo e dificultando tentativas de “mascarar” seu

Pode-se ressaltar que esta atividade

tratamento. O paciente acaba confiante na

proporciona à nossa equipe técnica envolvida,

proposta oferecida e resgata valores outro-

uma relação inter-profissional sensacional de

ra esquecidos, por estar em constante uso de

aprendizagem continua e progressiva, sem des-

SPA. O prazer da atividade cria uma ponte de

caracterizar cada especificidade e/ou categoria.

aproximação com seus desejos de mudanças e

Enfim, o maior protagonista deste evento é o

as ampliações de repertório social e de praze-

paciente. A instituição tem prazer em ser in-

res ficam mais evidentes, oferecendo vivências

terlocutora e facilitadora dessa proposta, ge-

e lembranças concretas do que se pode fazer

nuinamente terapêutica e harmoniosa.

para conseguir o objetivo desejado.

Diversos estudos têm mostrado os be-

nefícios dos exercícios físicos como parte es-

Considerações finais

sencial no tratamento da dependência química.

Orientar o paciente, respeitando os princípios

Observou-se, portanto, nesse capítulo,

do treinamento, e estimular a prática regular de

a importância da Educação Física e de Fisio-

exercício físico irá contribuir para a adoção de

terapia dentro de uma proposta de um trata-

hábitos de vida saudáveis, possibilitando ao pa-

mento em Dependência Química. Atividades

ciente utilizar essa ferramenta como mais uma

de corpo e esporte favorecem uma aproxima-

estratégia para prevenção de recaída.

Referências Bibliográficas

1. Ribeiro M, Laranjeira R, e colaboradores. O tratamentodo usuário de Crack. 2ed.Porto Alegre- Artmed-

-2012.p(495-501);

2. B arbanti VJ. Dicionário de Educação Físicae Esportes. ed.Barueri-Manole-2003; 3. Barbanti EJ. (2006). Efeito da Atividade Física na Qualidade de Vida Em Pacientes com Depressãoe Dependência Química. Revista Brasileira de Atividade Física & Saúde, v 11, n 1, p. 37-45.

4. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2002/prt0336_19_02_2002.html Secretaria da Saúde.

5. Brotto FO. Jogos cooperativos: se o importante é competir, o fundamental é cooperar. Santos: Re-novada, 1997.

6. Brotto FO. Jogos cooperativos: o jogo e o esporte como exercício de convivência. Campinas: 1999. Dissertação (Mestrado) - UNESP.

7. Abu-Omar; Rutten; Lehtinen, 2004; Brum, 2004; Mialick; Fracasso; Sahdm, 2010; apud Ferreira, 2012

- Efeitos agudos do exercício físico no tratamento da dependência química. Revista Brasileira de Ciências do Esporte April–June 2017, Vol.39(2):123–131.

8. Zschucke E, Heinz A, Strohle A; Exercise and Physical Activity in the Therapy of Substance Use Disorders.

Scientific World Journal, 2012.

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c a P í t u l o

21

O cuidado em grupo – A população

LGBTQIA e o Grupo da Diversidade

Ariadne Ribeiro

Gabriela Felix Teixeira

Ivan Cezar Silva

Lennon Leonardo P. Silva

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134

Introdução

da população transusuária de drogas, discorrere-

mos sobre este assunto com maior ênfase.

Historicamente, a relação entre sexo e

O Brasil foi considerado o país que mais

drogas foi bem ilustrada pelos Deuses Mitoló-

mata indivíduo transgênero no mundo, segun-

gicos, como Baccho para os Romanos ou Dioní-

do o relatório TransMurderMonitoring,e entre

so para os Gregos, que figuravam um Deus que

janeiro e dezembro de 2015 foi responsável

cultuava os estados alterados da consciência, as

por 802 de um total de 2016 mortes de pesso-

orgias e as festas regadas a vinho e a ópio. Ain-

as trans no mundo. Além disso a expectativa de

da hoje, essa relação permanece muito presente

vida média para a população geral no Brasil é

no contexto da dependência química.

de 74.9 anos, enquanto que para a população

A população LGBTQIA(Lésbicas, gays,

trans é de 35 anos (3).

bissexuais, transgêneros, queer, intersexos e an-

Sendo, então a marginalização dessa

dróginos) correspondente a toda a diversidade

população inevitável, o autosustento desses

sexual, além da heterossexualidade, é a população

indivíduos se dá, em sua maior parte, através

mais atingida pela vulnerabilidade social,devido

da prostituição, que não acontece de maneira

às questões culturais de um país que soma, em

voluntária e vocacional, mas sim devido à falta

sua cultura, um culto ao corpo e à sexualidade,

de oportunidades e discriminação sofrida em

a questões morais ou religiosas compreendidas

quase todas as instâncias (4).

pela população pela ótica héteronormativa, que

A falta de identidade com o gênero bio-

dificulta o olhar empático ao sofrimento humano,

lógico gera, contudo, consequências para o den-

e que permite julgar a sexualidade como fruto de

senvolvimento do indivíduo desde os primeiros

uma escolha, e não inerente à natureza do indiví-

sinais da transexualidade ou travestilidade. O

duo. Tais questões socioculturais dificultam a vida

processo de aceitação do seu corpo e de sua se-

de pessoas LGBTQIA que, por não serem com-

xualidade pelo “mundo” é bastante complexo e

preendidas, são facilmente excluídas do âmbito

pode gerar traumas psicológicos e eventuais in-

familiar, das instituições de ensino, de instâncias

tervenções no corpo do indivíduo transgênero,

como o trabalho, sendo que até mesmo o circulo

que podem resultar em problemas fisiológicos.

social passa a ficar cada vez mais restrito, levando

Cada pessoa trans tem seu próprio tem-

muitas dessas pessoas à situação de rua. (1).

po para a compreensão de sua identidade e para

A vulnerabilidade social é vivenciada

aceitar-se como tal. A aceitação, inclusive, é um

silenciosamente pela maioria desses sujeitos,

dos pontos mais delicados do processo. É mui-

pois, além de sofrer os percalços da vida nas

to comum existir um autopreconceito, que pode

ruas, tambémrepresentam o segmento popula-

estar relacionado a outras morbidades psiquiá-

cional mais atingido pela invisibilidade social,

tricas e deve ser acompanhado adequadamente,

por conta da homofobia e, principalmente, da

para que um cuidado integral seja oferecido.

a transfobia.A trajetória nômade da população

Um recente levantamento entre os

LGBTQIA que vive em situação de rua está as-

pacientes do CRATOD demonstrou uma de-

sociada ao afastamento de instâncias como a

manda urgente de oferecer cuidados mais

família, o trabalho, os estudos, e tal condição é

específicos à população trans. Ela representa

agravada devido ao uso de substâncias(2).

proporcionalmente a metade do público femi-

Devido à complexidade dos cuidados ne-

nino atendido e precisa de legitimação do seu

cessários e das demandas subjetivas específicas

espaço no tratamento oferecido.

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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135

Criou-se o Grupo da

O propósito terapêutico do Grupo

Diversidade

No grupo da diversidade não se busca

O principal objetivo do Grupo da Di-

propriamente realizar uma psicoterapia, mas

versidade é oferecer um espaço de escuta e

sim contar com o apoio dessa prática para que

acolhimento a esta população, centrado no

se possa acolher, compreender e auxiliar os

protagonismo dessas pessoas e em seu empo-

participantes trans na busca da auto aceitação,

deramento. Espaço este, seguro, pautado nos

no conhecimento de seu processo individual,

princípios da humanização, em que as neces-

enquanto reconhecem nos demais situações e

sidades específicas são vistas sem qualquer

experiências semelhantes, o que pode facilitar

preconceito de valores morais.

a compreensão de si próprios.

O Grupo também busca desenvolver e

Pessoas que apresentam dificuldades

preparar indivíduos em seus estados emocio-

relativas às questões de identidade de gênero

nais e cognitivos, funcionalizando, flexibilizan-

ou à sexualidade, tendem a apresentar angús-

do, organizando, fortalecendo e preparando os

tia e ansiedade em graus acima da média, por

indivíduos para as mais diversificadas intempéris

isso, torna-se necessário acolher essas deman-

do meio social, mesmo aquelas oriundas de am-

das, oferecendo um suporte emocional a esses

biente segregador. Neste sentido, busca promo-

indivíduos, para que desenvolvam capacida-

ver espaços de discussão grupal onde os partici-

des para lidar com tais dificuldades.

pantes possam se reconhecer, apontar e serem

Partindo disto, o grupo tem um propó-

apontados livremente, sem o viés projetivo e re-

sito terapêutico, na medida em que possibili-

ativo dos princípios heteronormativos que estão

ta a expressão da subjetividade, o acolhimen-

diluidos, consciente e inconscientemente, em

to das angústias e das dificuldades sociais,

todos os âmbitos da sociedade, chegando até as

com vistas à diminuição do sofrimento psí-

fileiras da rede de tratamento dessa população.

quico. Também se constitui como um espaço

No segundo ano de atendimento, o

de reflexão, compartilhamento, troca, resgate

Grupo já havia beneficiado 64 pessoas que

e ressignificação da própria história de vida,

passaram pelo CRATOD e que tiveram um

produzindo assim melhor ajustamento e de-

acolhimento mais eficaz, que respeitava suas

senvolvimento pessoal.

demandas mais urgentes e inerentes ao seg-

Orienta-se pela escuta incondicional,

mento populacional ao qual pertencem.

pela postura empática dos terapeutas e por fa-

Também foi possível articular a rede

zer circular questões que auxiliam no proces-

de assistência social municipal e estadual, no

so de reflexão e elaboração das demandas que

sentido de oferecer um cuidado integral. Al-

emergem no grupo.

guns pacientes trans foram encaminhados

Na dependência química, a busca pela

para programas de incentivo aos estudos, que

legitimação individual dentro de um grupo,

pôde ser acompanhado pelos profissionais do

pode ser um agente facilitador de relacio-

grupo, oferecendo a eles mais segurança para

namentos dependentes e emocionalmente

retomar os espaços dos quais a discriminação

prejudiciais. As questões mais comuns são a

as havia removido.

dependência química do parceiro, a prosti-

E em dezembro de 2016 o CRATOD foi

tuição como forma de manter o vício de am-

premiado pela execução do projeto:

bos, as questões de violência entre parceiros

O cuidado em grupo – A populaçãoLGBTQIA e o Grupo da Diversidade

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136

íntimos e o medo do preconceito social do

relação. O conflito vivenciado engloba desde

parceiro íntimo.

a cultura, a pressão dos amigos e familiares, e

A própria identificação inadequada da

tendem a afetar o relacionamento íntimo do

condição sexual do parceiro pode ser geradora

casal em questão. É bastante produtivo man-

desses preconceitos.

ter o par frequentando o grupo terapêutico e

Em sua grande maioria, mulheres

estimulá-lo a expor tais desconfortos.

transgêneros são atraentes para homens que

Além disso, atuamos também com

se sentem heterossexuais, e que são atraídos

o trabalho psicoeducacional, uma vez que a

pelas formas e comportamento social femini-

complexidade da sexualidade humana, e prin-

no. No entanto, as relações, vão se tornando

cipalmente das transgeneridades, tende a ser

mais íntimas e emocionais, provocando um

tratada de forma superficial e bastante precon-

questionamento interno do parceiro, que vi-

ceituosa pela maioria das pessoas. A figura 1.1

vencia um autopreconceito do seu papel na

ajuda na compreensão dessa questão:

O biscoito genŽ rico

Identidade de g• nero

Identidade Homem Transg• nero | Queer Mulher

Como você se vê e se define em relação aos padrões convencionais

de g• nero; queer: quem não se identifica com a heterossexualidade ou se posiciona intermediariamente ao binarismo de gênero.

Express‹ o de g• nero

Orienta• ‹ o

Masculino Andrógino Feminino

Como você demonstra o seu gênero, considerando a maneira como

age, se veste, se comporta ou interage.

Sexo biol— gico

Express‹ o

Masculino Intersexual Feminino

Esse termo se refere aos órgãos e caracteres sexuais objetivamente

detectáveis; femininos - vagina, ovários, cromossomos XX; masculinos

Sexo

- pênis, testículos, cromossomos XY; intersexual (outrora hermafrodita)

- uma combinação de ambos.

Orienta• ‹ o sexual

Heterossexual Bi | Pansexual Homossexual

Por quem você se sente atraído, considerando o sexo/gênero de

outrem em relação ao seu.

LGBTQIA = lŽ sbicas, gays, bissexuais, transg• neros, queers, intersex, assexuais/ally Título original “The genderbread”, by itspronouncedmetrosexual.com | tradução : Marcelo Ribeiro | CRATOD | SES

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9/1/17 9:00 AM

137

O trabalho social realizado no

nome social, de acordo com a Portaria MS

no 1.820, de 13 de agosto de 2.009, que dis-

grupo

põe sobre os direitos e deveres dos usuários

O grupo também auxilia os integran-

da saúde, onde no Artigo 4o está assim des-

tes na busca de um melhor ajustamento social,

crito: “Toda pessoa tem direito ao atendi-

principalmente no processo de reinserção nos

mento humanizado e acolhedor, realizado

espaços de trabalho, cultura, esportes, conví-

por profissionais qualificados, em ambiente

vio social e atividades de lazer.

limpo, confortável e acessível a todos. Pará-

Em geral, pessoas transgênero têm

grafo único. É direito da pessoa, na rede de

uma certa resistência à exposição, pois a con-

serviços de saúde, ter atendimento huma-

dição de transexualidade gera uma ansiedade

nizado, acolhedor, livre de qualquer discri-

social, produzida principalmente pela expo-

minação, restrição ou negação, em virtude

sição a situações de preconceito, agressão e

de idade, raça, cor, etnia, religião, orienta-

hostilização, tanto de indivíduos, quanto de

ção sexual, identidade de gênero, condições

instituições. Muitos pacientes não apresentam

econômicas ou sociais, estado de saúde,

recursos de enfrentamento por não serem em-

de anomalia, patologia ou deficiência, ga-

poderados acerca dos seus direitos, adquiridos

rantindo-lhe: I - identificação pelo nome

através dos marcos legais que garantem a sua

e sobrenome civil, devendo existir em todo

cidadania, como os descritos abaixo:

documento do usuário e usuária um campo

• Em resposta às determinações da 13a

para se registrar o nome social, indepen-

Conferência Nacional de Saúde, de 2.008,

dente do registro civil, sendo assegurado o

com a inclusão da orientação sexual e da

uso do nome de preferência, não podendo

identidade de gênero na análise da deter-

ser identificado por número, nome ou códi-

minação social da saúde, o Estado de São

go da doença ou outras formas desrespeito-

Paulo, através do Decreto no 55.588, de

sas ou preconceituosas”.

2.010 e o governo federal, através do De-

creto no 8.727, de 28 de abril de 2.016, ga-

A conquista de um trabalho deve ser o

rantem o direito do uso do nome social e o

desafio de maior importância nesse processo.

reconhecimento da identidade de gênero

Mostrar documentos incongruentes com a au-

de pessoas travestis e transexuais.

toidentidade já constitui um problema funda-

• Deliberação CEE N° 125/2014 - Dispõe so-

mental: a dor de ter que, publicamente, admitir

bre a inclusão de nome social nos registros

que não é o que sente e pensa, e ser reconhecido

escolares das instituições públicas e priva-

nessa condição pode ser desesperador.

das no Sistema de Ensino do Estado de São

Portanto, auxiliar o paciente a procurar

Paulo e dá outras providencias correlatas.

uma atividade remunerada em que possa exer-

• Lei Federal Nº 9.394/1996, Lei Estadual Nº

cer a identidade social é um trabalho multipro-

10.948/2001, nos Decretos Nº 55.588/2010,

fissional, e não apenas de assistência social, para

Nº 55.589/2010, Nº 55.839/2010, e na In-

que as angústias desse processo sejam tratadas

dicação CEE Nº 126/2014.

de modo que o paciente possa reorganizar-se

• Educar profissionais de saúde, informando

enquanto vivencia essa experiência.

que é direito do indivíduo o cadastro no sis-

O empoderamento de pessoas LGBT-

tema do Cartão Nacional de Saúde, com o

QIA deve melhorar suas perspectivas de vida,

O cuidado em grupo – A populaçãoLGBTQIA e o Grupo da Diversidade

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138

de trabalho e de relacionamentos interpessoais.

os resultados encontrados como decorrência das

Para tanto,também são utilizados recursos da

características do desenvolvimento de vida dessa

terapia cognitivo-comportamental, buscando

pessoas e como reações à discriminação social e

desenhar um novo padrão de crenças, que ve-

familiar. Os dados são compatíveis com os en-

nha a dilatar os limites autoimpostos pela rea-

contrados por Cohen et al (1997)(7).

lidade. O reconhecimento de práticas religiosas

Por fim, Coleman e colaboradores

menos discriminatórias, de ambientes de traba-

(2012), relatando pesquisa realizada com psi-

lho que promovam o respeito à diversidade, e

quiatras holandeses que trabalham com indi-

de programas culturais que podssam aumentar

víduos transgêneros, observou que os transtor-

o repertório e redefinir os limites anteriormente

nos de personalidade e de humor, bem como

impostos pela percepção da discriminação.

o transtorno dissociativo e o transtorno psicó-

“Se eu não fosse travesti, eu teria sido as-

tico, têm grande prevalência nessa população,

sistente social” K.M., paciente do grupo da di-

o que diferencia o prognóstico do tratamento

versidade. A frase pronunciada pela paciente

da dependência química e acaba justificando a

numa das sessões de grupo demonstra clara-

necessidade de grupo específico e focado nas

mente a autolimitação imposta por ela mesma,

demandas próprias dessa população(8).

através da percepção de sua condição pautada

Também está bem documentado na

na discriminação social.

literatura médica o risco aumentado drastica-

mente para tentativas de suicídio e autoagres-

são em transgêneros, homossexuais e bissexu-

Morbidades Psiquiátricas

ais, quando comparado aos heterossexuais.

Comuns nas Transgêneridades

A exclusão de doenças que podem ser-

confundidas com o transtorno de identidade

Há que se compreender de forma am-

de gênero, será útil para um encaminhamento

pla as transgeneridades para realizar um projeto

preciso para os hospitais que realizam o diag-

adequado que contemple a saúde integral des-

nóstico e tratamento pré e pós operatório. Para

ses indivíduos, considerando que a população de

os casos de transexuais, trabalhamos em parce-

transgêneros tem maior probabilidade de ter ou-

ria com CRT/ DST Aids, que além do tratamen-

tro diagnóstico psiquiátrico relacionado, anterior

to das doenças sexualmente transmissíveis,

ao uso de substância (5), desde os transtornos

também oferece um ambulatório de acompa-

depressivos e de ansiedade, bem como, o de es-

nhamento para pessoas travestis e transexuais.

tresse pós traumático e a dependência de álcool

PORTARIA Nº 2.803, DE 19 DE NOVEMBRO

e drogas(6).

DE 2013(*), que redefine e amplia o Processo

Em relação aos transtornos de personali-

Transexualizador no Sistema Único de Saú-

dade, Bodlund et al. (1993) relatam que, enquan-

de (SUS).Para tais pacientes pode-se indicar o

to na população geral existe prevalência de 10%,

acompanhamento no processo de hormôniote-

entre os transgêneros a cifra é de 26%, sendo os

rapia, e realização de procedimentos cirúrgicos,

mais encontrados, os transtornos paranoides,

sempre atendendo às prerrogativas legais esti-

esquizotípicos e borderline. Os autores explicam

puladas.

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

47144004 miolo.indb 138

9/1/17 9:00 AM

139

As Infecções sexualmente

cas e antirretrovirais para essa população. O

transmissíveis (IST’s), Aids e

fato de, em sua maioria, necessitar de trata-

Hepatites Virais no contexto da

mento de uma ou outra doença, fortalece o

população LGBTQIA.

grupo no sentido de comprometer-se com a

dose diária de medicação e com a prevenção

continuada(9).

A Organização Mundial de Saúde (OMS)

definiu algumas diretrizes para o tratamento da

Aids e outras IST’s, no Brasil.O panorama atual

Considerações finais

da Aids demonstra quealgumas populações es-

pecíficas, entre elas, usuários de drogas, homens

Dada a percepção de tantas deman-

que fazem sexo com homens, transgêneros e po-

das específicas, que endossam a necessidade

pulação egressa de sistema prisional estão mais

de um cuidado abrangente e personalizado,

vulneráveis às infecções sexualmente transmis-

o Grupo da Diversidade permitiu resultados

síveis.No caso dos pacientes atendidos pelo

pioneiros no tratamento ambulatorial, pois

CRATOD as especificidades se somam.

permitiu maior adesão ao tratamento por par-

É importante ressaltar a necessidade de

te dessa população, um cuidado integral à saú-

não estigmatizar mais a população LGBTQIA,

de e eficácia no processo de reinserção social.

que tanto sofreu nos primeiros anos da epi-

É de extrema importância, principal-

demia de AIDS no Brasil, que apesar da alta

mente no contexto da saúde pública, que es-

prevalência, é principalmente devido à vul-

paços de fala sejam criados, permitindo assim

nerabilidade social da população em questão

a expressão livre e espontânea desses indiví-

que os índices de infecção são fomentados

duos, valorizando suas histórias, seus desejos,

pela prática de sexo desprotegido, mas prin-

suas dificuldades, com a garantia de que sejam

cipalmente pela ausência de cuidados focados

respeitados em todos os espaços, para promo-

e específicos que promovam outras formas de

ver maior compreensão de suas dinâmicas e

renda e de lazer para essa população, que en-

assim diminuir os estigmas e preconceitos que

contra facilmente abertura na experimentação

marcam suas vivências.

de drogas e na prostituição, às vezes como

E, por fim, viabilizar o princípio da

única maneira de manter seu autosustento.

equidade, contido no Sistema Único de Saú-

O grupo da diversidade exerce papel

de que prevê a promoção da saúde a partir

fundamental na adesão às terapias antibióti-

do indivíduo.

Referências Bibliográficas

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O cuidado em grupo – A populaçãoLGBTQIA e o Grupo da Diversidade

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CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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O cuidado em grupo – As peculiaridades

do tratamento da mulher dependente química

Erika Pellegrino

Gabriela Felix Teixeira

Marcia Moutinho

Natalia Cunha Batista

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A questão do uso e abuso de drogas

em bares, com os companheiros e voltam para

tem-se tornado uma das preocupações mun-

casa embriagados. O fenômeno da dependên-

diais, sendo enfatizada pela mídia em cam-

cia nas mulheres se dá a partir da ocorrência de

panhas eleitorais e em planos orçamentários

eventos significativos, como por exemplo, a mor-

governamentais. Infelizmente, as políticas

te do cônjuge ou separação, diferentemente dos

públicas vêm se tornando ambíguas muitas

homens, que não apontam um desencadeamen-

vezes, apesar de o tema impor-se no cenário

to especial. Na iniciação à cocaína, os motivos fe-

social de maneira crescente.

mininos passam por depressão, sentimentos de

O cenário atual é configurado pelos va-

isolamento social, pressões profissionais e fami-

lores de medos de subjetivação da pós-moder-

liares. A diferença também se faz notar na expec-

nidade, com livre desenvolvimento da perso-

tativa das mulheres quanto à ajuda: elas esperam

nalidade íntima e da legitimação do prazer. (3).

o tratamento abrangente que vise também suas

O hedonismo, o individualismo, a redução da

dificuldades emocionais e de vida, em geral. A

carga emocional, a necessidade constante de

questão dos filhos também deixa, a mulher mais

ser transportado para outro mundo e “esque-

dependente financeiramente. O estigma social e

cer de tudo”, a rapidez das respostas, a volati-

a oposição do companheiro também são fatores

zação dos sentimentos e o consumo desenfre-

estressantes. Enquanto a mulher é mais encora-

ado são condições atuais que favorecem o uso

jada a procurar ajuda especializada pelos pais e

de substâncias psicoativas. Vive-se a ilusão de

filhos, o homem é estimulado pela companheira.

que a felicidade é possível e está ao alcance de

Quanto à fisiologia feminina, ela é res-

um objeto. A droga passa a ser sua represen-

ponsável pela maior vulnerabilidade no que

tante extrema.

se refere a todas as drogas. As mulheres têm

No que diz respeito à experiência fe-

mais gordura corpórea, proporcionalmente ao

minina na drogadição, entende-se que certas

volume de água e apresentam níveis menores

particularidades tendem a tornar o sofrimen-

da enzima álcool – desidrogenase (enzima que

to em que questão diverso daquele decorren-

ajuda a metabolizar o álcool ingerido), o que

te do uso que os homens fazem das drogas.

faz com que elas absorvam 30% mais do ál-

Para Wole E Zilberman (4) é no notável que

cool ingerido do que os homens e apresentem

grande parte dos dependentes químicos seja

uma alcoolemia maior. Com isso, as mulheres

do gênero masculino, mas reconhecem que

dependentes de álcool ou drogas são mais pe-

não se podem negar mudanças nos últimos

nalizadas porque têm cerca de 1,5 a 2 vezes

anos. Apesar disso é notória a carência de

mais chances de desenvolverem complicações

pesquisas no segmento feminino. Sabe-se,

clínicas (por exemplo, pancreatite, cirrose e

por exemplo, que homens e mulheres têm

neuropatias). Estas quando aparecem, são de

motivações, comportamentos e respostas fi-

forma mais grave nelas do que neles. A mor-

siológicas diferentes. Em geral, as mulheres

talidade também é diferente: a idade média de

se iniciam através dos companheiros, en-

vida delas diminui 15 anos.

quanto os homens o fazem com os amigos.

Além do acima exposto, devemos con-

No caso da dependência do álcool, as

siderar os problemas obstétricos e a síndrome

mulheres, por serem mais censuradas social-

fetal pelo uso do álcool, que causa frequente-

mente, bebem, predominantemente em casa, às

mente má formação, retardo mental e síndro-

escondidas. Os homens já o fazem em público,

me de abstinência em recém-nascidos.

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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A importância de um tratamento

cas são mais comuns entre mulheres do que en-

exclusivo para mulheres

tre homens, o que torna importante a presença

Considerando as características específi-

próxima do psiquiatra tanto para diagnóstico e

cas das mulheres na apresentação de um quadro

manejo, quanto como estratégia de aderência e

de dependência química, é indispensável que se

determinante de melhor prognóstico. Conforme

proponham modelos de tratamento que abar-

já colocado, a mulher, em geral, começa o uso

quem tais particularidades. É importante ressal-

de substância já associada a contextos de perdas

tar que atender a essa demanda específica num

ou separações, muitas vezes como forma de au-

CAPS AD não é uma tentativa de segregar ou

to-medicar uma condição psíquica fragilizada,

conceder algum tipo de privilégio a um grupo,

como sintomas ansiosos, depressivos ou com-

mas sim fornecer condições para a própria re-

portamentos alimentares. Dessa forma, não se

alização do tratamento em uma população es-

pode esperar que seja possível suportar ficar sem

pecífica. Há amplo respaldo científico provando

a substância de abuso se tais condições subja-

que tratamentos exclusivos para mulheres levam

centes não forem devidamente tratadas.

uma melhor aderência e prognóstico, o que não

Além disso, torna-se essencial pensar

depende simplesmente da separação por gênero,

em conjunto com uma rede ampliada no ter-

mas da formulação de estratégias que procurem

ritório de inserção do serviço, especialmente

compreender e dar voz às demandas femininas.

para garantir acesso à saúde reprodutiva, já

Enquanto grupos masculinos costu-

que é comum que mulheres dependentes te-

mam frequentemente levar o foco das discus-

nham menos acesso aos serviços de saúde da

sões à relação com a substância, manejo de

atenção básica como Ginecologia e Obstetrí-

abstinência e prevenção de recaídas, as mu-

cia, e maior risco de contrair doenças sexual-

lheres costumam trazer questões mais amplas,

mente transmissíveis, especialmente HIV (1).

como construção de uma identidade pessoal,

A aderência ao tratamento também depende

auto-estima, desenvolvimento de relações in-

diretamente da possibilidade de a mulher con-

terpessoais ou interação mãe-filho (1). Além

tar com um suporte adequado para que pos-

disso, há grande necessidade de um espaço

sa deixar os filhos enquanto cuida da própria

seguro para que se possam discutir questões

saúde, como uma creche ou um espaço espe-

particularmente sensíveis, como abuso sexual,

cífico, no próprio local de tratamento.

o que é inibido num grupo misto.

A presença de uma equipe multidisci-

Relato de experiência – Grupo de

plinar é essencial para um tratamento adequa-

Mulheres

do, direcionado a mulheres. Algumas deman-

Compreendendo o contexto da popu-

das podem incluir o auxílio no cuidado com

lação que realiza tratamento ambulatorial no

os filhos e reinserção social; assistência jurídi-

CRATOD, que em sua maioria é composta por

ca, principalmente relacionada a questões de

pacientes do gênero masculino, alguns profis-

violência contra a mulher ou guarda de filhos;

sionais observaram a necessidade de introduzir

atendimento de famílias; educação sobre sexu-

no âmbito ambulatorial, espaços que possam

alidade e planejamento familiar; trabalho com

acolher as mulheres que estavam em tratamen-

questões ligadas à auto-estima e ao corpo (2).

to. Espaços esses que poderiam trazer questões

As abordagens devem atentar também

do universo feminino para além da dependên-

para o fato de que as comorbidades psiquiátri-

cia química e que acolhessem as mulheres em

O cuidado em grupo – As peculiaridadesdo tratamento da mulher dependente química

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suas especificidades, e que ao mesmo tempo

com um delicioso acarajé, devido ao fato de ser,

fosse um ambiente de trocas de experiências,

no caso, uma cozinheira bahiana.

de liberdade de expressão e - principalmente -

De acordo com o tema abordado, tam-

de cuidado para com essas mulheres.

bém é feito o convite para que profissionais

Assim surgiu o grupo de mulheres, já

do próprio serviço ou de outras áreas colabo-

existente no CRATOD há muitos anos, no in-

rem, trazendo orientações especificas de saúde,

tuito de subsidiar um suporte psicossocial, com-

como, por exemplo, a atuação da odontologia e

preender as questões que envolvem o cotidiano

nutrição, cada uma atuando dentro de sua es-

feminino e ser um momento de acolhimento

pecificidade, mas abrangendo as necessidades

entre as próprias participantes. O grupo acon-

femininas. Além disso, outras atividades podem

tece semanalmente, às quartas-feiras, no perí-

ser organizadas, como o “dia da beleza”, em que

odo da tarde, com todas as mulheres que estão

cada participante traz o seu material de cuidados

em tratamento ambulatorial no CRATOD e que

pessoais e utiliza suas habilidades para cuidar

se interessem pela participação no grupo, de

uma das outras, como cabelo, maquiagem e ma-

acordo com o seu projeto terapêutico singular,

nicure. Além de dias comemorativos como dia

elaborado junto a sua equipe e profissional de

das mulheres, dia das mães e luta pelo fim da

referência. Trata-se de um grupo aberto, porém

violência, com a elaboração de cartazes, discus-

apenas para o público feminino. Atualmente ele

sões direcionadas e, no final, uma confraterniza-

é coordenado por uma técnica assistente social,

ção com alimentação dividida entre as partici-

uma psicóloga e uma psiquiatra, que atuam de

pantes. São grupos que falam de assuntos desde

maneira a facilitar o desenvolvimento do gru-

receitas culinárias à sexualidade.

po e organizar as atividades, além de orientar

Durante o processo do grupo, as parti-

as discussões do próprio grupo. Tal grupo já foi

cipantes criam laços de afetividade e utilizam

coordenado, em outros momentos, por outros

desse espaço como um ambiente acolhedor,

profissionais, sem deixar de ter a caracteristica

de troca de experiências, de opiniões, pois é

acolhedora existente ainda hoje.

nesse espaço que podem relatar suas experi-

Devido à dinâmica da atividade, não

ências e se identificar com outras histórias de

existe uma terapêutica especifica pré determi-

vida, que muitas vezes envolvem sofrimento,

nada. Os temas permanecem sempre livres e as

mas também alegrias e conquistas.

pacientes fazem a escolha, como relacionamen-

Observamos que os grupos são flutuan-

tos, família, responsabilidades, papel da mulher

tes, em que cada período se formam subgrupos

na sociedade, preconceitos, estigmas, uso abu-

de 6 a 10 mulheres, que participam da atividade

sivo de substâncias psicoativas, entre outros.

por um tempo indeterminado, assim como no

Em alguns momentos é combinado qual será

tratamento em si, e que se desfazem na medida

o assunto elaborado na semana seguinte e a

em que tais mulheres conseguem reorganizar

discussão é incentivada através de vídeos dis-

suas vidas e reassumir seus papeis na socieda-

paradores, músicas e textos. Conforme o anda-

de. E, em seguida, um novo grupo se forma.

mento do grupo, também se realizam algumas

Também observamos que esse grupo se

atividades diferenciadas que envolvem passeios

torna uma referência para essas mulheres, visto

em museus, cinema e teatro, e por vezes acon-

que muitas vezes, elas precisam retomar ao grupo

tece de realizarmos a reunião do grupo na re-

em momentos futuros, seja para desabafar, serem

sidência de uma paciente, que recebe o grupo

acolhidas pelas outras participantes e equipe ou

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receber orientações. Depois não retornam mais

ram discutir ou ser ouvidas. As participantes do

para o grupo, taalvez sendo este um momento de

grupo de mulheres são pessoas que vivem diver-

fuga da situação que as incomoda, de alívio e de

sas situações de vulnerabilidade, tanto pela con-

apoio para outras pessoas que também vivem as

dição social, em que a mulher é a mãe, a esposa,

mesmas situações de vida e com as quais se iden-

a dona de casa, responsável pela renda da família

tificam. Existe nesse grupo, a sensação de perten-

e, nesse contexto ainda incluímos a dependência

cimento, o que é fundamental para a formação do

química. Mulheres essas que sofrem os precon-

vínculo terapêutico.

ceitos impostos pela sociedade, tanto no âmbito

As mulheres que participam e se iden-

da relação de gênero quanto da situação de de-

tificam, de fato, se sentem pertencentes ao

pendência química e que, ainda, necessitam lidar

grupo, relatam suas experiências de vida, es-

com suas questões de saúde física, emocional

perando que as companheiras possam tra-

e social, com seus próprios medos e anseios, e

zer uma palavra de consolo ou que também

além do mais, ainda cuidar da casa, dos filhos, do

possam ouvir outras histórias parecidas com

(a) companheiro (a) e da efetivação no mercado

a sua. Muitas vezes essas mulheres se reco-

de trabalho. São mulheres que são violentadas

nhecem nessas histórias e buscam o conforto

diariamente e que muitas vezes somente encon-

junto a de quem não irá julga-las. A principal

tram um espaço como o grupo de mulheres para

regra desse grupo é o respeito e a participação.

serem ouvidas e respeitadas.

Apesar da característica acolhedora de

ser um espaço para a livre expressão de senti-

Considerações finais

mentos e de haver uma psicóloga presente no

desenrolar dos encontros, esse grupo não se

Diante dos poucos espaços institucionais

caracteriza como um espaço de psicoterapia.

de cuidados específicos para as mulheres, com-

O grupo de mulheres se mostra funcional e

preendemos a importância da existência de um

terapêutico, mas não tem a intenção de suprir

grupo de mulheres que consigam criar esse es-

essa necessidade, sendo necessário pensar-

paço acolhedor, com a intenção de trazer temas

mos em um espaço específico para entender

que muitas vezes essas mulheres nunca pude-

essa demanda, muitas vezes, trazida por elas.

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A pr

ática da Redução de Danos no contexto

CRATOD e Cracolândia

Fabio Carezzato

Raquel Cleide da Mota Carvalho

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A Redução de Danos como prática no

ção de Danos” (RD) esteja relacionado, no

campo do uso de substâncias psicoativas foi

imaginário da maior parte da população, com

introduzida no Brasil a partir do trabalho de

a prática de distribuição de seringas. Outra

equipes de prevenção da disseminação do

ideia que vem à cabeça na maioria das pesso-

HIV, preocupados com a transmissão a partir

as, quando se fala em RD, é o uso de drogas

do compartilhamento de seringas por usuários

“mais leves” para diminuir o consumo pro-

de drogas injetáveis, além da transmissão se-

blemático de drogas consideradas “pesadas”.

xual nesta população que, intoxicada, se expu-

Porém, como se discutirá a seguir, esta estra-

nha a mais riscos.

tégia não se define como um arsenal de práti-

A epidemia de AIDS serviu para se re-

cas, como algumas linhas tendem a propagar,

pensar as estratégias que estavam sendo uti-

mas sim como uma postura na abordagem do

lizadas para lidar com os riscos do uso pro-

usuário problemático de drogas.

blemático de drogas visto que o alastramento

Um primeiro princípio desta iniciati-

da contaminação por HIV levantou “suspeita

va é que os objetivos do tratamento passam a

crescente de que as estratégias que nós ado-

ter como foco os danos associados ao uso de

távamos para lidar com o uso de droga ha-

drogas e não mais a todo e qualquer uso de

viam exacerbado os problemas relacionados

substâncias psicoativas (1). Assim já se cami-

ao uso ao invés de tê-los melhorado” (O’Hare

nha para que cada tipo de consumo seja con-

in Reale, 1997)(1)

textualizado no caso singular da pessoa que

Porém a tarefa de agir nas cenas de uso

procura ajuda. A singularidade é outro pilar

se mostrou complexa e muito diferente das

importante desta estratégia.

práticas comuns das equipes de saúde. Assim

A partir deste conceito é possível co-

foi necessário juntar esforços com diversas

meçar a compreender porque não se enten-

áreas do conhecimento como a antropologia,

de a redução de danos como um conjunto de

com sua experiência de trabalho de campo,

práticas determinadas. Dependendo de como

para poder acessar a variedade de contextos e

é construída a intervenção, a troca de seringas,

as vulnerabilidades envolvidas nesta emprei-

por exemplo, pode não ser considerada como

tada. Os trabalhos de Fabio Mesquita (1994),

redução de danos, enquanto uma conduta que

em Santos(2) e Tárcisio Andrade, em Salvador

poderia ser entendida como rigorosa, como

(1996)(3), são exemplos de iniciativas pionei-

uma internação, pode ser vista como parte des-

ras que aprimoraram a forma de trabalhar com

ta estratégia. A diferença fundamental será a

esta população. Em São Paulo tivemos a expe-

abordagem e o peso atribuído à voz do usuário.

riência do Programa Permanente de Preven-

Por exemplo, quando as pessoas que

ção ao Uso Indevido de Drogas (PPUID-SP)

fazem uso de drogas chegam ao CRATOD

e, após alguns anos, o Ministério da Saúde in-

(Centro de Referência de Álcool, Tabaco e

cluiu a Redução de Danos nas diretrizes dos

Outras Drogas) em busca de tratamento, é

tratamentos para usuários problemáticos de

muito comum o pedido por internação. No

substâncias.(4)

entanto, a maioria dos casos que apresentam

A partir destas experiências tentou-se

um histórico de uso abusivo e/ou dependên-

determinar o que seria uma política de redu-

cia de drogas, não apresentam uma indicação

ção de danos para usuários de drogas. Talvez

para tratamento hospitalar. Ao mesmo tem-

por este motivo que o próprio termo “Redu-

po, para se ofertar outras possibilidades como

A prática da Redução de Danos no contexto CRATOD e Cracolândia

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a atenção e o cuidado em CAPS AD (Centro

violência. (5). No entanto não são planejados

de Atenção Psicossocial de Álcool e Drogas)

para o acolhimento de pessoas que fazem uso

no próprio CRATOD, identifica-se que seria

de drogas, além de haver uma falha na rede

importante que estas pessoas pudessem con-

intersecretarial, quando se trata da discussão

tar com uma estrutura de acolhimento que

e manejo acerca desta população específica.

favoreçesse a permanência no tratamento e

Além disso, alguns destes Centros de Acolhida

sua proteção. E mesmo que a internação seja

são espaços constituídos por grandes estrutu-

direcionada para ser a primeira estratégia te-

ras precárias, dentro das quais ocorrem episó-

rapêutica, ela não se esgota em si, sendo ne-

dios de violência e uso de drogas.

cessárias outras retaguardas para garantir o

É possível entender a oferta de lugares

cuidado integral do usuário.

nestas condições por uma idéia prevalente de

Para além do histórico de uso de subs-

que, pelo fato de os usuários estarem em si-

tâncias psicoativas, estas pessoas relatam suas

tuação de vulnerabilidade extrema, o investi-

histórias de vida e, comumente, surgem na es-

mento em condições mais confortáveis seria

cuta episódios de opressão, sofrimento, humi-

um desperdício, seja porque para essas pesso-

lhações, rompimento das relações familiares,

as qualquer coisa serve, ou seja por entender

vítimas de diferentes formas de violência. A

que os próprios clientes destes estabelecimen-

maioria dos casos são de negros em situação

tos degradariam o ambiente com seus hábitos

de rua e, ao ouvir seus relatos, há a clara im-

ou presença. Compreende-se que tal postura é

pressão de que por trás do pedido de interna-

consequência da complexidade da abordagem

ção está um pedido de um lugar para ir, um

tanto da dependência química quanto da situ-

lugar para se proteger, para ocupar, além do

ação de rua, que gera compreensões estigma-

espaço da rua. Pedem, talvez, um lugar para

tizantes e achata as individualidades de cada

existir dentro da sociedade. Não é por acaso

uma dessas pessoas, enxergadas como sendo

que o primeiro passo de um tratamento mui-

todas iguais.

tas vezes é auxiliar estas pessoas a conseguir

Neste sentido, ao se debruçar a pensar

novamente seus documentos. Outra inter-

sobre as formas de cuidado que ofertamos aos

venção inicial é encaminhá-las para locais de

usuários, cabem as perguntas: “Será que ouvi-

retaguarda social. As possibilidades de ofer-

mos os principais envolvidos no cuidado? Será

ta, para a maior parte deles, são os Centros

que pensamos em estruturas que atendam a

de Acolhida, serviços de acolhimento de alta

demanda dos nossos usuários? Será que ouvi-

complexidade, tipificados no Sistema Único de

mos os usuários?”

Assistência Social (SUAS) que visam garantir a

Como colocado no início do texto, a

proteção integral de indivíduos em situação de

premissa da redução de danos é o tratamento

risco pessoal e social, ofertando acolhimento

singular de cada uma dessas pessoas, respei-

com privacidade, na perspectiva do fortaleci-

tando suas individualidades, tanto de cará-

mento dos vínculos familiares e comunitários,

ter como de contexto de uso de substâncias

com a proposta de se constituir como um ser-

e demandas de tratamento. Para isso, leva-se

viço adequado de acordo com as especificida-

em conta uma das premissas de atuação em

des do público atendido: crianças e adoles-

saúde pública, a da atenção básica, que é co-

cente; adultos e famílias; jovens e adultos com

nhecer o seu território adstrito. Porém visu-

deficiência; idosos; mulheres em situação de

aliza-se que poucos se debruçam a dialogar

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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149

e conhecer o território próximo ao CRATOD,

próprios usuários do serviço e as outras pes-

onde está localizada uma das maiores cenas

soas que fazem uso problemático de substân-

de uso de drogas da cidade de São Paulo, a

cias, na região. É a partir da demanda destes

chamada “cracolândia”.

sujeitos, do entendimento de que não há res-

Neste local, além dos usuários, se fa-

posta comum ou manual de tratamento que

zem presentes alguns profissionais da Saúde,

sirva para todos os casos e de que o respeito

Assistência Social e Segurança Pública, além

aos direitos humanos está à frente de todas as

de voluntários e trabalhadores sociais de di-

intervenções, é que os programas alcancem

versas entidades. Os representantes do ser-

maior eficácia e que consigam de fato dimi-

viço nesta cena de uso são os Conselheiros

nuir os prejuízos causados pelo uso de drogas,

em Dependência Química, que realizam seu

sintoma de diversas etiologias biológicas, psí-

trabalho na região da Luz, onde está situado

quicas e sociais. A redução de danos considera

o maior fluxo de usuários e recentemente as

que entre o consumo problemático de drogas

Equipes de Consultório na Rua.

e a abstinência total há uma vasta gama de

Um caminho para que se possa com-

possibilidades e que é preciso valorizar toda

preender melhor tal área de atuação e con-

intervenção que diminua riscos à pessoa que

tribuir para programas de saúde pública mais

faz uso de substâncias, mesmo que seja garan-

eficientes seria melhor trilhado se houvesse

tir a presença dela em mecanismos de saúde,

integração entre os Conselheiros nas equipes

independente da redução de consumo.

que consultam os UDs, incluindo na discussão

Tendo isto em mente, no CRATOD,

os relatos dos conselheiros sobre o que eles

após receber as pessoas encaminhadas para

veêm na rua, escutam dos usuários, podendo

o tratamento longitudinal em CAPS, parte-

acrescentar suas impressões sobre a varieda-

-se para a construção, em conjunto, de um

de de ofertas de cuidado e tratamento. Como

plano terapêutico singular, o PTS, em que

estes são os únicos técnicos do CRATOD que

metas terapêuticas são estabelecidas a par-

atuam diretamente na cena de uso, sua vivên-

tir do que o sujeito pode bancar e que foram

cia de cena de uso carrega uma preciosa expe-

explicitados nos capítulos anteriores. Cobrar

riência de aspectos de vida e práticas de uso

de alguém algo muito além das capacidades

dos pacientes que utilizam nosso serviço e que

atuais pode levar à frustração e ao abandono

não deveria ser desperdiçada; através deles

do tratamento, assim como tentar encaixá-lo

é possível aumentar o conhecimento da cra-

permanentemente em um programa pré-es-

colândia, a partir um diálogo aberto a partir do

tabelecido diminui as chances de sucesso. É

qual se podem construir intervenções ajusta-

importante salientar que a demanda da re-

das às necessidades melhor identificadas. Ou-

gião é extremamente alta e a rotatividade de

tra possibilidade seria aumentar a participação

pacientes no serviço também, de tal maneira

da equipe em trabalhos de rua neste ambien-

que, esses aspectos dificultam a singulariza-

te, ampliando as possibilidades de escuta das

ção de todos os indivíduos logo na entrada, e

equipes às demandas específicas da popula-

o PTS vai sendo construído, portanto, a partir

ção-alvo deste serviço.

de algumas semanas de vivências no serviço.

Outra possibilidade para poder cons-

Com os grupos de pré-projeto tenta-

truir uma política pública mais eficaz é criar

-se identificar as demandas mais urgentes de

mais espaços em que se possam escutar os

cada indivíduo que procura a instituição. A

A prática da Redução de Danos no contexto CRATOD e Cracolândia

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150

partir da identificação e inclusão das mesmas

tre o profissional de referência e o sujeito, entre

na elaboração do projeto terapêutico fica mais

o sujeito e as possibilidades sociais existentes

fácil se formar uma aliança terapêutica com o

para ele e entre esses protagonistas e a vida.

paciente, primeiro passo fundamental para a

Muitos sujeitos em tratamento no CRA-

adesão e o sucesso terapêutico. Escutar o que

TOD classificam os profissionais de referência

traz cada pessoa é a chave para uma assistên-

como “amigos”, por tentarem constituir com o

cia que vise o aumento da autonomia e possa

usuário uma aliança terapêutica de forma ho-

contribuir para a diminuição dos riscos que a

rizontalizada, que acompanha as dificuldades

situação de vulnerabilidade traz para eles.

diárias destes sujeitos que lidam diariamente

Após algumas semanas, quando este

com tantos rompimentos sociais, mas também

vínculo com a instituição está mais organiza-

participam de conquistas importantes, dentre

do, progride-se no tratamento com grupos de

estas, o fortalecimento de outras relações so-

Projeto em que as metas terapêuticas citadas

ciais, e a motivação para novos projetos de vida.

anteriormente têm maior protagonismo. Mais

O profissional de referência é, ao mesmo tem-

do que a redução do consumo, nesta fase o

po, um “Amigo Terapêutico” (7), mas também

objetivo é também recriar laços sociais, aten-

alguém estratégico, que orienta e aconselha o

der demandas de saúde geral como consul-

sujeito nas etapas que este escolheu percorrer

tas odontológicas e com outros especialistas,

durante seu tratamento.

além de ter um olhar especial para questões

A equipe do CRATOD é composta por

afetivas e profissionais que possam reintegrar

uma diversidade de profissionais, dentre eles,

o sujeito e a sociedade. Vale ressaltar nova-

dentistas, infectologista e nutricionista, profissio-

mente que este processo deve ser conduzi-

nais diferenciados na composição de um CAPS

do de forma singular: conseguir emprego ou

AD, mas que se mostram como fatores motiva-

reatar com familiares pode não ser o obje-

cionais e que favorecem a adesão do usuário

tivo destes sujeitos. Ou então, como ocorre

ao tratamento, por oferecerem intervenções e

muitas vezes, em conjunto com a equipe se

procedimentos que correspondem às múltiplas

decida que este não é o momento para tais

e complexas necessidades de saúde que se acu-

projetos. Respeitar o tempo do sujeito (6) e o

mulam ao longo da vida de pessoas que perma-

que ele dará conta de suportar em seu trata-

neceram em situação de alta vulnerabilidade.

mento, são estratégias fundamentais para o

Para pensar na implantação de um

cuidado e fortalecimento dos vínculos tera-

CAPS Álcool e Drogas deve-se levar em con-

pêuticos, que sustentarão o avanço na reor-

ta a importância de se pensar numa clínica

ganização de outros aspectos que este sujeito

do cuidado, mas também em quem serão os

considere prioritários em sua vida.

profissionais que irão compô-la, pensando em

Pressupõe-se que o cuidado na clíni-

um grupo de categorias profissionais que dia-

ca de álcool e drogas está embutido em uma

logue com o território e com o contexto social

clínica artesanal, singular, em que é possível

existente neste. Pensar na implantação de um

seguir por diversos percursos de relação, não

CAPS AD no interior é diferente daquele que

se tratando de uma clínica matemática, rígida,

deve ser pensado para a “cracolândia”, territó-

com resultados previstos, tratando ao contrá-

rio de tantas adversidades e contradições, tan-

rio, de uma clínica que se dá em movimento,

tas disputas e encontros, uma cidade visível e

peripatética(7), no movimento terapêutico en-

invisível ao mesmo tempo.

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chamadas/046_portaria_1298488134.pdf. Acesso em: 14 jul 2017.

8. Lancetti A. Clínica Peripatética.São Paulo, Hucitec, 2011.

A prática da Redução de Danos no contexto CRATOD e Cracolândia

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Manejo de Contingência Contexto do CAPS

Ariadne Ribeiro

Alisson Paulino Trevizol

Marcelo Ribeiro

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Introdução

em situação de rua, muitos estão desemprega-

dos, apresentam comorbidades psiquiátricas

Embora os números referentes ao uso

severas, são expostos a situações de alto risco

de crack pareçam pequenos (0,8% da popu-

e se envolvem com frequência em várias ativi-

lação)1, ele é, entre as drogas ilícitas, a subs-

dades ilegais(5).

tância que mais estimulou a procura por trata-

A gravidade da dependência de crack, as

mento nos últimos anos, no Brasil(2). Hoje, a

péssimas condições socioeconômicas e a falta de

dependência de crack é a causa mais prevalen-

apoio familiar fazem com que esses indivíduos

te de internação por uso de cocaína no país (2).

sejam considerados pela população brasileira

Soma-se ao fato de que o impacto do consu-

como os usuários de drogas mais graves e difí-

mo de crack sobre o usuário é extremamente

ceis de serem tratados, inclusive para HIV e ou-

devastador. O uso de crack tem um potencial

tras IST’s. Entretanto, devido a diversos fatores

muito maior de causar dependência quando

incluindo intolerância, má adesão ao tratamento,

comparado a usuários de cocaína (média de

uso prévio de esquemas inadequados e, mais ra-

cinco meses após a primeira utilização), seu

ramente, resistência primaria, uma parcela des-

usuário tem maior probabilidade de viver ou

ses pacientes apresenta falha terapêutica; além

ter estado em situação de rua e engajar-se em

disso o uso de crack pode interferir no sistema

atividades de caráter ilegal (3). Consequen-

imunológico, incluindo progressão da doença e

te a isto, o índice de mortalidade do usuário

aumento da letalidade, também em função do

de crack é sete vezes maior que a do resto da

potencial dano cognitivo, o uso de crack pode

população(4). Em estudo nacional de acompa-

interferir na tomada de decisão e no estilo de

nhamento de dependentes de crack que ha-

vida.Além disso, a maioria destas pessoas não

viam sido previamente abordados em regime

querem procurar tratamentos-padrão vigen-

de internação, observou-se, no seguimento

tes no Brasil, e para aqueles que os procuram, o

de cinco anos, uma considerável mortalidade

abandono precoce do tratamento é a regra e não

(17,6% entre 131 pacientes)(4). Foi observado

a exceção, o que acaba proporcionando aos pa-

como causas mortis mais frequentes: compli-

cientes a resistência viral do HIV ao tratamento

cações decorrentes da infecção pelo vírus da

oferecido, e tem contribuído muito para que essa

Imunodeficiência humana (HIV) e homicí-

população tenha números cada vez mais expres-

dio(4). Deste modo, observa-se o quanto de-

sivos em termos de na mortalidade(6).

pendentes de crack estão expostos a situações

de alto risco para sua integridade física. Nos

centros das principais cidades do Brasil é co-

Programa de Manejo de

mum ver milhares de indivíduos com padrões

Contingência - Incentivos

de dependência de crack bastante grave, geral-

Motivacionais.

mente com baixas condições socioeconômicas,

reunindo-se em locais específicos para consu-

mir crack. Na cidade de São Paulo, mais de

Um tratamento psicossocial baseado em

30.000 dependentes de crack podem ser vistos

princípios do comportamento operante chama-

todos os dias consumindo crack ao ar livre, em

do de Manejo de Contingências (MC) tem sido

uma região específica da cidade, também cha-

amplamente aplicado nos EUA. Em resumo, as

mada de “Cracolândia”(5). A maioria vivendo

intervenções baseadas em MC propõem oferecer

Manejo de Contingência Contexto do CAPS

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recompensas sistemáticas (como vouchers com

As evidência de eficácia das intervenções a base

algum valor monetário) contingente à emissão

de MC são tão robustas e encorajadas pelos

de comportamentos-alvo específicos (verifica-

maiores centros de pesquisa em dependência

ção objetiva de abstinência)(7). O princípio por

do mundo: National Institute on Drug Abuse-

trás deste tratamento comportamental sustenta

NIDA - NIDA, que desenvolveu um manual

que essas recompensas podem atuar como re-

descrevendo como aplicar o MC nos serviços

forçadores dos comportamentos-alvos específi-

ambulatóriais especializados em dependência

cos (incompatíveis com a droga como resposta),

de cocaína (Budney e Higgins, 1998). Em 2007, o

tais como a manutenção da abstinência. Estudos

United Kingdom’s National Institute for Health

sobre MC apresentam metodologia rigorosa, são

and Clinical Excellence – NICE – sugeriu que o

eficazes no tratamento de um grande número de

tratamento por MC fosse absorvido pelos servi-

substâncias (incluindo o crack) para diversas po-

ços que oferecem tratamento para transtornos

pulações (moradores de rua, portadores de HIV,

por uso de substância (Pilling et al, 2007.).

indivíduos com outros diagnósticos psiquiátricos

Com o auxílio do NuPe, (Núcleo de

graves). Dentre os resultados desejáveis obtidos

Pesquisas do CRATOD), serão desenvolvidos

pelos tratamentos a base de MC estão: a absti-

ensaios clínicos randomizados entre pacientes

nência continuada(7) e a adesão ao tratamento

usuários de crack, que tenham sorologia posi-

antirretroviral em pacientes multirresistentes(8).

tiva para HIV, para comparar a eficácia do tra-

Espaço de triagem e coleta de testes rápidos CRATOD.

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tamento antirretroviral associado ao MC, no

de cocaína/crack dois dias por semana, bem

sentido de oferecer uma estratégia de adesão

como através de marcadores do inibidor de

mais eficaz para essa população que tem sido

protease contido na medicação antirretrovi-

reconhecida como a mais difícil de tratar.

ral dispensada (segunda-feira ou terça-feira e

O objetivo dessas ações vai desde

quinta-feira ou sexta-feira), sendo que tal pro-

avaliar a eficácia da introdução do Manejo

cedimento não levará mais do que 10 minutos.

de Contingências em reduzir o consumo de

As amostras negativas para uso de

crack, até a eficácia da introdução do Manejo

substância são premiadas com Vouchers que

de Contingências em promover abstinência

podem ser utilizados pelo paciente após o ter-

continuada para crack e finalmente avaliar a

mino de um período pré-estabelecido, o mes-

eficácia da introdução do Manejo de Contin-

mo procedimento também é adotado quando

gências em promover a adesão do paciente

a amostra de urina comprova o uso de medi-

HIV positivo ao tratamento antirretroviral.

cação antirretroviral de maneira adequada.

Os Vouchers serão trocados por bens

Tratamento padrão:

presentes na comunidade, como passagens

Os participantes receberão o trata-

de ônibus e bilhetes de metrô, vale-alimenta-

mento padrão oferecido pelo CAPS CRATOD.

ção, cartões de telefone, pagamento de con-

Eles também serão incentivados a deixar

tas (contas de água, gás e eletricidade), cestas

amostras de urina para avaliação do consumo

básicas, roupas e outras mercadorias conside-

de cocaína/crack dois dias por semana, bem

radas adequadas ao tratamento. Os vouchers

como através de marcadores do inibidor de

não serão trocados por cigarros ou álcool. Os

protease contido na medicação antirretrovi-

pacientes podem pedir para trocar os seus

ral dispensada (segunda-feira ou terça-feira

vouchers por bens em cada consulta. Os pro-

e quinta-feira ou sexta-feira), sendo que tal

dutos estarão disponíveis em, no máximo, um

procedimento não levará mais do que 10 mi-

dia após terem sido solicitados. Todos os bens

nutos. Nenhuma forma de incentivos mone-

que podem ser armazenados na unidade de

tários será dada ao grupo controle, apesar do

estudo, tais como bilhetes de ônibus e metrô,

resultado toxicológico.

vale-refeição e cartões telefônicos, serão en-

Após 12 semanas de estudo e 12 se-

tregues imediatamente. Os pacientes poderão

manas de seguimento, os participantes serão

decidir acumular os vouchers para obter bens

encorajados a se submeterem ao tratamento

mais caros. No entanto, será necessário que os

experimental.

participantes deixem uma amostra negativa

para crack/cocaína no dia em que desejarem

Tratamento Experimental:

comprar qualquer mercadoria.

Os participantes do Grupo Experimen-

Caberá as mini-equipes de referência do

tal receberão exatamente o mesmo tratamento

CAPS decidir se os bens solicitados representam

acrescido de MC. Assim como o grupo con-

qualquer risco para os pacientes ou para outra

trole, eles também serão incentivados a deixar

pessoa e, portanto, decidir se o paciente poderá

amostras de urina para avaliação do consumo

ou não comprar determinada mercadoria.

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Referências Bibliográficas

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The Lancet. 2014;384(9939):258-271.

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O Tratamento do Tabagismo

no CAPS CRATOD

Sandra Marques

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A abordagem do fumante para a cessa-

menta de avaliação, em substituição a outros

ção de fumar tem como eixo central interven-

testes bem mais caros, que consomem mais

ções cognitivas e treinamento de habilidades

tempo e são invasivos.

comportamentais, visando a cessação e a pre-

O teste de Fagerström consiste em um

venção de recaída.

questionário de seis perguntas de escolha sim-

O tratamento ao tabagista no CRA-

ples. Para cada alternativa das questões do tes-

TOD, além do apoio medicamentoso, prevê o

te, existe uma pontuação. A soma dos pontos

apoio psicoterapêutico, através de terapia em

permitirá a avaliação do seu grau de depen-

grupos, tratamento individual, avaliação nutri-

dência de nicotina.

cional e odontológica.

Inicialmente, nos grupos, ocorre a pe-

Os grupos de tratamento são abertos e

sagem do paciente, uma vez que a preocupa-

realizados através de uma equipe multidisci-

ção com o ganho de peso é uma das maiores

plinar (médico, enfermeiro, psicólogo, dentis-

barreiras para que alguns fumantes tomem

ta, nutricionista, farmacêutico). A abordagem

a decisão de parar de fumar, ou recaiam

tem por base o modelo cognitivo- compor-

após terem parado de fumar. É importante

tamental, sendo a técnica recomendada para

entender que, geralmente, o ganho de peso

o tratamento do tabagista, tendo como pre-

após a cessação do tabagismo é temporário,

missa básica o entendimento de que o ato

sendo que, na maioria dos casos, ocorre nos

de fumar é um comportamento aprendido,

primeiros meses pós-cessação. Para facilitar

desencadeado e mantido por determinadas

a manutenção do peso corporal e aliviar a

situações e emoções, que leva à dependên-

ansiedade no processo de abstinência o pa-

cia devido às propriedades psicoativas da

ciente recebe o kit-fissura, ou seja porções

nicotina. O tratamento objetiva, portanto, a

de alimentos como cravo, canela em pau,

aprendizagem de um novo comportamento,

uvas passas, damasco picado, semente de

através da promoção de mudanças nas cren-

abóbora ou casca de laranja seca no forno.

ças e a desconstrução de vinculações com-

São alimentos ricos em fibras naturais e com

portamentais ao ato de fumar, combinando

sabores que ajudam a reduzir o desejo pelo

intervenções cognitivas com treinamento de

cigarro. A orientação é que a pessoa masque

habilidades comportamentais.

algum destes ingredientes assim que sentir

Com o objetivo de elaborar um plano

vontade de fumar. A pessoa deve colocar um

de tratamento, o paciente deverá passar por

desses itens na boca e mastigar quando qui-

uma consulta, antes de iniciar a abordagem

ser um cigarro. Os alimentos do kit são de

cognitivo-comportamental. Nessa consulta o

baixo teor calórico e de difícil mastigação, o

profissional de saúde deverá avaliar a motiva-

que ajuda a comer devagar e a não fumar.

ção do paciente em deixar de fumar, seu nível

Após a pesagem, os pacientes fazem o

de dependência física à nicotina, se há indi-

teste de monoximetria para dosagem de mo-

cação e/ou contraindicação de uso do apoio

nóxido de carbono no pulmão do fumante,

medicamentoso, a existência de comorbidades

avaliando o grau de intoxicação. A medida da

psiquiátricas, e colher sua história clínica. Com

concentração do monóxido de carbono no ar

o objetivo de estimar o grau de dependência

expirado é uma maneira excelente de mostrar

nicotínica, é realizado o teste de Fagerström,

aos fumantes o quanto eles estão intoxicados e

sendo utilizado mundialmente como ferra-

a motivá-los a interromper este hábito.

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As recomendações abaixo estão re-

Intervenções e tratamento

ferendadas na publicação “Consenso sobre

Abordagem e Tratamento do Fumante”,

publicada pelo Ministério da Saúde/Insti-

Intervenções

tuto Nacional de Câncer, que por sua vez

As estratégias usadas para o tratamen-

baseou-se em estudos de meta-análise da

to para a cessação do tabagismo podem ser

literatura mundial, sobre cessação do taba-

divididas em intervenções psicossociais e tra-

gismo (4).

tamento medicamentoso. As intervenções psi-

– Classificação CID 10: F17;

cossociais incluem aconselhamento, materiais

– Diagnóstico Clínico: Critério de Fumante

de autoajuda e as principais teorias utilizadas

e de Dependência Física à Nicotina:

: Intervenção Breve ; Entrevista Motivacional e

Abordagem Cognitivo-Comportamental.

É considerado fumante o indivíduo

Intervenção Breve é um modelo de

que fumou mais de 100 cigarros, ou 5 ma-

tratamento mais estruturado, que pode ser

ços de cigarros, em toda a sua vida e fuma

aplicado em vários tipos de serviço de saúde,

atualmente (5). É considerado dependente

dado o formato simples, sendo que a equipe,

de nicotina, o fumante que apresenta três

uma vez treinada, pode ser constituída por

ou mais dos seguintes sintomas nos últi-

vários profissionais da área da saúde, mesmo

mos 12 meses: (6)

não realizando uma abordagem intensiva (8).

– Forte desejo ou compulsão para consumir

É uma abordagem, que se bem utilizada, causa

a substância, no caso, nicotina;

forte impacto social, uma vez que alcança um

– Dificuldade de controlar o uso da subs-

grande número de fumantes. É importante que o

tância (nicotina) em termos de início, tér-

serviço de saúde tenha: profissionais capacitados

mino ou nível de consumo;

para acolhimento, um bom sistema para identifi-

– Quando o uso da substância (nicotina)

car e documentar todos os fumantes, bem como

cessou ou foi reduzido, surgem reações

suporte de profissionais habilitados para o trata-

físicas devido ao estado de abstinência fi-

mento de médio e longo prazo, direcionado aos

siológico da droga;

que estão preparados a parar de fumar.

– Necessidade de doses crescentes da

A duração das sessões de aconselha-

substância (nicotina) para alcançar efei-

mento variará no tempo de acordo com sua

tos originalmente produzidos por doses

intensidade: mínimas (3 minutos), de baixa

mais baixas, evidenciando uma tolerân-

intensidade (3 a 10 minutos) e intensivas

cia a substância;

(10 a 30 minutos de duração), sabendo-se

– Abandono progressivo de outros praze-

que quanto mais intensiva é a intervenção,

res ou interesses alternativos em favor

melhores os desfechos de longo prazo. Para

do uso da substância (nicotina), e au-

melhor elaboração da hipótese diagnóstica,

mento da quantidade de tempo neces-

avaliação da gravidade do consumo e plane-

sário para seu uso e/ou se recuperar dos

jamento do processo de intervenção, suge-

seus efeitos;

re-se a aplicação de questionários e escalas.

– Persistência no uso da substância (nico-

O Questionário de Tolerância de Fagerström

tina), apesar da evidência clara de conse-

para Dependência de Nicotina é de fácil

qüências nocivas à saúde.

aplicação e avaliação.

O Tratamento do Tabagismono CAPS CRATOD

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Uma estratégia de intervenção breve

5. Já tentou parar? (Se a resposta for afir-

voltada para o fumante que quer deixar de fu-

mativa, fazer a pergunta (6)

mar segue um protocolo de aconselhamento

6. O que aconteceu?

com dois objetivos: orientar aqueles que de-

sejam parar de fumar e motivar aqueles que

Pergunta 1: Informa sobre as condições

não querem largar o cigarro: Abordagem Bási-

do fumante, assim como o tempo de exposição

ca - PAAPA: Perguntar/Avaliar – Perguntar e

aos agentes tóxicos do tabaco.

Avaliar a história tabágica; Aconselhar a aban-

Permite diferenciar experimentação do

donar de forma clara e incisiva; Preparar para

uso regular. Se o fumante, fuma um número

marcar o dia da parada; Acompanhar todo o

pequeno de cigarros/dia e há pouco tempo

processo da cessação e/ou prevenir a recaída.

(por exemplo, menos de um mês), sugere-se

A entrevista motivacional (EM) é uma

que está em fase de experimentação.

forma de entrevista clínica cujo objetivo é traba-

Pergunta 2 e 3: Informam sobre o grau

lhar e aumentar a motivação do usuário para mu-

de dependência à nicotina.

dança de comportamento, referente a mudanças

Pacientes que fumam 20 ou mais cigar-

de hábitos de vida e adesão a tratamentos. Para

ros ao dia e/ou acendem o primeiro cigarro até

isso, assume um espírito colaborativo-evocati-

30 minutos após acordar, possivelmente, te-

vo que respeita a autonomia da pessoa. A EM,

rão mais dificuldades em deixar de fumar, por

portanto, nada mais é do que um diálogo entre

apresentarem uma dependência química mais

usuário e profissional da Saúde, que por meio de

intensa, podendo necessitar de uma aborda-

estratégias bem definidas, traz o indivíduo para

gem diferenciada com apoio medicamentoso.

o foco do tratamento em questão. A EM possui,

Perguntas 4 e 5: Informam sobre o grau

para isso, quatro princípios orientadores, que

de motivação para deixar de fumar.

são: 1 - resistir ao reflexo de consertar as coisas;

Fumantes que já tentaram ou mos-

2 - entender e explorar as motivações do usuário;

tram-se interessados em deixar de fumar serão

3 - escutar com empatia, e 4 - fortalecer o usu-

mais receptivos a essa abordagem.

ário, estimulando a esperança e o otimismo (9).

A resposta a este questionário permite

No atendimento ao paciente aplica-se

avaliar em que fase motivacional para deixar

um questionário de entrevista que tem por

de fumar encontra-se o fumante, adequando-

objetivo avaliar o fumante quanto à sua de-

-se assim o processo de intervenção e evitan-

pendência do cigarro , assim como a fase de

do-se as armadilhas terapêuticas em relação

motivação para cessação do cigarro.

aos estágios de mudança.

As 6 perguntas abaixo darão algumas

informações importantes para abordagem ini-

Fases motivacionais:

cial do fumante.

– Pré-contemplação: não está pensando

1. Você fuma? Há quanto tempo?

em parar de fumar.

2. Quantos cigarros você fuma por dia?

– Contemplação: pensando em parar de fu-

3. Quanto tempo após acordar acende o

mar algum dia na vida.

1° cigarro?

– Preparação: pensando em marcar uma

4. O que você acha de marcar uma data

data de parada, porém, sem ter ainda uma

para deixar de fumar? Em caso de res-

data definida.

posta afirmativa perguntar: Quando?

– Ação: quer parar nas próximas 4 semanas.

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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– Manutenção: parou de fumar.

nha um papel auxiliar no acompanhamento

– Recaída: parou de fumar, mas recaiu.

do indivíduo.

Pergunta 6: Ajuda a identificar o que

ajudou e o que foi um obstáculo para deixar

Tratamento

de fumar.

Essas barreiras, uma vez identificadas,

Em 2004 foi iniciada a abordagem para

devem ser contempladas e superadas na pró-

cessação de tabagismo no ambulatório do

xima tentativa: fortes sintomas de abstinência,

CRATOD , proposta pelo Consenso de Abor-

presença de comorbidades psiquiátricas, etc...

dagem e Tratamento do Fumante (2001). A

Após a aplicação do questionário e de

demanda de pacientes não usuários do CAPS

acordo com o grau de motivação, iniciar o acon-

AD é espontânea.

selhamento do paciente, adaptando o conteúdo

Conta com equipe multidisciplinar –

da mensagem ao seu perfil, considerar: idade,

Clínico, Enfermeiro, Psicólogo, Nutricionista,

sexo, comorbidades psiquiátricas e outros.

Dentista, Fisioterapeuta, Assistente Social e

Abordagem Cognitiva e Comporta-

Psiquiatra.

mental. Grande parte dos tratamentos para

O Objetivo do programa é ajudar os

tabagismo emprega algum tipo de técnica

participantes a deixar de fumar fornecendo-

das terapias cognitivo comportamentais,

-lhes todas as informações e estratégias ne-

pois baseia-se na mesma base teórica: a te-

cessárias para direcionar seus próprios esfor-

oria do aprendizado social de Bandura, se-

ços nesse sentido, utilizando uma abordagem

gundo a qual qualquer uso de drogas é um

ativa e pragmática em que os participantes são

comportamento aprendido, desencadeado e

incentivados a aplicar o que aprenderam com

mantido por eventos e emoções específicos,

o programa em outros aspectos de sua vida.

passível, portanto, de ser modificado. A Te-

rapia Cognitiva-Comportamental auxilia o

fumante a identificar gatilhos relacionados

Etapas Do Tratamento

ao desejo de fumar, o manejo se faz através

de técnicas cognitivas e de modificações do

comportamento que tem por objetivo inter-

1 - Entrevista de Avaliação

romper a associação entre a situação-gati-

A entrevista inicial é individual e di-

lho, a fissura de fumar e o comportamento

recionada para colher dados sobre a história

de fumar. Utilizam-se estratégias para lidar

de uso do tabaco, gravidade do consumo,

com estresse e afetos, solução de problemas,

problemas associados, tratamentos anterio-

identificação e manejo dos sintomas da sín-

res e para a avaliação do grau de motivação

drome de abstinência, assim como a preven-

para o tratamento.

ção de recaída após a cessação do fumar (1),

representando, assim, o alicerce principal do

Investiga-se:

tratamento.

A rede de suporte social: como é o

A intervenção medicamentosa. aumen-

apoio familiar e social, avaliar se há fumantes

ta significativamente as chances de o fumante

em casa e/ou no ambiente de trabalho, se in-

alcançar a cessação completa, mas desempe-

centivam ou restringem o hábito de fumar.

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Comorbidades clínicas: que podem ter

O Programa usa a interação do grupo

relação direta com o tabagismo: câncer, hiper-

para incentivar e apoiar as mudanças, sem esti-

tensão arterial, DPOC, diabetes e outras, bem

mular a dependência. O tratamento em grupo

como o histórico de doenças familiares tabaco

tem como uma de suas principais vantagens o

relacionadas.

fato de possibilitar a troca de experiências en-

Comorbidades psiquiátricas: depres-

tre os participantes. Por outro lado, há de se

são, ansiedade e abuso ou dependência de

destacar a necessária habilidade e empatia do

outras drogas.

profissional para que possa conduzir adequa-

É importante salientar que alguns des-

damente o tratamento em grupo (10).

tes transtornos podem ter seu quadro agrava-

É importante notar que não é indicada

do no início da abstinência, daí a importância

a freqüência no mesmo grupo de pessoas com

do acompanhamento médico psiquiátrico.

convívio pessoal intenso como relações fami-

liares e relações de trabalho com diferentes

2 –Abordagem

níveis hierárquicos, pois pode facilitar a expo-

A abordagem utilizada é a intensiva

sição e o conflito dentro do grupo.

que é definida como o contato profissional-

A organização de grupos para cessa-

-usuário superior a 10 minutos de duração,

ção de tabagismo proposta pelo Consenso de

para cada encontro. É a abordagem mais in-

Abordagem e Tratamento do Fumante (2001) e

dicada, por apresentar as maiores taxas de

adotada aqui é de quatro sessões estruturadas,

sucesso para a cessação definitiva do taba-

com duração de 90 minutos cada e com perio-

gismo. A principal diferença para a aborda-

dicidade semanal.

gem básica, como o próprio nome sugere, é

a intensidade do acompanhamento, disponi-

Fases do grupo

bilizando um maior período de tempo para

análise e discussão dos avanços alcançados,

1. Fase - Triagem / Sensibilização: – A partir do

das dificuldades encontradas e das informa-

momento em que o paciente é captado é enca-

ções relacionadas (1).

minhado ao grupo, para ser melhor informa-

A abordagem intensiva é resumida, tal

do, cadastrado, avaliado quanto ao seu estágio

como a abordagem básica, no mnemônico Pa-

de motivação e disposição para criar vínculo.

apa: perguntar e avaliar, aconselhar, preparar e

Acolhimento. É dada atenção para o início da

acompanhar.

história clinica desse paciente (como começou

A abordagem intensiva pode ser reali-

a fumar, porque começou, suas expectativas no

zada nas modalidades individual ou de gru-

grupo), seu motivo de procura, disponibilida-

po, com eficácias semelhantes para a cessa-

de para participar, como ficou sabendo desse

ção do tabagismo. A depender das condições

tratamento. Anamnese estruturada – multidis-

da equipe de saúde, ambas as modalidades

ciplinar. Entrevista motivacional.

podem ser oferecidas ao fumante que, ao ter

opção de escolha, sente-se mais motivado

2. Fase de sessões: – “o grupo propriamente dito”.

e apresenta maior possibilidade de sucesso

para a cessação definitiva do tabagismo.

Aqueles pacientes captados, triados e já

No ambulatório do CRATOD foi ado-

dispostos à participação em grupo serão enca-

tada a modalidade em grupo, porque?

minhados para esse momento .“O grupo pro-

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priamente dito” pois é ai que se concentram

(por redução ou adiamento) Tabagismo e o

os esforços para que o paciente tome a atitude

prejuízo à saúde.

de parar de fumar. Essa fase tem no mínimo 4

sessões com informações básicas a serem dis-

SESSÃO 2 – Os primeiros dias sem fumar;

cutidas mediante a vivência e a experiência de

cada paciente.

São dadas informações sobre absti-

As quatro sessões são estruturadas

nência e sintomas dos primeiros dias após

como se segue:

a cessação. (Reforçar os sintomas, principal-

Grupo fechado de 10 a 15 pessoas; uma

mente a fissura).

vez por semana; duração de uma hora e meia;

Procedimentos de ajuda para aguentar

com coordenação de 2 profissionais da equipe.

e amenizar os sintomas: beber água, “kit-fis-

Cada sessão inclui 4 etapas: ( de acordo

sura”, atividade física e relaxamento corporal

com os manuais disponibilizados pelo INCA)

Procurar ocupar-se, relaxar com a res-

1 – Atenção individual;

piração ou exercícios de fantasia, ser assertivo

2 – Estratégias e informações;

(capacidade de expressar o que se sente), ter

3 – Revisão e discussão;

pensamento construtivo (positivo) e fazer da

4 – tarefas.

cessação um momento único de sua vida.

Principais pontos a serem trabalhados

no grupo terapêutico:

SESSÃO 3 – Como vencer os obstáculos para

Relação do paciente com o cigarro.

permanecer sem fumar;

Lugar que cigarro ocupa na vida do paciente

“Luto” pela perda do “amigo”

São informadas as melhorias físicas

Construção de nova identidade

após parar de fumar

Rever aspectos da vida ( ou lembranças)

Orientação sobre alimentação mais

que passam a incomodar com a “saída”

saudável para evitar o ganho de peso

do cigarro

Associações do tabaco com outras

Re-arranjo da vida atual, expectativas de vida

substâncias psicoativas (principalmente o ál-

cool); ensinar a planejar suas ações para man-

ter-se sem fumar.

Conteúdo das sessões:

Apoio interpessoal – ex-fumantes po-

dem ser excelentes exemplos para nossos pa-

cientes.

SESSÃO 1 – Entender por que se fuma e como

isso afeta a saúde ;

SESSÃO 4 – Benefícios obtidos após parar de

fumar.

É discutido que a nicotina é conside-

rada uma droga e que causa dependência em

São informados os benefícios indiretos

razão da necessidade física ou psicológica. (o

de parar de fumar (como a autoconfiança)

que leva cada um a fumar).

Explicar o que são Lapso e Recaída;

Explicação sobre a ambivalência.

orientação para prevenção, lembrando a re-

Informação quanto aos métodos para

gra “evite um cigarro e você evitará todos os

parar de fumar – Parada abrupta ou gradual

outros”.

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Planejamento do dia a dia é essencial.

Avaliação e adaptação do modelo de

Benefícios a longo prazo como diminuição de

tratamento

risco de doenças cardíacas, etc.

Essa proposição de estrutura de grupo

requer que cada profissional e equipe adaptem

o método à sua realidade e às necessidades da

3. Fase de Manutenção

sua comunidade: por vezes será necessário au-

Após as quatro sessões iniciais inicia-se

mentar o número de sessões ou condensá-las,

acompanhamento posterior, com retornos ini-

para garantir maior acesso. É essencial que o

cialmente quinzenais, no primeiro mês após o

profissional e a equipe avaliem os resultados

término do grupo, e progressivamente espaça-

encontrados com o modelo de intervenção

dos, a fim de aumentar as taxas de manutenção

adotado (1; 11).

da cessação , como se vê no cronograma abaixo.

Isso posto , ao longo dos 3 primeiros

Proposta de seguimento de prevenção

anos de implantação , segundo avaliação, fo-

de recaída:

ram identificadas as seguintes dificuldades :

1º encontro de seguimento – 15 dias

• Muitos abandonavam o tratamento;

2º encontro de seguimento – 30 dias

• Relatavam grande dificuldade na tentati-

3º encontro de seguimento – 60 dias

va de parar, nas primeiras 4 sessões;

4º encontro de seguimento – 90 dias

• A fila de espera, chegou a 2 anos , por ser

5º encontro de seguimento – 180 dias

grupo fechado.

6º encontro de seguimento – 12 meses

Ao contrário das quatro primeiras sessões,

Com o objetivo de sanar essas dificul-

nas quais se recomenda uma estruturação pré-

dades, reorganizamos e adaptamos esse mo-

via, o seguimento de prevenção de recaída pode

delo à nossa demanda e público, ficando assim

continuar segundo o modelo de grupos abertos,

descrito o Modelo CRATOD:

prescindindo de uma estrutura fixa, cuja fun-

As adaptações se deram nos modelos

ção principal seria a promoção de um espaço de

dos grupos que passaram a ser abertos. Obser-

apoio mútuo e disponibilidade de informações.

ve-se o Fluxograma abaixo.

FLUXOGRAMA DO ATENDIMENTO

TABAGISMO | CAPS-AD CRATOD

8 sess› es:

Grupo de

Entrevista &

Grupo Terap• utico

Motiva• ‹ o

consulta mŽ dica

Apoio nutricional,

fisioterap• utico &

mŽ dico

Acolhimento

12 retornos

Sess› es

ˆ s segundas-

mensais

quinzenais

feiras

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Grupo de Motivação

agendamento com o cirurgião dentista,

Tempo de permanência: depende do

avaliação clínica e psiquiátrica, orienta-

paciente , mas dura de quatro a seis semanas.

ções da enfermagem.

Toda equipe presente : antes do grupo, a

• Grupo terapêutico com o psicólogo: cada

cada sessão, são aferidos os sinais vitais, pacien-

participante é incentivado a falar de sua

tes são pesados e procedem à monoximetria .

semana, partilhar as dificuldades encon-

São trabalhadas as 4 sessões estrutura-

tradas, as conquistas, e a partir das falas

das de acordo com as orientações do Caderno de

serão trabalhados os aspectos emocio-

Atenção Básica, Nº 40 – Estratégias para o Cui-

nais, as situações de risco, crenças, estra-

dado da pessoa com doença crônica e o Cuida-

tégias para enfrentar fissura...

do da Pessoa Tabagista , descritos nesse capítulo.

Objetivo:

• Ouvir os pacientes: apresentação de cada

Tratamento medicamentoso

um, dúvidas, expectativas, medos, tentati-

vas anteriores...

O tratamento medicamentoso é um co-

• Passar informações referentes ao cigarro e

adjuvante e deve ser associado a outros trata-

ao tratamento

mentos, como a psicoterapia. De acordo com o

• Incentivar a prestar atenção aos momen-

Programa Nacional de Combate ao tabagismo,

tos em que o paciente fuma mais

através da PORTARIA Nº 761, DE 21 DE JU-

• Refletir sobre o que o cigarro represen-

NHO DE 2016 (6), que valida as orientações

ta na sua vida, lembrar como começou

técnicas do tratamento do tabagismo constan-

a fumar

tes no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêu-

• Incentivar a diminuição do números de

ticas – Dependência à Nicotina, sendo que o

cigarros fumados

apoio medicamentoso deve ser utilizado em

• Preparar os pacientes para marcar uma

casos específicos. A utilização de medicamen-

data de cessação do tabaco.

tos deve sempre ser feita juntamente com a

abordagem cognitivo- comportamental, e nun-

Quando o paciente marca a data, ele

ca isoladamente.

passa em consulta médica , é avaliado e medi-

O uso de medicamentos tem um papel

cado se necessário, e a partir daí é transferido

bem definido no processo de cessação do ta-

para o grupo de Terapia , às terças feiras.

bagismo, que é o de minimizar os sintomas da

síndrome de abstinência à nicotina, facilitando

Grupo Terapêutico:

a abordagem intensiva do tabagista. Medica-

Tempo de Permanência: De 8 semanas

mentos não devem ser utilizados isoladamente,

a um ano . Esse grupo será também o de ma-

e sim em associação com uma boa abordagem.

nutenção de presenças quinzenais e mensais

Dessa forma, o tabagista sente menos ânsia ao

após a cessação do cigarro.

parar de fumar, e se sente mais confiante para

Objetivo: Dividido em dois momentos:

por em prática as orientações recebidas durante

• Grupo com demais profissionais: exercí-

as sessões da abordagem intensiva.

cios de respiração e relaxamento com a

Os fumantes que poderão se beneficiar

fisioterapeuta, orientações nutricionais,

com a utilização do apoio medicamentoso,

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serão os que, além de participar (obrigatoria-

Duração total do tratamento: 12 semanas.

mente) da abordagem cognitivo-comporta-

mental, apresentem um grau elevado de de-

– Pacientes com escore do teste de Fagers-

pendência à nicotina, a saber (1):

tröm entre 5 a 7, e/ou fumantes de 10 a 20

a – fumantes pesados, ou seja, que fumam

cigarros por dia e fumantes de seu 1º cigar-

20 ou mais cigarros por dia;

ro nos primeiros 30 minutos após acordar,

b – fumantes que fumam o 1º cigarro até

deverão utilizar o seguinte esquema:

30 minutos após acordar e fumam no

Semana 1 a 4: adesivo de 14mg a cada 24

mínimo 10 cigarros por dia;

horas;

c – fumantes com escore do teste de Fagers-

Semana 5 a 8: adesivo de 7mg a cada 24 horas.

tröm, igual ou maior do que 5, ou avalia-

Duração total do tratamento: 8 semanas.

ção individual, a critério do profissional;

d – fumantes que já tentaram parar de

Orientações para o uso do adesivo de

fumar anteriormente apenas com a

nicotina:

abordagem cognitivo-comportamen-

O adesivo deve ser aplicado na pele,

tal, mas não obtiveram êxito, devido a

fazendo um rodízio do local da aplicação a

sintomas da síndrome de abstinência;

cada 24 horas. Evitar colocar na região onde

e – não haver contra-indicações clínicas.

tem pelos. A região deve estar protegida da

exposição direta do sol, porém, não há restri-

Os medicamentos disponibilizados

ção quanto ao uso na água. Deve-se parar de

pelo Ministério da Saúde para o tratamento do

fumar ao iniciar o medicamento. A dispen-

tabagismo na Rede do SUS são os seguintes:

sação desse medicamento deve ocorrer me-

diante prescrição.

Terapia de Reposição de Nicotina:

– Adesivo de nicotina: Apresentãções: 21

Goma de Mascar de Nicotina:

mg , 14 mg e 7 mg;

Apresentação: goma de mascar em tabletes

– Goma de mascar, 2 mg.

com 2 mg de nicotina

Posologia:

Adesivo Transdérmico de Nicotina:

Semana 1 a 4: 1 tablete a cada 1 a 2 horas

Apresentações: Adesivos Transdérmicos de

(máximo 15 tabletes por dia);

Nicotina com 7 mg, 14 mg e 21 mg.

Semana 5 a 8: 1 tablete a cada 2 a 4 horas;

Posologia:

Semana 9 a 12: 1 tablete a cada 4 a 8 horas.

– Pacientes com escore do teste de Fagerström

Duração total do tratamento: 12 semanas.

entre 8 a10, e/ou fumantes de mais de 20 ci-

garros por dia, utilizar o seguinte esquema:

Orientações para o uso da goma de

Semana 1 a 4: adesivo de 21mg a cada 24

mascar de nicotina:

horas;

Mascar um tablete por vez. Para que o

Semana 5 a 8: adesivo de 14mg a cada 24

medicamento seja eficaz, o paciente deve ser

horas;

orientado a mascar a goma com força algu-

Semana 9 a 12: adesivo de 7mg a cada 24

mas vezes, até sentir o sabor de tabaco. Nesse

horas.

momento ele deverá parar de mastigar e re-

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pousar a goma entre a bochecha e a gengiva

tolerância à dose preconizada, ela pode sofrer

por alguns minutos para, em seguida, voltar

ajuste posológico, a critério clínico. Deve-se

a mastigar com força, repetindo esta opera-

parar de fumar no 8º dia após o início da me-

ção por 30 minutos, após os quais poderá jo-

dicação. A dispensação desse medicamento

gar fora a goma de mascar. Também deverá

deve ocorrer mediante a apresentação do Re-

ser orientado a não ingerir nenhum líquido,

ceituário de Controle Especial em duas vias.

mesmo que seja água, durante a mastigação

Critérios de Suspensão ou Não Utili-

da goma. As gomas de nicotina são bem mais

zação de Apoio Medicamentoso: Não deve-

duras que as gomas de mascar comuns. Por

rão ser incluídos ou ter suspenso o apoio me-

isso, a pessoa precisa ter os dentes bem fir-

dicamentoso, aqueles pacientes que, segundo

mes e saudáveis para poder usar gomas de

o medicamento escolhido, apresentarem:

nicotina. É necessária a avaliação odontológi-

Adesivo Transdérmico de Nicotina:

ca para prescrição.

– Hipersensibilidade conhecida a qualquer

dos componentes da fórmula;

Não - Nicotínicos:

– Doenças dermatológicas que impeçam a

aplicação do adesivo;

Cloridrato de Bupropiona 150 mg

– Pacientes que estejam no período de 15

A escolha de um dos medicamentos

dias após episódio de infarto agudo do

dependerá da avaliação individual do pacien-

miocárdio;

te. Não havendo contra-indicações clínicas,

– Gestação;

o medicamento é escolhido de acordo com a

– Amamentação.

posologia e a facilidade de administração, em

comum acordo com o paciente. Os esquemas

Goma de Mascar de Nicotina:

terapêuticos podem ser utilizados isolada-

– Hipersensibilidade conhecida a qualquer

mente ou em combinação.

dos componentes da fórmula;

– Incapacidade de mastigação ou em indi-

Apresentação: Bupropiona em comprimidos

víduos com afecções ativas da articulação

de 150 mg

têmporomandibula;

Posologia: A dosagem preconizada é a seguinte:

– Pacientes que estejam no período de 15

1 comprimido de 150mg pela manhã nos

dias após episódio de infarto agudo do

primeiros 3 dias de tratamento;

miocárdio;

1 comprimido de 150mg pela manhã e outro

– Pacientes portadores de úlcera péptica.

comprimido de 150mg, oito horas de-

pois, a partir do 4º dia de tratamento,

Cloridrato de Bupropiona:

até completar 12 semanas.

– Hipersensibilidade conhecida a qualquer

dos componentes da fórmula;

Poderá haver ajuste da posologia a

– Risco de convulsão: história pregressa de

critério do médico prescritor.

crise convulsiva, epilepsia, convulsão fe-

bril na infância, anormalidades eletroen-

Orientações para o uso de Bupropiona:

cefalográficas conhecidas;

A dose máxima recomendada de Bu-

– Alcoolistas em fase de retirada do álcool;

propiona é de 300mg por dia. Em caso de in-

– Uso de benzodiazepínico ou outro sedativo,

O Tratamento do Tabagismono CAPS CRATOD

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168

– Uso de outras formas de bupropirona;

Controle Clínico do Uso de Apoio Medica-

– Doença cérebro-vascular, tumor de sistema

mentoso:

nervoso central, bulimia, anorexia nervosa.;

Todos os pacientes em uso de apoio

– Gestação;

medicamentoso devem ser acompanhados e

– Amamentação

avaliados durante o tratamento.

– Para aqueles fumantes que estão fazendo

Atenção especial deve ser dada às se-

uso de inibidor da MAO há necessidade

guintes situações:

de suspensão da medicação, por pelo me-

– monitorar os pacientes hipertensos e/ou

nos 15 dias antes do início da Bupropiona.

cardiopatas em uso de qualquer forma de

Terapia de Reposição de Nicotina;

Contra-indicações Relativas: As se-

– monitorar a pressão arterial como rotina

guintes situações constituem-se em contra-

em pacientes em uso de Bupropiona, pois

-indicações relativas ao uso de apoio medi-

alguns estudos mostram que a Bupropio-

camentoso, de acordo com o medicamento

na tende a elevar os níveis de pressão ar-

escolhido, e devem ser cuidadosamente ava-

terial. A associação de goma de mascar ou

liadas pelo medico prescritor quando da indi-

adesivo de nicotina com Bupropiona, tam-

cação do medicamento:

bém pode elevar a pressão arterial. Nesses

casos, deve-se preferir a associação entre

Adesivo Transdérmico de Nicotina:

as três formas de Terapia de Reposição de

– Doenças cárdio-vasculares.

Nicotina.

Goma de Mascar de Nicotina:

– Na gestação e durante a amamentação, a

Efeitos Colaterais

não ser quando o risco de continuar fu-

mando seja avaliado pelo médico como

Os efeitos colaterais mais comuns que podem

maior do que o do uso da goma de mas-

ocorrer com o uso das medicações utilizadas

car com nicotina;

como apoio são os seguintes:

– Doenças cárdio-vasculares.

Goma de Mascar de Nicotina: vertigem, dor de

cabeça, náuseas, vômitos, desconforto gastroin-

Cloridrato de Bupropiona:

testinal, soluços, dor de garganta, dor bucal, af-

– Uso de carbamazepina;

tas, dor muscular na mandíbula, hipersalivação.

– Uso de cimetidina;

Adesivo Transdérmico de Nicotina: irrita-

– Uso de barbitúricos;

ção local, podendo a chegar a eritema infiltra-

– Uso de fenitoína;

tivo, é o efeito colateral mais comum, podendo

– Uso de anti-psicóticos;

ocorrer mais raramente, náuseas, vômitos, hi-

– Uso de anti-depressivos;

persalivação e diarréia. Pode ocorrer, em me-

– Uso de teofilina;

nor incidência, palpitação, eritema e urticária

– Uso de corticoesteróides sistêmicos;

e, raramente, fibrilação atrial reversível e rea-

– Uso de pseudoefedrina;

ções alérgicas, como o angioedema.

– Diabetes melittus em uso de hipoglice-

Cloridrato de Bupropiona: insônia, geral-

miante oral ou insulina;

mente sono entrecortado, além de boca seca,

– Hipertensão arterial não controlada.

cefaléia e risco de convulsão.

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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169

Resposta Clínica

Considerações Finais

A resposta clínica positiva ao tratamento

Os pacientes que não cessaram o uso

ocorre quando o paciente deixa de fumar. Estudos

devem ser reavaliados e discutidos com a

mostram que um programa de cessação do taba-

equipe, respeitando a vontade dos próprios

gismo é considerado efetivo quando se alcança

de serem inseridos novamente no programa

a taxa de cessação de fumar igual ou superior a

ou se haverá mais opções para seu tratamen-

30% após 12 meses. No entanto, o tabagismo

to na própria unidade.

apresenta um padrão evolutivo semelhante ao de

Importante, no fim de cada ciclo, é a

doenças crônicas, podendo apresentar períodos

equipe se reunir e avaliar o grupo, promover

de remissões e recidivas. Estudos mostram que

discussões sobre os pacientes, sobre os pontos

os fumantes tentam parar de fumar em média 5

positivos e negativos de cada sessão e como

vezes até conseguir parar definitivamente.

serão estruturados os próximos ciclos.

Referências Bibliográficas

1. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer, Coordenação de Prevenção e Vigilância. Consenso sobre Abordagem e Tratamento do Fumante, Rio de Janeiro, 2001

2. Governo do Estado de São Paulo. Coordenadoria de Assistência Farmacêutica. Coordenadoria dos Serviços de Saúde: Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica: Nicotina – TABAGISMO /

DEPENDÊNCIA DE NICOTINA (Atualizado em 19/09/2016)

3. Governo do Estado de São Paulo. Coordenadoria de Assistência Farmacêutica. Coordenadoria dos Servi-

ços de Saúde: Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica: Bupropiona – TABAGISMO /

DEPENDÊNCIA DE NICOTINA (Atualizado em 19/09/2016)

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10. Lancaster T et AL. Individual behavioural counseling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev.

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O Tratamento do Tabagismono CAPS CRATOD

47144004 miolo.indb 169

9/1/17 9:00 AM

c a P í t u l o

26

A Assistência F

armacêutica no CRATOD

Maíra Rebouças Valença dos Santos

Valéria Longanezi

47144004 miolo.indb 170

9/1/17 9:00 AM

171

1- Introdução

unidades do Estado que se revezam em perí-

odos de 12 horas, havendo plantões noturnos

em finais de semanas e feriados, assegurando

1.1- O modelo de atendimento da

assistência farmacêutica em período integral,

farmácia

de acordo com as normas da Vigilância Sanitá-

O atendimento da farmácia do CRA-

ria e Conselho Regional de Farmácia.

TOD obedece à Política Estadual de Medica-

mentos, que tem como objetivo desenvolver

1.2- Assistência Farmacêutica

a integralidade das ações de saúde, com base

Definição teórica: Representa o gru-

nos princípios estabelecidos na Lei Comple-

po de atividades relacionadas com o medica-

mentar n. 791, de 9 de março de 1995 - Código

mento, destinadas a apoiar as ações de saúde

de Saúde do Estado, e na Lei n. 10.083, de 23

demandadas por uma comunidade. Envolve o

de setembro de 1998 - Código Sanitário do Es-

abastecimento, a conservação e o controle de

tado. Também segue a política de medicamen-

qualidade, a segurança e a eficácia terapêuti-

tos, que é parte integrante da Política de Saúde

ca, o acompanhamento e a avaliação da utili-

e é definida como o conjunto de princípios que

zação do medicamento, a obtenção e difusão

orienta a tomada de decisões e as ações que

de informações e a educação permanente dos

visam assegurar o acesso universal e iguali-

profissionais da saúde, do paciente e da comu-

tário a medicamentos seguros e eficazes e de

nidade, para assegurar o uso racional de me-

qualidade, nos termos do § 8º, do artigo 24, da

dicamentos.

Lei Complementar n. 791, de 9 de março de

A missão do setor de Farmácia é pro-

1995, a todos os que deles necessitem.

mover o uso seguro e racional dos medica-

Até o ano 2012, o horário de assistência

mentos aos pacientes dependentes de álcool e

era realizado das 7:00h às 19:00h, de segunda a

outras drogas em tratamento na unidade, ga-

sexta-feira, e o atendimento era feito no sistema

rantindo que todas as informações referentes

ambulatorial. Com a estruturação da unidade

aos cuidados na administração dos mesmos

para o desenvolvimento do serviço de interna-

sejam transmitidas de forma clara e simples

ção, a farmácia passou a funcionar 24 horas por

para que a adesão ao tratamento farmacoló-

dia para garantir o atendimento da demanda de

gico seja seguida conforme orientação médica.

pacientes em regime de internação.

A Assistência Farmacêutica no CRA-

Inicialmente, a equipe era compos-

TOD envolve:

ta por dois farmacêuticos responsáveis pelo

• Seleção de Medicamentos: a padroniza-

período de doze horas e uma equipe de co-

ção de medicamentos que fazem parte da

laboradores para os serviços técnicos e admi-

Farmácia obedece às solicitações do cor-

nistrativos do setor. Atualmente, com o serviço

po clínico e psiquiátrico da unidade;

em período integral, a farmácia conta com o

• Programação e Aquisição de Medi-

apoio de três farmacêuticas lotadas na unida-

camentos: todos os medicamentos são

de, sendo uma a responsável pela diretoria e

adquiridos sob a responsabilidade do far-

responsabilidade técnica do setor e as demais

macêutico, com base nos cálculos de con-

corresponsáveis pela assistência farmacêutica.

sumo médio mensal e estimativa de ne-

Além disso, o serviço possui o apoio técnico de

cessidades da unidade, obedecendo aos

farmacêuticos plantonistas lotados em outras

requisitos de qualidade para a obtenção

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de um produto que ofereça eficácia e se-

terada pelo médico. Outras devoluções

gurança. A aquisição de medicamentos é

também são realizadas por parte da po-

realizada pela Ata de Registro de Preços

pulação que não faz tratamento na uni-

da Secretaria de Estado da Saúde, Pregão

dade, mas por não saber como proceder

de Medicamentos, Bolsa Eletrônica e Ver-

em relação aos medicamentos que não

ba de Adiantamento;

utiliza mais ou fora do prazo de validade,

• Recebimento e Armazenamento: o re-

dirige-se à unidade para receber orienta-

cebimento dos medicamentos encomen-

ções ou simplesmente para descartá-los.

dados é realizado pelo próprio setor de

Em posse destas devoluções, o setor de

Farmácia, o qual é responsável pela con-

farmácia, avalia os medicamentos, sendo

ferência das notas fiscais, quantidades re-

que os que estão fora de condições de uso

cebidas e prazos de validade, que sempre

e são descartados, conforme exigido pelas

deve ser, no mínimo, de 12 meses. Não

normas da Vigilância Sanitária.

são aceitos medicamentos com prazo de

validade inferior a este período. O arma-

Os medicamentos devolvidos em boas

zenamento é feito no almoxarifado da

condições de uso, com aspecto de boa conser-

Farmácia, obedecendo às Boas Práticas de

vação e dentro do prazo de validade são reu-

Armazenamento de Medicamentos;

tilizados para abastecimento do Programa de

• Prescrição, Distribuição e Dispensa-

Medicação Supervisionada e Fracionada.

ção: os medicamentos são dispensados de

acordo com as receitas e prescrições médi-

1.3- Atenção Farmacêutica

cas da unidade, em quantidades suficien-

Definição teórica: Prática profissional

tes para atender 30 dias de tratamento, no

em que o paciente é o mais importante benefi-

caso de medicamentos de uso contínuo,

ciado das ações do farmacêutico. É o conjunto

ou de acordo com a posologia para me-

de atitudes, comportamentos, compromissos,

dicamentos que não são de uso contínuo.

inquietudes, valores éticos, funções, conheci-

Alguns pacientes recebem medicamentos

mentos, responsabilidades e habilidades do

por um sistema diferenciado criado dentro

farmacêutico na prestação da farmacoterapia,

da instituição.

com o objetivo de alcançar resultados tera-

• Descarte: Os medicamentos fora dos

pêuticos definidos para a saúde e qualidade de

padrões de qualidade para dispensação

vida do paciente.

aos pacientes, como rompimento de la-

No CRATOD a atuação do farmacêutico

cre, quebra de embalagem ou qualquer

já se fez presente em grupos multiprofissionais,

outra alteração visual são descartados

garantindo o uso correto dos medicamentos

conforme procedimentos padrões esta-

recebidos e ciência das consequências geradas

belecidos pela vigilância sanitária e cole-

pelo mau uso, má conservação e interações com

ta da LIMPURB.

álcool e outras drogas, o que é bem comum de

• Devoluções: constantemente, a Farmá-

ocorrer na área de dependência química.

cia do CRATOD recebe devoluções de

medicamentos de pacientes que não se

1.4- Farmacovigilância

adaptaram a determinada medicação ou

Definição teórica: ciência relativa à

tiveram sua prescrição suspensa ou al-

detecção, avaliação, compreensão e prevenção

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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dos efeitos adversos ou quaisquer problemas

oferecido pelas empresas que se habilitam a

relacionados a medicamentos.

participar do processo.

Toda suspeita de reação adversa a qual-

Ainda assim, quando não é possível ad-

quer medicamento, percebida pela equipe, é

quirir os medicamentos por estes métodos, a

comunicada ao setor de Farmácia, mesmo não

Farmácia opta pela utilização da Verba de Adian-

havendo certeza da relação entre o uso do medi-

tamento, para compras emergenciais, realizando

camento e o desenvolvimento da reação, e mes-

para isso, a pesquisa de preços em pelo menos

mo não dispondo de todos os detalhes do caso.

três empresas, para a escolha do menor preço

Detalhes, como problemas relaciona-

oferecido, considerando os pré-requisitos de boa

dos à falta de efeito terapêutico, alterações or-

qualidade do medicamento a ser comprado.

ganolépticas (cor, odor, sabor), turbidez, con-

Independente da modalidade de aqui-

taminação, problemas com embalagem, rótulo

sição e constantemente em busca dos menores

e suspeitas de falsificações são informações

custos, a Farmácia sempre opta por medica-

que devem ser passadas ao setor farmacêutico

mentos que obedeçam aos laudos de qualida-

para as devidas providências junto à Vigilân-

de de comprovação de eficácia e segurança.

cia Sanitária. Todo o processo de investigação

Ainda visando à máxima utilização

e notificação é feito sob sigilo, sobretudo do

dos recursos econômicos disponibilizados

profissional responsável pela notificação.

pelo Governo do Estado de São Paulo, a Far-

mácia do CRATOD procura disponibilizar

1.5- Farmacoeconomia

para outras unidades os medicamentos que,

Definição teórica: descrição e análise

por eventual oscilação do consumo, não con-

dos custos das terapias medicamentosas para

seguem ser dispensados até o vencimento do

os pacientes, o sistema de saúde e a sociedade.

seu prazo de validade.

Seu objetivo é propiciar informações para to-

Verificada a necessidade de urgência

mada de decisão identificando, mensurando e

no abastecimento de algum medicamento,

comparando recursos consumidos e consequ-

devido à grande movimentação, é comum a

ências clínicas, econômicas e humanísticas de

prática de empréstimo de medicamentos que

produtos e serviços farmacêuticos.

são provenientes de outras Unidades Estadu-

Em termos econômicos, o principal

ais. O mesmo ocorre quando alguma Unidade

objetivo de uma Farmácia é obter um medica-

Estadual necessita de algum medicamento e

mento de boa qualidade, que atenda as rela-

solicita o empréstimo ao CRATOD. Esta rotina

ções entre efetividade, risco, benefício e custo.

permite o cadastramento do empréstimo via

Neste aspecto, a Farmácia do CRATOD aten-

sistema, identificação de itens e quantidades.

de às normas do Governo do Estado de São

Paulo, adquirindo os medicamentos pela Ata

1.6-Padronização de Medicamentos

de Registro de Preços da Secretaria de Estado

Todos os medicamentos que fazem par-

da Saúde, a qual apresenta os menores custos

te do estoque da Farmácia do CRATOD foram

possíveis para a aquisição.

sugeridos e eleitos pelos médicos do corpo

Quando os medicamentos necessários

clínico e psiquiátrico da unidade e compõem

não se encontram na Ata, opta-se pela com-

uma listagem padrão que pode ser alterada de

pra pela modalidade do Pregão, na qual, ad-

acordo com as solicitações da equipe médica,

quire-se o medicamento com o menor preço

inserindo novas especialidades farmacêuticas

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174

de interesse ao tratamento dos pacientes ou

2- Medicamentos Psicotrópicos e

excluindo especialidades que deixem de ser

Sujeitos a Controle Especial

essenciais ao estoque da farmácia.

Assim sendo, esta listagem de medica-

Por se tratar de um centro especializa-

mentos tem como objetivo a manutenção de

do no tratamento da dependência química de

especialidades farmacêuticas com eficiência

álcool e outras drogas, a farmácia do CRATOD

terapêutica e a não duplicidade de princípios

possui vários medicamentos regidos pela por-

ativos ou associações similares com nomes co-

taria 344/98 da Secretaria de Vigilância Sani-

merciais diferentes, permitindo substituições

tária do Ministério da Saúde (atual ANVISA

ou eliminações, quando necessárias.

– Agência Nacional de Vigilância Sanitária), a

Em 24/12/2016 foi publicada no DOE a

qual controla a prescrição e dispensação dos

criação da Comissão de Farmácia e Terapêutica,

seguintes grupos de medicamentos:

que é instância responsável pela avaliação do

• Entorpecentes

uso clínico dos medicamentos, desenvolvendo

• Psicofármacos

políticas para gerenciar o uso, a administração e

• Medicamentos Sujeitos a Controle Especial

o sistema de seleção de medicamentos na uni-

dade. Como foro para avaliar e discutir todos

Para o cumprimento desta portaria é

os aspectos do tratamento medicamentoso, ela

importante o conhecimento dos documentos,

orienta os departamentos médicos, de enferma-

impressos e da classificação dos medicamen-

gem, administrativos e de farmácia sobre temas

tos, tanto por parte do farmacêutico, quanto

relacionados a medicamentos. A Comissão de

dos demais profissionais envolvidos na pres-

Farmácia Terapêutica do Centro de Referência

crição e dispensação. Apresentaremos resumi-

de Álcool, Tabaco e outras drogas, é composta

damente, os pontos mais importantes a serem

por dez membros, representantes das seguintes

considerados na dispensação destes medica-

áreas: Diretoria Clinica, Enfermagem, Especia-

mentos apenas como orientação, sendo que

lidades médicas (Infectologia, Clínica Médica e

definições e demais detalhes deverão ser ob-

Psiquiatria), Odontologia, Farmácia e Finanças.

servados na portaria propriamente dita.

As reuniões ocorrem uma vez por mês, e seu

objetivo é elaborar diretrizes para seleção, pa-

dronização, prescrição, aquisição, distribuição,

Listas de Medicamentos

dispensação de medicamentos e seguimento

farmacoterapêutico, em conformidade com a

Os medicamentos controlados por esta

Política Nacional de Medicamentos (Resolução

portaria e dispensados no CRATOD estão di-

SS-54, de 11-05-2012).

vididos em grupos denominados Listas.

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175

Quadro 1 - Lista de Medicamentos controlados

Lista

Tipo de

Tipo de receita

Limite de prescrição

Validade da

medicamento

prescrição

A1

entorpecentes

notificação de

-5 ampolas;

30 dias

receita A (amarela)

narcóticos

- quantidade para 30 dias.

A2

analgésicos

receita de controle

-5 ampolas;

30 dias

entorpecentes

especial (branca, 2

vias)

-quantidade para 30 dias.

B1

psicotrópicos

notificação de

- 5 ampolas;

30 dias

receita B (azul)

- quantidade para 60 dias

C1

outros

receita de controle

- 5 ampolas;

30 dias

medicamentos

especial (branca, 2

sujeitos a

vias)

- quantidade para 60 dias ou

controle especial

180 dias (anticonvulsivos e

antiparkinsonianos);

- até 3 medicamentos.

Fonte: Portaria 344/98 - ANVISA

3- Atendimento Ambulatorial

Os medicamentos são separados obser-

vando-se a quantidade prescrita a ser dispen-

A farmácia do CRATOD somente aten-

sada. Para aqueles pacientes com dificuldade de

de as receitas geradas na unidade. Caso a re-

seguir o regime posológico, separa-se cada me-

ceita seja procedente de outro serviço, encami-

dicamento prescrito em saco plástico ou papel.

nha-se o paciente ao Centro de Saúde de sua

Neste saco escreve-se o nome do medicamento

área de abrangência, para que sua prescrição

e o sistema posológico. Após a separação e a

possa ser atendida.

conferência dos medicamentos, carimba-se as

São observados, na receita, os itens

duas vias da receita, indicando a quantidade

indispensáveis para sua dispensação: nome

fornecida, a data e o responsável pelo forneci-

do paciente; número de prontuário, data;

mento A via original da receita é arquivada para

identificação do médico (nome, CRM e

consolidação e devolve-se a cópia ao paciente

assinatura); identificação do medicamen-

após orientação. As receitas são arquivadas em

to (nome do medicamento sob a forma da

ordem cronológica, por um período de cinco

Denominação Comum Brasileira, forma

anos na unidade.

farmacêutica, apresentação, quantidade e

As receitas que não são de uso contí-

dose). A prescrição será atendida somente

nuo têm validade de trinta dias. As receitas

quando todos os itens estiverem preenchi-

de uso contínuo podem ter validade de até

dos, de forma legível.

seis meses e a receita original é entregue para

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o paciente, porém os medicamentos são dis-

zelar pela guarda e boa conservação de seus

pensados para trinta dias, devendo o paciente

medicamentos, gerando a perda da garantia

comparecer à farmácia uma vez ao mês, para

de qualidade e do efeito terapêutico esperado.

retirar os medicamentos.

Existem também relatos e queixas fre-

quentes sobre perda e roubo dos medicamen-

3.1- Programa de Medicação

tos dispensados a eles.

Supervisionada e Fracionada

Desta maneira, fazendo parte da Aten-

Alguns pacientes que fazem tratamen-

ção Farmacêutica, o programa de Medicação

to no CRATOD não apresentam condições

Supervisionada e Fracionada visa garantir que

para administrar seus próprios medicamentos

os pacientes em tratamento façam o uso dos

por terem a capacidade de atenção e raciocínio

medicamentos em boas condições de armaze-

prejudicada pelo uso contínuo de álcool e ou-

namento e de forma correta, conforme pres-

tras drogas, o que gera confusão de horários,

crição médica, supervisionando sua adminis-

de doses e outros problemas relacionados.

tração e fornecendo apenas as quantidades

Outros pacientes são moradores de rua

suficientes para atender o período em que o

ou albergantes e não possuem condições para

paciente ficará fora da unidade.

3.2- Rotina Operacional para Atendimento

3.2.1 Medicação Supervisionada

AGENTE

OPERAÇÃO

Médico

• Identifica o paciente que tem dificuldades para administrar

medicamentos;

• Indica no prontuário a necessidade de incluí-lo no Programa de

Medicação Supervisionada;

• Identifica na receita “MEDICAÇÃO FRACIONADA”

• Realiza a prescrição e a encaminha à Enfermagem;

• Percebe a evolução do paciente no tratamento e o transfere para o

Programa de Medicação Fracionada.

Enfermagem

• Identifica o prontuário do paciente como participante do Programa de

Medicação Supervisionada;

• Abre formulário específico de medicação supervisionada para o

paciente com o nome dos medicamentos e doses a serem administradas

diariamente;

• Encaminha formulário e prescrição médica do paciente à Farmácia.

Farmácia

• Realiza o fracionamento dos medicamentos para atender a administração

nos períodos da manhã, tarde e noite de cada dia;

• Encaminha os medicamentos fracionados à Enfermagem para

administração ao paciente.

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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3.2.2 Medicação Supervisionada

AGENTE

OPERAÇÃO

Médico

• Indica no prontuário a necessidade de incluir o paciente no Programa de

Medicação Facionada, indicando se a dispensação de medicamentos será

por semana ou por 15 dias;

• Realiza a prescrição e a encaminha à Enfermagem;

• Identifica na receita “MEDICAÇÃO FRACIONADA SEMANAL OU

QUINZENAL” e encaminha o paciente à farmácia;

• O paciente passa a receber medicamentos para períodos semanais ou

quinzenais até a equipe perceber a sua autonomia para gerenciar a sua

própria medicação.

Enfermagem

• Identifica o prontuário do paciente como participante do Programa de

Medicação Fracionada;

Farmácia

• Realiza o fracionamento dos medicamentos para atender a administração

por período semanal ou quinzenal, de acordo com a receita médica;

• Dispensa os medicamentos fracionados para o paciente e anota em seu

cartão a próxima visita à farmácia.

3.3- Programa de Tabagismo

rior com curso de capacitação para abor-

O CRATOD é a sede da Coordenação

dagem intensiva do fumante, promovido

Estadual do Programa Nacional de Controle do

pelo INCA/MS;

Tabagismo e por isso a farmácia é responsável

• Ter sala para atendimento clínico individual;

pela aquisição e gerenciamento dos medicamen-

• Ter sala para atendimento grupal;

tos que são fornecidos pelo Ministério da Saúde.

• Possuir tensíometro, estetoscópio e ba-

A farmácia é responsável pela distri-

lança antropométrica;

buição dos medicamentos para todo o Estado

• Apresentar o projeto de credenciamento

mediante consolidação das informações gera-

no formato recomendado pela Coorde-

das pelos municípios de São Paulo quanto ao

nação Estadual.

tratamento realizado por trimestre e à deman-

da de tabagistas a serem tratados nas unidades

credenciadas no programa.

Medicamentos e materiais de apoio

que fazem parte do Programa de

Requisitos para credenciamento de

Tabagismo

unidades:

• Bupropiona 150 mg;

• Ser unidade do Sistema Único de Saúde;

• Nicotina 2 mg, goma;

• Ser unidade de saúde livre de tabaco;

• Nicotina 7 mg, adesivo;

• Ter CNES (cadastro nacional de estabele-

• Nicotina 14 mg, adesivo;

cimentos de saúde) atualizado;

• Nicotina 21 mg, adesivo;

• Ter profissionais de saúde de nível supe-

• Manuais do participante.

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178

3.4- Programa de HIV/DST

sil os distribui gratuitamente para todos que

A terapia antirretroviral (TARV) tem

necessitam do tratamento. Segundo dados

por objetivo diminuir a morbidade e mortali-

de 2015, 455 mil pessoas estavam em uso dos

dade das PVHA, melhorando a qualidade e a

remédios para tratar a doença. Atualmente,

expectativa de vida, e não erradicar a infecção

existem 22 medicamentos divididos em cin-

pelo HIV. Além do impacto clínico favorável,

co tipos. A terapia contra o HIV recomenda o

o início mais precoce da TARV vem sendo de-

uso de pelo menos três antirretrovirais com-

monstrado como ferramenta importante na

binados, sendo dois medicamentos de classes

redução da transmissão do HIV. Todavia, de-

diferentes, que poderão ser combinados em

ve-se considerar a importância da adesão e o

um só comprimido. O tratamento necessita de

risco de efeitos adversos no longo prazo.

acompanhamento médico para avaliar o pro-

Os medicamentos antirretrovirais sur-

gresso do tratamento, efeitos colaterais e pos-

giram na década de 1980 e desde 1996, o Bra-

síveis dificuldades de adesão ao tratamento.

Quadro 2 - Classes de medicamentos antirretrovirais

Inibidores Nucleosídeos da Transcriptase Reversa - atuam na enzima transcriptase re-versa, incorporando-se à cadeia de DNA que o vírus cria. Tornam essa cadeia defeituosa, impedindo que o vírus se reproduza. São eles: Abacavir, Didanosina, Estavudina, Lamivudina, Tenofovir, Zidovudina e a combinação Lamivudina/Zidovudina.

Inibidores Não Nucleosídeos da Transcriptase Reversa - bloqueiam diretamente a ação da enzima e a multiplicação do vírus. São eles: Efavirenz, Nevirapina e Etravirina.

Inibidores de Protease – atuam na enzima protease, bloqueando sua ação e impedindo a produção de novas cópias de células infectadas com HIV. São eles: Atazanavir, Darunavir, Fosamprenavir, Lopinavir/r, Ritonavir, Saquinavir e Tipranavir.

Inibidores de fusão - impedem a entrada do vírus na célula e, por isso, ele não pode se reproduzir. É a Enfuvirtida.

Inibidores da Integrase – bloqueiam a atividade da enzima integrase, responsável pela inserção do DNA do HIV no DNA humano (código genético da célula). Assim, inibe a replica-

ção do vírus e sua capacidade de infectar novas células. É o Raltegravir.

Fonte: http://www.aids.gov.br/pagina/quais-sao-os-antirretrovirais

Em 2017, o Ministério da Saúde divulgou a atualização dos esquemas antirretrovirais para as pessoas que vivem com HIV e as indicações de ampliação do uso de dolutegravir (DTG) e darunavir (DRV). Considerando as vantagens de alta potência, alta barreira genética, administração em dose única e poucos eventos adversos, o dolutegravir passou a compor o esquema inicial preferencial para o manejo da infecção pelo HIV. O darunavir, por sua vez, é indicado para compor esquemas após falha de tratamento (Ministério da Saúde, nota informativa 007/2017 – DDAHV/

SVS/MS).

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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179

Ainda de acordo com a nota, segue

As Unidades Dispensadoras de Medi-

abaixo a tabela com o tratamento antirretrovi-

camentos Antirretrovirais são estabelecimen-

ral inicial para adultos vivendo com HIV/AIDS.

tos integrantes do serviço de saúde que rea-

lizam gestão e dispensação de medicamentos

antirretrovirais para o atendimento dos usuá-

Quadro 3 - Tratamento antirretroviral inicial

rios sob terapia (TARV), bem como seu acom-

para adultos vivendo com HIV/AIDS.

panhamento e monitoramento, sem prejuízo à

dispensação de outros. Essa autonomia visa o

atendimento integral da demanda de usuários

apresentam o diagnóstico de HIV.

Desta maneira, o CRATOD passou a

ter acesso ao Sistema de Controle Logístico de

Medicamentos (SICLOM), sistema esse cria-

do com o objetivo de gerenciar a logística dos

medicamentos antirretrovirais no Brasil, bem

como o controle de pacientes que fazem o tra-

tamento.

Estas medidas têm como objetivo or-

ganizar os procedimentos de autorização, dis-

tribuição e dispensação, prover atendimento

rápido e eficaz, criar e validar procedimentos

preventivos e modelos de assistência aos pa-

cientes do CRATOD.

No CRATOD, os pacientes que são

diagnosticados com HIV iniciam o tratamen-

to com antirretrovirais prescritos pela infecto-

logista da unidade. Ao ter conhecimento do

Fonte: Ministério da Saúde, Nota Informativa

diagnóstico, a infectologista preenche os for-

007/2017 – DDAHV/SVS/MS.

mulários necessários para o cadastro do pa-

ciente e fornecimento de medicamentos para

Após a primeira falha do esquema an-

o tratamento do HIV em nossa farmácia.

tirretroviral inicial, é feita a escolha das se-

A farmácia conta com um estoque for-

guintes alternativas:

necido pelo Ministério da Saúde para o aten-

• Preferencial: ATV/r

dimento dos pacientes internados na Ob-

• Alternativo: DRV/r ou LPV/r

servação, sendo que aqueles que recebem o

diagnóstico em atendimento ambulatorial po-

A partir de maio de 2017, o CRATOD

dem retirar os medicamentos para esse trata-

passou a fazer parte integrante da logística de

mento na própria unidade.

distribuição e dispensação do elenco de medi-

No momento da alta da observação,

camentos antirretrovirais, fornecidos pelo Mi-

o paciente retira o medicamento para trinta

nistério da Saúde, tornando-se assim Unidade

dias, sendo orientado a dar continuidade no

Dispensadora de Medicamentos (UDM).

CTA (Centro de Testagem e Aconselhamen-

A Assistência Farmacêutica no CRATOD

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9/1/17 9:00 AM

180

to), no local mais próximo de sua residência

mentos desse programa na própria unidade,

ou onde for realizar o tratamento para de-

dispensando a necessidade de se deslocarem

pendência química.

a outras farmácias especializadas e benefi-

De acordo com o levantamento realiza-

ciando grande parte daqueles que são mo-

do em maio de 2017 o CRATOD possui qua-

radores de rua ou de albergues. Também fo-

renta pacientes fixos que fazem tratamento de

ram beneficiados aqueles que não possuem

HIV na unidade, sem incluir os pacientes tra-

condições para financiar o transporte ou que

tados na observação.

ainda dependem da supervisão durante a ad-

ministração das doses.

3.5- Programa de Alto Custo

Estes medicamentos constam na Ta-

O tratamento da dependência quí-

bela de Procedimentos do SIA/SUS. São dis-

mica envolve variadas técnicas de psico-

pensados mediantes critérios de diagnóstico,

terapia, intervenções comportamentais e

indicação e tratamento, inclusão e exclusão,

intervenções farmacológicas (OMS, 2004).

esquemas terapêuticos, monitorização/acom-

No Brasil, A RENAME – Relação Nacional

panhamento e demais parâmetros contidos

de Medicamentos Essenciais – apresenta os

nos Protocolos e Diretrizes Terapêuticas es-

antipsicóticos atípicos olanzapina, clozapi-

tabelecidos pela Secretaria de Assistência à

na, quetiapina e ziprasidona, assim como os

Saúde.

antipsicóticos de primeira geração halope-

ridol e clorpromazina, sendo esses últimos

3.6- Programa de Tuberculose

disponibilizados por meio do Componente

No Brasil, o aumento do consumo do

Básico da Assistência Farmacêutica (CBAF),

crack tem provocado grande preocupação nas

de acordo com as recomendações do Formu-

autoridades da saúde pública, pois o cresci-

lário Terapêutico Nacional (FTN).

mento da prevalência de dependentes quími-

O acesso aos medicamentos olanzapi-

cos nos grandes centros urbanos tem levado

na, clozapina, quetiapina e ziprasidona, assim

ao surgimento de muitas doenças, sendo a

como a risperidona, somente é possível por

tuberculose uma delas. As condições precárias

meio do Componente Especializado da Assis-

de vida de centenas de dependentes quími-

tência Farmacêutica (CEAF), de acordo com os

cos concentrados em uma determinada área,

critérios do Protocolo Clínico e Diretrizes Tera-

como aquela que recebe a definição de “cra-

pêuticas de Esquizofrenia.

colândia” facilitam a contaminação (Ministério

O CRATOD não atende aos requisitos

da Saúde; 2003).

para a instituição de uma farmácia do CEAF,

Segundo o Programa Nacional de

mas recebe pacientes com comorbidades psi-

Controle da Tuberculose, o consumo de cra-

quiátricas que necessitam desse tipo de fár-

ck contribui para a transmissão e a conta-

maco e, por essa razão, estabeleceu parcerias

minação de doenças entre os usuários, por

e se adequou para o atendimento desses ca-

diminuir as defesas imunitárias e por expor

sos, passando a retirar os medicamentos des-

as pessoas a diversas situações e compor-

te programa na Farmácia de Alto Custo da

tamentos de risco. Dentre as doenças que

Várzea do Carmo.

podem ser disseminadas, a partir do uso da

Essa estratégia permitiu ao CRATOD

droga, destaca-se a Tuberculose (TB). O esti-

garantir o acesso dos pacientes aos medica-

lo de vida arriscado dos usuários, as condi-

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ções de moradia, o acúmulo de pessoas em

3.6.1 Esquemas de tratamento e posologia:

ambientes fechados e isolados para o consu-

O tratamento supervisionado é uma es-

mo, o compartilhamento de materiais como

tratégia recomendada pela Organização Mun-

o cachimbo e a desnutrição causada pela

dial de Saúde, pelo Ministério da Saúde e pelo

droga favorecem a progressão para a doença

Programa de Controle de Tuberculose do Estado

ativa. Com isso, percebe-se que os usuários

do Rio de Janeiro para garantir a adesão ao tra-

dessas drogas têm maior risco de contrair a

tamento e controlar a infecção. Durante o trata-

doença, e, possivelmente, poderão ter difi-

mento supervisionado, um profissional de saúde

culdades relativas ao tratamento (Ministério

ou uma pessoa treinada para isto deve observar

da Saúde, 2010).

o doente tomando e engolindo os medicamen-

A tuberculose é uma doença infeccio-

tos. Desta forma a equipe fica mais próxima do

sa causada pelo “bacilo de Koch”, que atin-

doente, que pode assim ser conscientizado a não

ge principalmente os pulmões, mas pode

interromper o tratamento, sob o risco de ter reci-

ocorrer em outras partes do corpo, como nos

diva e agravamento do seu quadro clínico.

gânglios, rins, ossos, intestinos e meninges.

No Brasil, os medicamentos usados

É considerada uma patologia grave, porém

nos esquemas padronizados para a tubercu-

curável, desde que os princípios da farma-

lose são a isoniazida (H), a rifampicina (R), a

coterapia sejam seguidos corretamente pelo

pirazinamida (Z) e o etambutol (E). A maior

portador da infecção. Nesse sentido, antes

parte das pessoas será tratada pelos esque-

de iniciar o tratamento, o paciente deve ser

mas padronizados e receberá o tratamento e

orientado de forma clara e acessível sobre as

o acompanhamento na atenção básica. A far-

características da doença e o esquema farma-

macoterapia básica nos casos de tuberculose

cológico que deverá ser seguido em relação

pulmonar consiste em fase inicial intensiva

às doses, duração, benefícios do uso regular

da associação entre rifampicina, isoniazida,

da medicação, consequências do abandono

pirazinamida e etambutol (dois meses de du-

do tratamento e possíveis efeitos adversos

ração), seguida de fase de manutenção consti-

dos medicamentos (OMS, 2013).

tuída pela associação isoniazida + rifampicina

Atendendo ao objetivo de cura da do-

(quatro meses de duração).

ença e evitando casos de recidivas, atenção es-

Os medicamentos deverão ser admi-

pecial deve ser dada para o tratamento super-

nistrados preferencialmente em jejum (uma

visionado dos doentes nos casos de etilistas,

hora antes ou duas horas após o café da ma-

casos de retratamento após abandono, men-

nhã), em uma única tomada, ou em caso de

digos, presidiários e pacientes psiquiátricos.

tolerância digestiva, com uma refeição.

Desse modo, compete aos serviços de saúde

A duração do tratamento para Tuber-

prover os meios necessários para garantir que

culose extrapulmonar (exceto a meningoence-

todo indivíduo com diagnóstico de tuberculo-

fálica) e em coinfectados com HIV (indepen-

se possa, sem atraso, ser adequadamente tra-

dentemente da fase de evolução da infecção

tado (Ministério da Saúde, 2002).

viral) deve ser de 6 meses.

A Assistência Farmacêutica no CRATOD

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Quadro 4- Esquemas preconizados, segundo a situação do paciente e unidades de atendimento Situação

Esquema Indicado

Local de realização

Caso novo

Esquema Básico

Atenção Básica

Atenção Básica

Com tratamento anterior:

Esquema Básico até o

Recidiva após cura – RC

resultado da cultura e TS

Retorno após abandono – RA

Referência terciária

(dependendo do resultado

do TS)

Tratamentos especiais: hepatopatias,

efeitos colaterais maiores, Hiv/aids e uso de

Esquemas Especiais

Referência Secundária

imonossupressores.

Esquema para

Tuberculose meningoencefálica

Hospitais inicialmente

Meningoencefalite

falência por multirresistência, mono e

Esquema Especiais para

Referência

polirressistência ao tratamento antiTB.

mono/poli e multirresistência

Terciária

Fonte: Ministério da Saúde, 2011

Quadro 5 – Esquema básico para tratamento de Tuberculose em adultos e adolescentes Regime

Fármacos

Faixa de peso

Unidade/dose

Meses

RHzE

20kg a 35kg

2 comprimidos

2 RHzE

150/75/400/275

fase

comprimido

36kg a 50kg

3 comprimidos

2

intensiva

em dose fixa

combinada

> 50kg

4 comprimidos

1 comprimido ou

20 a 35kg

cápsula

300/200mg

1 comprimido ou

RH

4 RH

cápsula

Comprimido ou cápsula

fase de

36kg a 50kg

300/200mg + 1

4

300/200 ou

manutenção

comprimido ou

150/100

cápsulas 150/100mg

2 comprimidos ou

> 50kg

cápsulas

300/200mg

Fonte: Ministério da Saúde, 2011

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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Quadro 6 – Esquema básico para tratamento de Tuberculose meningoencefálica em adultos e adolescentes Regime

Fármacos

Faixa de peso

Unidade/dose

Meses

RHzE

20kg a 35kg

2 comprimidos

2 RHzE

150/75/400/275

fase

comprimido

36kg a 50kg

3 comprimidos

2

intensiva

em dose fixa

combinada

> 50kg

4 comprimidos

1 comprimido ou

20kg a 35kg

cápsula

300/200mg

1 comprimido ou

RH

7RH

cápsula

Comprimido ou cápsula

fase de

36kg a 50kg

300/200mg + 1

7

300/200 ou

manutenção

comprimido ou

150/100

cápsula 150/100mg

2 comprimidos ou

> 50kg

cápsulas

300/200mg

Fonte: Ministério da Saúde, 2011

Faz parte da lista de medicamentos

orientado a realizar o tratamento da tubercu-

padronizados no CRATOD a fase 1 (ataque)

lose em uma Unidade Básica de Saúde para

- a Dose Fixa Combinada (RHZE) – que são

avaliação periódica da evolução da doença e a

4 drogas preconizadas, administradas em um

utilização correta dos medicamentos nos es-

comprimido composto por dosagens fixas de

quemas indicados para cada situação.

Rifampicina – 150mg, Isoniazida – 75mg, Pira-

zinamida – 400mg e Etambutol – 275mg. Este

medicamento é fornecido pela Secretaria Esta-

4- Atendimento dos Leitos de

dual da Saúde.

Observação

Segundo o Ministério da Saúde, com-

pete aos serviços de saúde prover os meios

Alguns pacientes que fazem tratamen-

necessários para garantir que toda pessoa com

to no CRATOD necessitam de internação bre-

diagnóstico de tuberculose venha a ser, sem

ve nos leitos de Observação para o tratamento

atraso, adequadamente tratada. De acordo

de emergências clínicas e psiquiátricas. Du-

com essa diretriz, contando com o apoio da

rante o período de permanência na unidade

equipe de infectologia e enfermagem para o

recebem os medicamentos indicados em sua

diagnóstico e orientação ao paciente, o CRA-

prescrição por meio da dispensação por dose

TOD dispensa a Dose Fixa Combinada do

individualizada.

programa para aqueles que são diagnostica-

O sistema de distribuição individu-

dos na unidade e estão em regime de interna-

alizado caracteriza-se pela dispensação de

ção devido aos transtornos da dependência de

medicamentos por paciente. A distribuição é

substâncias psicoativa, para até 15 dias. Após

baseada na cópia da prescrição médica e os

a alta do regime de internação, o paciente é

medicamentos são fornecidos em embalagens,

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dispostos segundo o horário de administração

licitados nas prescrições nos casos: “Se dor”,

constante na prescrição médica, individualiza-

“se febre”, “se agitação”, “se insônia”, “ACM”

dos e identificados para cada paciente e para,

(a critério médico) são dispensados apenas

no máximo, 24 horas.

quando solicitados. O enfermeiro é respon-

Os objetivos do sistema de distribuição

sável pela conferência dos medicamentos en-

implantado no CRATOD visam dispensar os

tregues pela farmácia e qualquer falha deve

medicamentos para os pacientes internados

ser notificada pela enfermagem e corrigida

na observação de forma ordenada e racional

pelo farmacêutico neste momento.

para o atendimento dos períodos matutino,

vespertino e noturno, otimizar o controle da

farmácia, diminuir os erros de medicação, di-

5 – Considerações finais

minuir o estoque da enfermagem, aumentar a

segurança para o paciente e racionalizar a dis-

A partir do exposto, fica evidente a

tribuição e administração.

complexidade e a diversidade dos serviços

Por fim, a dispensação dos medica-

prestados pela Farmácia do CRATOD. A equi-

mentos é realizada atendendo à prescrição

pe procura estabelecer protocolos de atendi-

médica de leito para as seguintes formas far-

mento e constante atualização e revisão de

macêuticas: comprimidos, ampolas, frascos,

suas práticas e sistemas de informação.

ampolas. Os medicamentos apresentados

Para a manutenção de um bom traba-

nas formas de frascos, xaropes, pomadas,

lho e boas práticas, a farmácia desenvolve um

creme e líquidos são dispensados através do

trabalho articulado e integrado às equipes am-

pedido de medicamentos para a enfermagem

bulatoriais e de observação, e esse mecanismo

pelo sistema de distribuição coletivo para o

é mais um dos diferenciais do serviço, que o

período de 12 horas. Os medicamentos so-

tornam mais eficaz e econômico.

Referências Bibliográficas

1. Lei Complementar n. 791, de 9 de março de 1995 - Código de Saúde do Estado;

2. Lei n. 10.083, de 23 de setembro de 1998 - Código Sanitário do Estado;

3. Portaria SVS/MS nº 344, de 12 de maio de 1998;

4. Resolução - RDC nº 6, de 18 de fevereiro de 2014;

5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Manual técnico para o controle da tuberculose: cadernos de atenção básica;

6. Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde Departamento de Atenção Básica. – 6. ed. rev. e atual. – Brasília: Ministério da Saúde, 2002;

7. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância. Prevenção das IST, do HIV/AIDS e das Hepatites Virais. Nota Informativa nº007/2017. DDAHV/SVS/MS;

8. Saúde Debate | Rio de Janeiro, v. 38, n. 102, p. 572-581, Jul-Set 2014.

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9. Governo do Estado de São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde. Medicamentos do Componente Especializado. Disponível em http://www.saude.sp.gov.br/ses/perfil/cidadao/homepage/acessorapido/

medicamnos

10. http://www.aids.gov.br/pagina/quais-sao-os-antirretrovirais

11. Centro de Vigilância Epidemiológica CVE. Disponível em: http://www.saude.sp.gov.br/cve-centro-de-

-vigilancia-epidemiologica-prof.-alexandre-vranjac/areas-de-vigilancia/tuberculose/atendimento.

12. Ministério da Saúde (BR). Secretaria Executiva. Coordenação Nacional de DST/Aids. A Política do Ministério da Saúde para atenção integral a usuários de álcool e outras drogas. Secretaria Executiva, Coordenação Nacional de DST e Aids. Brasília (BR): Ministério da Saúde; 2003

13. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. Brasilia (BR): Ministé-

rio da Saúde; 2003

14. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. Brasilia (BR): Ministé-

rio da Saúde; 2010

A Assistência Farmacêutica no CRATOD

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c a P í t u l o

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A Odontologia na Dependência Química

Sandra Marques

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A busca de tratamento para dependên-

O uso abusivo e a dependência quí-

cia química, que é uma DOENÇA CRÔNICA,

mica de drogas como o álcool, cocaína, crack,

tem aumentado ao longo dos anos, em função

maconha entre outras, além de trazer altera-

do aumento do número de usuários de múl-

ções emocionais, traz uma série de alterações

tiplas drogas. Um perfil de um país de vasto

físicas e químicas na saúde bucal, dentre elas,

território, características regionais e comporta-

as perdas dentárias. Cada substância apresen-

mentos específicos, fazem com que as políticas

ta efeitos particulares.

públicas para tratamento da dependência não

Pizzato, em 2008, realizarou exames

consigam atingir toda a população.

intra-bucais de 22 pacientes do sexo mascu-

A Reforma Psiquiátrica veio de encon-

lino, que possuíam algum tipo de dependên-

tro aos ideais democráticos pós ditadura na

cia química. Por meio das anamneses dos pa-

busca do resgate dos direitos civis dos pacien-

cientes, puderam-se observar essas alterações,

tes de saúde mental, contudo, deparou-se com

que tem características peculiares: xerostomia

um agravante quadro de aumento de usuá-

(boca seca), CPOD elevado (índice de den-

rios de drogas nos grandes centros. Apesar do

tes cariados, perdidos e obturados), redução

grande avanço das políticas públicas no Brasil,

da capacidade tampão da saliva (meio sem-

através de informações científicas acerca da de-

pre ácido com o uso das substâncias), quelite

pendência, ainda se encontram dificuldades no

angular (ocasionada por perda de dimensão

estabelecimento de prioridades. São muitas as

vertical, falta de dentes), bruxismo (ranger de

ideologias para a abordagem e a condução dos

dentes), perdas dentárias, doença periodontal,

tratamentos desses indivíduos, contudo, a cria-

halitose e estomatites (1).

ção da rede de atendimento parece ser a forma

Em estudo realizado em abril de 2015

mais efetiva para atender a essa demanda.

no CRATOD, 75% dos entrevistados afirma-

Depara-se com uma população extre-

ram terem tido perdas dentárias após o uso

mamente complexa do ponto de vista clínico

de drogas. Apesar de se tratar de um estudo

e psicológico, em suas comorbidades físicas e

isolado, sem metodologias específicas, e le-

mentais, necessitada de acolhimento e diag-

vando em consideração que os usuários pos-

nóstico por profissionais capacitados e trata-

sam apresentar outras comorbidades, obser-

mentos especializados. Cabe ressaltar que o

vou-se a prevalência destas perdas dentárias

problema da dependência química não é só

associadas ao crack, isoladamente, ou asso-

um problema de saúde, mas também um pro-

ciadas ao álcool e cocaína.

blema psicossocial.

O álcool, além de causar doenças gas-

A oferta de serviços bem como a espe-

trointestinais, distúrbios vasculares e desor-

cificidade de cada um, permite ao profissional

dens no sistema nervoso central, facilita a

da área de saúde mental um melhor planeja-

penetração de carcinógenos na mucosa bucal

mento terapêutico.

(2). Esse fenômeno pode ser explicado por

Com a mudança do modelo assis-

meio da solubilização de agentes genotóxicos

tencial embasado em um tratamento

e pelo aumento da permeabilidade da muco-

humanizado e resgate da cidadania, o

sa não queratinizada, como mucosa jugal e

atendimento odontológico passou a fa-

bordo lateral da língua. Observe-se na Figura

zer parte do cuidado integral.

1 os efeitos do álcool.

A Odontologia na Dependência Química

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Figura 1 – Efeitos preocupantes do abuso e

dos efeitos negativos do uso de tabaco e as

dependência de álcool na Odontologia.

ações necessárias na Odontologia.

Figura 2 – Efeitos preocupantes do abuso e

dependência de tabaco e ações necessárias na

Odontologia.

A associação tabaco e álcool potencializa

o desenvolvimento do câncer de cavidade bucal.

A leucoplasia, caracterizada por uma mancha ou

placa branca na superfície de uma mucosa, de-

senvolve-se como fator desencadeante do uso

frequente de tabaco e álcool (3). São essas as le-

sões precursoras do Câncer Bucal.

Inúmeros estudos têm tentado também

Seguindo o planejamento de ações do

elucidar os efeitos prejudiciais da maconha para

Instituto Nacional do Câncer (INCA), através

a saúde, em que a única diferença com o taba-

da Divisão de Detecção Precoce e apoio à Or-

co seria o princípio ativo. Na maconha, o prin-

ganização de Redes, a estratégia das próximas

cípio ativo é o THC (Tetra-hidro-canabinol), o

campanhas visa levar informações e esclare-

qual prejudica a produção de células de defesa,

cimentos sobre a patologia do câncer de ca-

deixando o usuário com potencial de infecção

vidade bucal. Em 2016, a estimativa de novos

por imunossupressão (1). Estando imunodepri-

casos no Brasil foi de 15.490, sendo 11.140 em

mido, relatam-se muitas infecções por fungos,

homens e 4.350 em mulheres. Atribui-se isso,

como a Candidíase (4). A diminuição de fluxo

não somente ao tabagismo e ao alcoolismo,

salivar também é notada em muitos usuários

mas também às mudanças de hábitos e con-

de múltiplas drogas, aumentando ainda mais a

taminação por vírus HPV, no sexo oral. É o 5º

sensação de boca seca (xerostomia), e facilitando

maior caso de câncer entre homens e o 12º

o desenvolvimento de infecções. Observe-se, na

em mulheres. Observe, na Figura 2, alguns

Figura 3, ações bucais do uso de maconha.

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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Figura 3 – Efeitos preocupantes do abuso e dependência de maconha na Odontologia.

Os usuários de cocaína/crack têm

va - atribuída à fricção do pó de cocaína - (5).

muitas evidências de problemas periodontais,

Estudos das décadas de 80 e 90 descreveram

alterações dentais e da mucosa. Foi descrito

as condições periodontais precárias de de-

um relato de caso, no qual o paciente, após

pendentes químicos de drogas ilícitas, porém

insucesso de cirurgia de enxerto periodontal

alguns sem a descrição do tipo de substância,

(cicatrização alterada), apresentou recessões

ou quando descrita, tratava-se da heroína (6,

gengivais, erosão dental, perda óssea avança-

7). Observe-se, nas Figuras 4 e 5, as ações da

da, além de episódios de dor aguda na gengi-

cocaína e heroína respectivamente.

Figura 4 – Efeitos preocupantes do abuso e dependência de cocaína na Odontologia.

A Odontologia na Dependência Química

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Figura 5 – Efeitos preocupantes do abuso e dependência de heroína na Odontologia.

São poucas as evidências que relacio-

27,8) e 20 de cocaína (CPOD 27,2), apesar

nam a associação entre o uso de crack e as

da capacidade tampão da saliva estar normal

alterações periodontais, contudo parecem es-

(13). Indivíduos usuários de cocaína e crack

tar ligadas ao sistema imune (8). Foram ob-

parecem apresentar também quadros de xe-

servados aumentos na atividade fagocítica de

rostomia e/ou redução no fluxo salivar (14,

PMNs, assim como o aumento na produção

15). Desta maneira, evidências indiretas de-

da interleucina-8 (IL-8) de indivíduos expos-

monstram que essas alterações parecem estar

tos à cocaína (9). Por outro lado, foram obser-

associadas à microbiota bucal (aumento de

vadas diminuições na expressão de algumas

Lactobacilos, Streptococcus Mutans e Candi-

citocinas pró-inflamatórias tais como inter-

da Albicans) (20), redução do ph e capacidade

leucina-1 (IL-1) e fator de necrose tumoral

tampão. O que leva a crer em tese, que os usu-

(TNFa) por macrófagos peritoniais de ratos

ários da droga, apresentam maiores índices

quando administrada a cocaína (10). A capa-

de cárie e doença periodontal, também pela

cidade fagocítica parece estar mais suprimida

precária higiene bucal e pela pouca procura

após a administração de crack, comparada à

por tratamento periodontal (7). O fumo por

da cocaína (8). Também há relatos sobre asso-

crack causa um calor intenso, além da ação

ciação de doença periodontal, xerostomia e/

cáustica da droga, possibilitando necrose dos

ou hiposalivação – observe-se a figura 6 (11).

tecidos periodontais, mucosa e dentes. Cabe

Foram descritas também uma maior ocorrên-

salientar aqui também, as altas temperaturas

cia de cárie e erosão dentárias em usuários

que os cachimbos utilizados para fumar crack

de cocaína/crack, em estudos transversais e

atingem, alterando e promovendo alterações

estudos de caso (12). O número de dentes ca-

celulares na região do lábio inferior. Além

riados, perdidos e obturados, mostrou-se ele-

disto, promovem desgastes oclusais por abra-

vado em cinco ex-usuários de crack (CPOD

são na região dentária antero-inferior.

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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Figura 6 – Efeitos preocupantes do abuso e dependência de crack na Odontologia.

O atendimento Odontológico na De-

nistração de substâncias psicoativas é a oral.

pendência Química deve ser realizado por

Dessa maneira, visando a necessidade inicial

profissionais habilitados, com uma abordagem

da estabilização da saúde geral destes usuá-

receptiva, nunca discriminatória, e capacitados

rios, a Odontologia oferece um atendimen-

a observarem os diferentes aspectos que in-

to primordial na busca ativa de lesões bucais

fluenciam o tratamento.

provenientes do uso destas substâncias, cola-

Considerando que qualquer paciente

borando efetivamente na eliminação de focos

– tanto no serviço público quanto no privado

infecciosos de origem dentária, possibilitando

– pode ser um potencial usuário de drogas, lí-

à equipe estabelecer um planejamento ade-

citas ou ilícitas, compete ao cirurgião dentista,

quado de tratamento ambulatorial.

durante ao atendimento, observar sinais pon-

No âmbito da Odontologia, a qualida-

tuais desse uso, tanto no aspecto clínico como

de de vida destes pacientes está diretamente

no psicológico.

relacionada ao nível de dor do indivíduo, à ca-

Visando contemplar esse cuidado mul-

pacidade mastigatória e ao impacto psicológi-

tidisciplinar, o Centro de Referência de Álcool,

co de sua condição bucal. Dentro destes crité-

Tabaco e outras Drogas, inaugurou o serviço

rios clínicos, estabelecemos um planejamento

de Odontologia em 25/04/2007, tendo como

terapêutico sem negligenciar um olhar mais

missão oferecer o atendimento odontológico

atento aos distúrbios de origem mental, uma

a população usuária de múltiplas drogas, bem

vez que por serem pacientes especiais pela

como restabelecer a reabilitação funcional e

própria natureza, são pacientes extremamente

estética, para uma melhor reinserção social

descompensados do ponto de vista clínico, e

destes indivíduos.

quaisquer intervenções devem ser executadas

Diante dessa realidade complexa, de-

dentro de protocolos clínicos elaborados para

ve-se considerar que a principal via de admi-

o atendimento, possibilitando o menor risco à

A Odontologia na Dependência Química

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saúde física e mental destes indivíduos. A saúde

tabagismo na Capital. Os outros anos realizou-

bucal é um aspecto importante do tratamento,

-se principalmente o atendimento clínico indi-

pois afeta diretamente o conforto, a aparência, e

vidualizado, com um planejamento terapêuti-

a aceitação social, e em muitos doentes mentais

co completo até a reabilitação completa, com a

está relacionada a uma baixa auto estima (16).

confecção de próteses, e em grupos de Educação

Sendo o CRATOD, um CAPS III com

em Saúde, onde são apresentados aos usuários

atendimento 24hrs, o serviço de Odontolo-

assuntos de saúde bucal e geral. São grupos ex-

gia atende atualmente em regime de plantões

tremamente interessantes do ponto de vista de

diurnos, das 7 às 19 hrs com 05 Cirurgiões

orientação e sensibilização no acolhimento des-

Dentistas, 05 Auxiliares de Saúde Bucal e 02

tes pacientes, pois iniciam a conscientização do

Técnicos em Prótese Dentária, que realizam o

indivíduo quanto à importância de sua saúde fí-

atendimento dos pacientes oriundos do Servi-

sica para a busca de sua saúde mental.

ço de Observação (desintoxicação) e do CAPS

A queda no atendimento em 2013 de-

CRATOD, bem como realizando um trabalho

veu-se principalmente a falta de material por

de assistência à rede, atendendo pacientes

questões orçamentárias. Estimamos que nosso

da Unidade Recomeço Helvétia e do Hospi-

atendimento seja duplicado esse ano (a série

tal Lacan (observe-se o fluxo de atendimento

histórica refere-se até maio/2017), em função

no fluxograma 1). Abaixo, o quadro mostra o

do aumento de funcionários no setor.

atendimento realizado nos 10 anos de funcio-

O Serviço de Observação oferece um

namento da Odontologia no centro:

serviço de triagem e desintoxicação dos usu-

ários, os quais poderão seguir para interna-

ções ou para o atendimento ambulatorial. Os

Tabela 1. Série histórica atendimento

pacientes que seguirem para internação serão

Odontologia

acompanhados em suas urgências odontológi-

cas após avaliação clínica e psiquiátrica, prin-

cipalmente para o controle da dor e remoção

dos focos dentários. O atendimento odonto-

lógico faz parte do Projeto Terapêutico de cada

paciente acolhido no CAPS – CRATOD. Esse

acolhimento é realizado através de equipe mul-

tidisciplinar em grupos chamados pré-projetos.

É importante salientar que todos os

usuários realizam, na entrada no CRATOD,

testes rápidos para HIV, sífilis e hepatite. To-

dos os materiais utilizados na odontologia são

lavados, embalados e esterilizados, de acordo

com os padrões estabelecidos pela ANVISA.

Conforme a série histórica, no ano de

Realizado o acolhimento através da

inauguração do serviço, o atendimento foi rea-

abordagem psicossocial ,anamnese e exame

lizado principalmente para a busca ativa de le-

clínico, o cirurgião dentista aguardará os exa-

sões provenientes do uso de tabaco, porque o

mes complementares para dar prosseguimen-

CRATOD era o único centro de tratamento de

to ao tratamento clínico.

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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Os usuários de múltiplas drogas tam-

a biópsia e o diagnóstico, com encaminhamen-

bém fazem parte da população de risco para

to para tratamento. Este diagnóstico precoce é

o desenvolvimento de câncer bucal. Alguns

de suma importância para que o tempo de esta-

dos mais importantes fatores de risco para o

diamento da doença permita ao médico decidir

desenvolvimento de câncer bucal têm origem

o melhor tipo de tratamento, ou seja, dar ao pa-

no uso de drogas.

ciente um prognóstico mais preciso da possibi-

– Tabaco: de acordo com a Organização

lidade de recuperação.

Mundial da Saúde, cerca de 90% dos pa-

Após essa inspeção inicial dá-se pros-

cientes diagnosticados com câncer de boca

seguimento ao tratamento ambulatorial no

eram tabagistas. O cigarro representa o

CAPS, sendo que, após a adesão do paciente e

maior risco para o desenvolvimento des-

a realização de exames médicos complemen-

sa doença, e o risco varia de acordo com o

tares, e construção de seu projeto terapêutico

consumo. Ou seja, quanto mais frequente

individualizado, ele retornará ao serviço de

for o ato de fumar, maiores serão as chan-

Odontologia para o tratamento.

ces de desenvolver câncer de boca.

O tratamento consiste em orientações

– Álcool: o consumo regular de bebidas al-

de escovação e uso de fio dental para a higiene

coólicas aumenta o risco de desenvolver

bucal, raspagem coronoradicular para remoção

câncer de boca. A associação entre cigarro

de cálculos salivares (tártaro), cirurgia para re-

e bebidas alcoólicas aumenta muito o ris-

moção de focos residuais, endodontia, dentísti-

co para câncer de boca.

ca e próteses totais ou parciais, confeccionadas

– Vírus HPV: Pesquisas comprovam que o

com uma resina flex e sem grampos (os pacien-

vírus HPV está relacionado a algum tipo

tes apresentam desmaios ou convulsões por in-

de câncer bucal. E essa população de ris-

toxicação ou abstinência, e o uso de grampos

co tem aumentado sua infecção por esse

nas próteses pode causar acidentes). Concluída

vírus por estar mais vulnerável.

a reabilitação protética, o paciente receberá alta

– Radiação solar: A exposição ao sol sem

odontológica. Se necessário será reagendado

proteção representa um risco para o cân-

retorno em 3 meses, para manutenção.

cer de lábios.

É medida de extrema importância es-

clarecer o paciente sobre o uso concomitante

Além destes fatores, observa-se em pa-

de substâncias psicoativas com outras drogas

cientes com câncer de boca uma higiene bucal

utilizadas para o atendimento odontológico,

deficiente e uma dieta pobre em proteínas, vi-

orientando quanto à gravidade dessa intera-

taminas, minerais e rica em gorduras.

ção para o organismo do usuário e implicações

Os pacientes usuários de múltiplas dro-

no mecanismo de resposta imunulógica e ci-

gas são agendados assim que chegam ao ser-

catricial.

viço para a anamnese e o exame clínico, onde

Salientamos também os efeitos colaterais

se realiza a busca ativa de lesões provenientes

das drogas administradas durante o tratamento

do uso de substâncias psicoativas. Realizada a

psiquiátrico, dificultado por uma baixa qualidade

inspeção e detectada alguma lesão, o paciente é

de higiene oral, alterações cognitivas, limitações

encaminhado ao Serviço de Referência (Centro

comportamentais, baixa escolaridade, deficiência

de Especialidades Odontológicas - CEO) mais

física, baixa motivação, causando xerostomia ou

próximo de sua residência, onde será realizada

sialorréia. Atualmente, sabe-se que esses medi-

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camentos não alteram diretamente as glându-

Abaixo, destacamos alguns tipos de

las salivares, mas reduzem a salivação não es-

drogas utilizadas no CRATOD para o acompa-

timulada. Com isso, a recuperação da salivação

nhamento psiquiátrico e seus efeitos colaterais

normal ocorre após a cessação da medicação.

bucais de acordo com suas bulas:

Segundo a Federação Dentária Inter-

nacional (FDI), mais de 700 tipos de drogas

e formulações podem alterar e desenvolver

Tabela 02. Efeitos colaterais bucais de

transtornos de fluxo salivar..

medicamentos psicotrópicos

Medicação

xerostomia

sialorréia

bruxismo

Àcido Valpróico

×

Carbamazepina

×

Carbonato de Lítio

×

Clonazepam

×

Cloridrato de Biperideno

×

×

Cloridrato de Prometazina

×

Diazepam

×

Fluoxetina

×

×

Haloperidol

×

×

Lorazepam

×

Periciazina

×

Risperidona

×

Sertralina

×

×

É importante observar que a maioria

No caso de drogas anticonvulsivan-

destas medicações tem como efeito colateral

tes, adicionamos um alto potencial no de-

a xerostomia (diminuição do fluxo salivar) po-

senvolvimento de hiperplasias na região

tencializando a sensação de ardor e propician-

gengival e mucosa.

do o aparecimento de lesões na mucosa bucal.

Devemos observar os sinais e sinto-

Algumas também têm como efeito a sialorréia

mas relatados pelos pacientes, que podem es-

(aumento do fluxo salivar), outras promovem

tar relacionados aos transtornos, às fissuras e

uma instabilidade oclusal que também pode

à Síndrome de Abstinência. Intervir de forma

ser exacerbada pelo uso de SPA, denominada

séptica, não negligenciando o olhar para o in-

briquismo ou bruxismo.

divíduo. Como as substâncias agem no centro

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do prazer, muitos usuários alteram seu padrão

noradrenalina ou fenilefrina, por promoverem

alimentar quando vivenciam a abstinência das

aumento de pressão arterial e arritmias cardía-

drogas, levando a um consumo exagerado de

cas, desencadeando alterações vasculares. Nes-

açúcar, como um fator compensatório, que alia-

tes casos, a melhor indicação seria o uso de pri-

do à baixa qualidade de higiene oral, predispõe

locaína com felipressina.

o organismo ao aumento das lesões de cárie, e

Quando se trata de pacientes usuários

por consequência, à perda do elemento dental.

crônicos de ansiolíticos, o cirurgião dentista deve

A hipossalivação pode predispor ao

estar atento, pois estes podem apresentar maio-

aparecimento de cárie de forma distinta. Cáries

res chances de depressão cardiorrespiratória,

oclusais e interproximais estão mais presentes

Devido à imunosupressão da maioria

em pacientes com salivação normal. Os pacien-

dos usuários de drogas, alguns procedimen-

tes com hipossalivação apresentam mais cáries

tos, principalmente os cirúrgicos, devem pre-

incisais, cervicais e nas cúspides; este fato talvez

ver cobertura antibiótica.

ocorra pela diminuição da limpeza mecânica

Do ponto de vista psicológico, aplica-

destas regiões, em função da ausência de saliva

mos também recursos de uma técnica mo-

e diminuição da capacidade tampão (17).

tivacional bem utilizada nos tratamentos de

Frente a um quadro de hipossalivação se-

drogadição, que consiste no reforço positivo,

vera, cabe ao cirurgião dentista entrar em contato

o Manejo de Contingências, que visa contro-

com o médico responsável pela prescrição e pro-

lar o comportamento através da manipulação

por a troca do medicamento, avaliando sempre

das consequências O paciente sabe por exem-

o custo-benefício para que o paciente não sofra

plo que, mantendo a abstinência,o tratamen-

uma descompensação de sua doença psíquica.

to pode ser realizado sem nenhum risco à sua

Uma das preocupações dos cirurgiões

saúde e a reabilitação protética é condicionada

dentistas são as interações medicamentosas.

a esse comprometimento pessoal, uma vez que

Assim como todo paciente, os depen-

é orientado quanto à importância de seu pa-

dentes químicos podem sofrer complicações em

pel como protagonista de seu tratamento, e à

decorrência do tratamento odontológico, princi-

responsabilidade de tentar se manter em absti-

palmente se os protocolos de atendimento não

nência, para que consiga realizar o tratamento

forem observados, os quais vão além das inte-

de uma forma eficaz e segura. Os usuários de

rações medicamentosas, até às alterações vas-

drogas têm respondido bem ao tratamento e a

culares e respiratórias. No caso da analgesia, por

esse entendimento.

exemplo, os dependentes químicos apresentam

A prótese dentária também desempe-

maior tolerância aos efeitos dos anestésicos lo-

nha uma função importante no tratamento

cais (derivados de opióides), situação que difi-

pois, além da reabilitação oclusal e funcional

culta procedimentos que requerem sua sedação.

dos pacientes, através dela consegue-se devol-

Isso explica porque às vezes o uso da lidocaína,

ver a estética, propiciando o resgate da digni-

que é o anestésico de eleição por sua baixa to-

dade e da autoestima destes pacientes, dessa

xicidade (absorção lenta, boa efetividade e boa

forma auxiliando na sua reinserção social e no

analgesia), não seja indicado em usuários de co-

mercado de trabalho.

caína e crack. Pacientes que fazem uso de antide-

Revisões periódicas serão realiza-

pressivos tricíclicos ( amitriptilina por exemplo )

das de acordo com o grupo de manutenção,

não podem utilizar anestésicos com adrenalina,

como acompanhamento clínico e como es-

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tratégia para manter a Prevenção de Recaída.

sua totalidade, para que seja possível oferecer

Dessa maneira, o papel do cirurgião

outros referenciais e subsídios que visem mu-

dentista, ao longo dos anos, tem-se fortalecido

danças de seu comportamento.

em identificar e tratar os sintomas e as doenças

Buscando a integralidade no atendi-

bucais que, em sua maioria, são decorrentes

mento, a inclusão do cirurgião dentista na

do uso de drogas, mas não há como negligen-

equipe multidisciplinar de saúde mental é

ciar e também identificar as consequências e

imprescindível para a qualidade de vida desta

os motivos que levaram o usuário à ocorrência

população.

da dependência, pensando no indivíduo em

Fluxograma 1 - Atendimento CAPS-CRATOD, Recomeço Helvétia e Hospital Lacan

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A Odontologia na Dependência Química

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O papel do psiquiatra no CAPS

Marcia Moutinho

Erika F. C. Pellegrino

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“Os indivíduos desenvolvem maneiras

culação com outros serviços da rede, promo-

peculiares de estar no mundo e de

ção de ações de psicoeducação individuais e

vivenciar seus sofrimentos, alegrias,

em grupo e composição da equipe multidis-

frustrações, vitórias e inseguranças. Da

ciplinar de modo a integrar o olhar e o tra-

mesma maneira, estabelecem relações com

tamento psiquiátrico ao Projeto Terapêutico

suas experiências de enfermidade que são

Singular (PTS) do paciente.

singulares e sustentadas em determinado

Trabalhar em equipe nem sempre é tão

campo relacional”(1)

simples quanto parece; é preciso fundamen-

talmente “descentrar espaços”, termo de Lo-

bosque (2). Isso significa desmistificar a cultu-

Introdução

ra do lugar central do médico na articulação

do tratamento do usuário na crise e em todo o

Como resultado do movimento da

percurso do acompanhamento. As necessida-

Luta Antimanicomial e da Reforma Psiquiá-

des do paciente deixam de ser endereçadas de

trica no Brasil, desde o fim da década de 70,

forma especifica ao psiquiatra e passam a ser

os CAPS passaram a constituir o modelo de

trabalhadas por toda a equipe multidisciplinar.

assistência preferencial para abarcar os re-

ferenciais clínicos, científicos e políticos que

procuram desinstitucionalizar os transtornos

O papel do psiquiatra nas

psiquiátricos e garantir um modelo de saú-

equipes e grupos

de mental centrado nos conceitos de rede,

território e autonomia no lugar da exclusão

A eficácia da intervenção terapêutica

(3). Como o próprio nome da reforma evo-

está estreitamente relacionada à organização

ca, deve-se questionar o quanto a psiquiatria

do trabalho da equipe, sendo algumas carac-

como saber médico, munida de uma posição

terísticas de uma equipe integrada e automati-

de poder política e historicamente constitu-

camente favorável à transformação positiva do

ída, muitas vezes foi associada a uma lógica

usuário (4):

higienista e excludente, e como então vem

– comunicação clara e não contraditória;

sendo constituída de outras maneiras dentro

– distribuição do poder;

do modelo de CAPS.

– importância dos conhecimentos da afeti-

Podemos considerar que entre as

vidade e da responsabilidade;

principais atribuições do psiquiatra estão o

– discussão e planejamento do trabalho;

diagnóstico e sua comunicação ao paciente

– socialização dos conhecimentos;

e seus familiares, prescrição de medicamen-

– autocrítica e avaliação periódica.

tos ou indicação de outras atividades tera-

pêuticas, fornecimento de laudos e parece-

No CAPS CRATOD, o psiquiatra tem

res técnicos, manejo de situações de crise ou

sua agenda para atendimentos individuais,

urgência e acompanhamento ou rastreio de

mas também tem horários dedicados à par-

situações médicas gerais. Num contexto de

ticipação em grupos e reuniões de equipe.

CAPS, essas atividades podem se ampliar de

Dentre os grupos preferenciais para contar

maneira interessante, incluindo, por exem-

com a presença do psiquiatra, estão os gru-

plo, a realização de visitas domiciliares, arti-

pos de Pré-projeto e Projeto, que são obri-

O papel do psiquiatra no CAPS

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200

gatórios para os pacientes nas primeiras seis

O atendimento à crise

semanas de tratamento e após esse período,

psiquiátrica

respectivamente.

No Pré-projeto, como os pacientes

Poderíamos fazer uma relação das for-

estão iniciando o tratamento, é frequente

mas comumente utilizadas no manejo da cri-

encontrarmos sintomas importantes de abs-

se psiquiátrica, exemplificando-as a partir do

tinência ou fissura, como inquietação, ansie-

tratamento farmacológico, psicológico e psi-

dade e insônia, e a demanda por atendimento

quiátrico; porém sabemos que essas formas de

médico é muito grande. A presença do psi-

abordagem se inter-relacionam o tempo todo,

quiatra no grupo é interessante para que seja

e variam de acordo com diversas situações.

possível fazer uma triagem, já nesse primeiro

No manejo de uma situação de crise, é

contato, de quem pode se beneficiar de me-

fundamental atentar para fatores ambientais e

dicamentos ou de uma intervenção diagnós-

situacionais que podem piorar um quadro de agi-

tica, a mais pontual e urgente possível e que

tação, como exposição a um ambiente com ex-

não pode aguardar a espera média de 2 a 3

cesso de estímulo. Assim, o que em muitas situ-

semanas para uma consulta agendada. Esse

ações é considerado ambiente terapêutico, como

tipo de intervenção melhora a adesão e o vín-

uma sala de psicoterapia de grupo, em uma si-

culo com a equipe como um todo, o que pode

tuação de crise pode agravar a situação. Por isso,

se estender em parte ao grupo do Projeto, no

todos os profissionais devem estar atentos para

qual a presença do psiquiatra tem menos a

sinais de agitação psicomotora para encaminhar

função de cuidar de crises e mais a de fortale-

um paciente que esteja passando por um perío-

cer o vínculo terapêutico e acompanhar junto

do de stress agudo a um ambiente mais calmo

com sua equipe o desenvolvimento dos casos.

e reservado. Foi reservado um espaço dessa na-

A presença do psiquiatra na reunião

tureza para observação desses pacientes dentro

de equipe é essencial para que se discutam

do próprio CAPS (Sala de Intercorrências), onde

os Projetos Terapêuticos Singulares (PTS)

eles contam com assistência da enfermagem e

dos pacientes, juntamente com os profissio-

são avaliados pelo médico e a equipe.

nais de referência e os demais membros da

As principais intercorrências que reque-

equipe. Além da possibilidade de agregar o

rem avaliação e possível intervenção psiquiátrica

saber médico relativo a hipóteses diagnós-

no CAPS - CRATOD são quadros de intoxicação,

ticas, o fato de todos os pacientes passarem

abstinência e ideação suicida. Em todos esses ca-

por atendimentos individuais cuidadosos

sos, a avaliação psiquiátrica é fundamental para

e detalhados, com realização de anamnese

descartar quadros que possam levar a maiores

psiquiátrica, pode trazer muitos dados que

complicações, como Delirium Tremens, uma for-

não aparecem em grupos ou em atendimen-

ma grave da abstinência por álcool que tem ele-

tos mais diretivos. Na via oposta, há infor-

vada taxa de mortalidade e deve ser tratada em

mações sobre o comportamento e funciona-

regime de internação. Num quadro de ideação

mento do paciente em contextos de grupo

suicida, é importante averiguar o risco real para

ou oficinas, bem como saberes específicos

indicar as medidas protetivas cabíveis (como so-

de profissionais de outras áreas de conheci-

licitar a presença de um acompanhante).

mento, imprescindíveis para uma boa apre-

Nos casos em que o manejo verbal,

ensão diagnóstica e elaboração de PTS.

comportamental e farmacológico no CAPS

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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se torna insuficiente, contamos com a re-

associadas, para um bom manejo do quadro

taguarda de Observação do CRATOD (Ur-

de dependência (5).

gência-Recomeço), onde podemos manter o

paciente durante a noite ou por um período

curto de dias até compensação da crise, ou

O auxilio Psicofarmacológico

podemos articular o encaminhamento para

internação psiquiátrica ou avaliação em ser-

Os diferentes medicamentos possuem

viço de emergência, quando necessário.

uma eficácia terapêutica que pode ser sinto-

mática, curativa ou preventiva. Em psiquiatria,

e principalmente em dependência química, é

Comorbidades Psiquiátricas na

mais comum o uso do medicamento com efi-

Dependência Química

cácia terapêutica sintomática, visando contro-

lar ou suprimir uma expressão do problema

Na saúde mental, ao contrário das de-

do paciente que seja nociva ou incômoda para

mais áreas médicas, não falamos de doença,

ele ou que impeça uma comunicação entre ele,

mas de transtornos. Isso não se dá meramen-

seu ambiente e o meio.

te por diferença semântica, mas sim porque

Por isso, além da redução sintoma-

os transtornos psiquiátricos constituem-se

tológica (fissura, síndrome de abstinên-

enquanto construto que depende do que se

cia, psicose), a medicação não tem o papel

considera adequado, tolerável ou saudável

de modificar por si própria o curso natural

para determinada sociedade. Apesar de pen-

do problema do paciente, mas de estabele-

sarmos em critérios até certo ponto objetivos

cer condição diferente de relação entre ele

para definir o que constitui dependência de

e seu problema ou entre ele, a equipe e o

substância (como frequência de uso e prejuí-

meio ambiente. Devem-se tratar farmacolo-

zos na vida), existem inúmeros fatores, tanto

gicamente quadros comórbidos, o que pode

em termos de estruturas psíquicas quanto nos

modificar o curso desse quadro (como um

âmbitos sociais, afetivos, familiares e situacio-

transtorno depressivo ou ansioso) e influen-

nais que podem ter como destino comum o

ciar o manejo da dependência.

uso descontrolado de substâncias.

É importante lembrar que há caracte-

Muitos desses fatores incluem um

rísticas particulares a se levar em consideração

outro transtorno mental associado, como o

quando introduzimos medicações na popula-

Transtorno de ansiedade, Transtorno depres-

ção em situação de vulnerabilidade social, que

sivo, Transtorno Bipolar, Transtornos psicóti-

na maioria das vezes vive em situação de rua

cos (como a esquizofrenia) ou Transtornos de

ou albergue. Como muitas vezes o paciente

personalidade, assim como outros comporta-

não se sente seguro ou protegido, ele procura

mentos compulsivos ou de dependência. Nem

pedir para que se evitem fármacos excessiva-

sempre é possível estabelecer temporalmente

mente sedativos, ou que o deixem com sen-

o que veio primeiro, principalmente quan-

sação de lentificação, o que seria desfavorável

do tratamos pacientes graves, e os diferentes

num contexto de ameaça. Não atentar a isso

transtornos se influenciam mutuamente, o

pode não só levar a má-aderência ao trata-

que torna fundamental um olhar diagnóstico

mento, como comprometer o vínculo terapêu-

e terapêutica adequada para essas condições

tico e colocar o paciente em situação de risco.

O papel do psiquiatra no CAPS

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202

Por esta razão, para Saraceno et al (4),

somente fazer diagnóstico e prescrever me-

cada decisão de uma intervenção farmacológi-

dicamentos, o que se torna particularmente

ca deve estar incluída dentro de uma estratégia

importante ao tratar um problema complexo

geral que tem em seu centro o PTS do usuário,

com múltiplos determinantes, como a depen-

e não a simples eliminação dos sintomas. Caso

dência química. O trabalho com pacientes

contrário, os psicotrópicos, quando mal admi-

em situação de vulnerabilidade só é possível

nistrados, especialmente em dependência quí-

em equipe, e a natureza deste trabalho num

mica, podem representar o maior obstáculo da

CAPS-AD requer o exercício constante da

relação do paciente dentro e fora da instituição

auto-crítica do poder médico. Essa é uma po-

e dele em relação a seu próprio projeto de vida.

sição privilegiada para que a psiquiatria possa

se reformular como saber e prática, de modo

a não apenas se adequar, mas constituir as

Considerações finais

mudanças eticamente mais alinhadas ao que

se busca em uma sociedade mais justa e in-

O papel do psiquiatra no CAPS com-

clusiva e num modelo de assistência que tem

preende mais do que o senso comum de

como prioridade o cuidado, e não a exclusão.

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O manejo medicamentoso no tratamento

da Dependência Química no CAPS - CRATOD

Natali Maiumi Higashi Marconi

Luiz Gustavo Vala Zoldan

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Um dos pilares do tratamento da de-

Antes de abordar o efeito do Dissulfi-

pendência química ambulatorial é o tratamen-

ram, vale relembrar o metabolismo do álcool no

to medicamentoso. Quando bem utilizadas, as

organismo. No fígado, o álcool é transformado

medicações podem auxiliar na diminuição do

em acetaldeído pela ação da enzima álcool- de-

comportamento de busca pela substância, aju-

sidrogenase, em sequência, o acetaldeído é con-

dar no controle da fissura, tratar comorbida-

vertido em acetato pela ação da enzima aldeído

des, permitir manejo de intercorrências, den-

desidrogenase (Figura 1a). O Dissulfiram é um

tre outras abordagens.

inibidor irreversível da enzima aldeído desidro-

genase, assim ocorre um acúmulo de acetalde-

ído no organismo, caso o paciente faça uso de

As medicações no manejo do

álcool (Figura 1b). Sabidamente, esse acúmulo

comportamento de busca

leva ao Efeito Antabuse com rubor facial, cefa-

leia, taquicardia, precordialgia, náusea, vômito,

sudorese. Se houver aumento na ingestão de ál-

Álcool

cool, o quadro pode evoluir para vertigem, visão

No CAPS-CRATOD, as medicações

turva, confusão mental, rebaixamento do nível

mais utilizadas para o tratamento do compor-

de consciência, coma e até óbito (1). Todas essas

tamento de busca pelo álcool são a Naltrexo-

reações desagradáveis fazem o paciente evitar a

na, o Dissulfiram e o Topiramato. Dentre as

ingestão de álcool. Desse modo, a indicação de

opções citadas, a Naltrexona é a mais frequen-

Dissulfiram deve ser feita para pacientes bem

temente prescrita.

aderidos ao tratamento, que apresentam crítica

A Naltrexona é um antagonista de re-

sobre sua situação e clareza sobre os possíveis

ceptores opioides que age bloqueando a libe-

efeitos que a medicação pode apresentar diante

ração de opioides endógenos no Sistema de

do uso do álcool. O profissional deve explicar

Recompensa cerebral, principalmente na Via

distintamente sobre o fármaco e avaliar o risco-

Mesolímbica, atenuando, assim, os efeitos pra-

-benefício de sua prescrição. Muitos pacientes

zerosos do álcool e, consequentemente, tor-

do CAPS-CRATOD apresentam dificuldade em

nando a sua procura menos relevante. Obser-

seguir o tratamento com Dissulfiram e alguns

vamos que nossos pacientes relatam uma perda

optam por nem mesmo iniciar o uso dessa me-

de interesse em ingerir a mesma quantidade de

dicação. Observa-se que a falta de estrutura só-

bebida alcoólica de que antes costumeiramen-

ciofamiliar, a ocorrência de comorbidades tanto

te faziam uso. Dessa forma há uma redução

psiquiátricas quanto clínicas e a ambivalência

significativa da quantidade de álcool ingerida

no tratamento são alguns dos fatores que im-

e possível evolução para abstinência. Antes e

pedem os pacientes de concluírem o tratamen-

durante o tratamento há necessidade de mo-

to com esse medicamento. Mostra-se extrema-

nitorizar as enzimas do fígado Transaminase

mente necessária a abordagem multidisciplinar

Glutâmico Oxalacética (TGO/AST) e Transami-

e a realização de intervenções psicossociais pa-

nase Glutâmica Pirúvica (TGP/ALT), tendo em

ralelas à sua indicação. Vale destacar que, quan-

vista que um quadro de insuficiência hepática

do bem indicado, o Dissulfiram contribui muito

contraindica o uso da medicação e um possível

para o tratamento da dependência de álcool, e

aumento dessas enzimas pode ocorrer durante

tem conseguido evitar a recaída após períodos

o tratamento com o fármaco em questão.

significativos de abstinência.

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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O Topiramato apresenta-se como uma

droga. Dessa forma, são medicações comu-

opção no tratamento do alcoolismo. Sua reco-

mente indicadas em nosso serviço e geralmente

mendação baseia-se em sua ação no Sistema

bem toleradas pela maioria dos pacientes.

de Recompensa, com aumento da atividade ga-

Em meio às demais opções para o tra-

baérgica, que é inibitória, e do bloqueio da via

tamento da dependência da cocaína e do cra-

glutamatérgica, que é excitatória, levando a uma

ck, merecem destaque, no CAPS-CRATOD,

redução da liberação de dopamina no núcleo ac-

as mesmas apresentadas para o tratamento

cumbens, assim havendo diminuição dos efeitos

do alcoolismo. A Naltrexona e o Topiramato,-

do álcool nesse sistema. Dos pacientes que tive-

com suas ações no Sistema de Recompensa,

ram a indicação do Topiramato, uma significati-

têm contribuído para um controle maior na

va parcela teve boa resposta, apresentando uma

busca pela droga, também. Os pacientes que

redução no comportamento de busca pelo álco-

receberam indicação do uso desses fármacos

ol, e alguns estão conseguindo manter a absti-

têm relatado redução na fissura e maiores

nência por períodos mais longos (2).

períodos abstinentes. O uso de Dissulfiram,

para esses casos, apoia-se em sua ação no sis-

Cocaína e crack

tema dopaminérgico, pois bloqueia a enzima

Dentre as substâncias estimulantes, a

dopamina β Hydroxilase, impedindo a conver-

cocaína e o crack merecem destaque, tendo em

são da dopamina em noradrenalina, dessa

vista a alta prevalência de pacientes do CAPS-

maneira ocorre um acúmulo de dopamina

-CRATOD que fazem uso desse alcaloide e de

e maior intensidade de sintomas como pa-

seu subproduto em questão. Na grande maioria

ranoia e ansiedade, configurando um efeito

das vezes, esses pacientes buscam ajuda quan-

aversivo no paciente. Os cuidados na sua in-

do o uso já ocasionou significativas complica-

dicação devem ser os mesmos tomados com

ções físicas, psíquicas, sociais e ocupacionais.

os pacientes dependentes de álcool (1,2).

Embora não haja medicações aprovadas

para o tratamento dessa adicção, observamos

Maconha

boa resposta com a indicação de Clorpromazi-

Quando o paciente traz o desejo de fi-

na, no manejo de fissura e sintomas de absti-

car abstinente da maconha, estamos diante de

nência, e de Ácido Valpróico e Risperidona para

um grande desafio no tratamento da Depen-

controle de impulso e redução de busca pela

dência Química. Neste contexto, ressaltamos

O manejo medicamentoso no tratamentoda Dependência Química no CAPS - CRATOD

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9/1/17 9:00 AM

206

que é raro o paciente que procura o serviço em

ra, atenção prejudicada, analgesia, constipação

busca de tratamento apenas para o uso de ma-

intestinal, constrição pupilar, em casos graves

conha, geralmente este uso está inserido em

pode haver depressão respiratória e arreflexia.

um contexto de uso de outras substâncias.

Na apresentação de instabilidade clínica, os pa-

Diante de um cenário controverso sobre

cientes devem ser prontamente encaminhados

o uso dos derivados de Cannabis, há uma carên-

para a sala de estabilização, para manejo clínico

cia de estudos e consequentes conclusões sobre

e suporte. A medicação usada como antídoto em

as abordagens desses pacientes. Não existe um

quadros de overdose é a Naloxona, na dose de

protocolo bem estabelecido, mas nossa prática

0,8 mg, dose de ataque, podendo ser repetida.

no CAPS-CRATOD mostra que o acompanha-

Estabelecido o quadro de dependência de

mento multidisciplinar com diversas técnicas

opióide (heroína, xaropes e elixires, morfina), o

de abordagem, como Entrevista Motivacional

tratamento é baseado na terapia de substituição.

e Manejo de Contingências, é mais efetivo do

Há que se atentar para a presença ou não de sin-

que apenas o uso de medicação. (Terapêutica

tomas de abstinência, caracterizados por humor

não medicamentosa apresenta mais êxito do

deprimido, disforia, piloereção, lacrimejamento,

que a Terapêutica medicamentosa).

rinorréia, hiperalgesia (dores nas articulações e

Algo que ajuda muito, é identificar as

músculos), diarréia, câimbras gastrointestinais,

causas que levam o paciente a fazer uso da

náuseas, vômitos, dilatação pupilar, fotofobia, in-

maconha, sendo que muitos alegam que a ma-

sônia, bocejos e principalmente hiperatividades

conha contribui para redução da ansiedade,

autonômica (taquicardia, sudorese, hipertensão,

melhora da insônia e redução da fissura por

taquipnéia e hipertermia).

outras substâncias. Considerando essas situa-

Em geral, as evidências sugerem que os

ções podemos auxiliar nas razões que levam

pacientes ambulatoriais têm uma maior probabi-

o indivíduo ao uso do Cannabis e, por conse-

lidade de êxito para atingir e manter a abstinência

quência, reduzir ou até mesmo interromper

de uso de opióides quando a abstinência supervi-

seu uso. Lembrar que não há recomendação

sionada é realizada em períodos mais longos do

bem estabelecida medicamentosa para evitar o

que em períodos mais curtos. Especificamente, a

comportamento de busca pela maconha.

experiência clínica sugere que as abstinências de

pacientes ambulatoriais que demorem 4 sema-

Opioides e derivados

nas ou menos, provavelmente produzam recaída

Nos últimos anos, percebemos um au-

do uso de opióides, em comparação às abstinên-

mento no número de pacientes que apresentam

cias que duram 26 semanas. Quando realiza-

uso ou padrão de dependência de derivados de

das em ambiente hospitalar, abstinências mais

opioide. Dentro dessa categoria, o uso de he-

breves são possíveis e geralmente obtêm êxito,

roína, um opioide semissintético, é o mais fre-

desde que haja supervisão e apoio por parte do

quente entre os pacientes do CAPS-CRATOD.

ambiente hospitalar. Na terapia farmacológica de

Devido à gravidade, quadros de Intoxi-

substituição são farmacoterapias da mesma clas-

cação Aguda ou Síndrome de Abstinência são

se da substância abusada. Elas podem ser a mes-

encaminhados à Observação/Urgência Reco-

ma substância que foi abusada ou uma substân-

meço para melhor serem monitorados. São si-

cia similar. Há atualmente duas medicações de

nais claros de intoxicação: ativação, euforia ou

substituição principais utilizadas para abstinência

disforia, sensação de calor e rubor facial, cocei-

de opióides: metadona e buprenorfina.

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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207

Em relação ao uso da metadona, um

ou parenteral, possui uma meia-vida longa, e

dos protocolos utilizado está baseado na de-

tem um risco de abuso potencialmente baixo

finição da síndrome de abstinência, definida

(ainda que tenha sido utilizada equivocada-

pelos seguintes critérios:

mente pela via injetável). Quando utilizada em

1 – Midríase;

tratamento de manutenção, a dosagem reco-

2 – 10 mm Hg de aumento na pressão ar-

mendada é de 8-16 mg/dia. A buprenorfina é

terial sistólica;

igualmente eficaz quando dada três vezes por

3 – 10 batimentos por minuto de aumento

semana (4).

na freqüência cardíaca;

4 – todo o conjunto: sudorese, calafrios,

suspiros, dor no corpo, diarréia, rinor-

As medicações para o

réia, lacrimejamento.

tratamento das Comorbidades

Se o paciente apresentar dois ou mais

Comorbidades são comuns nos pacien-

critérios, receberá metadona – 10 mg. O paciente

tes com abuso/dependência de substâncias

é checado a cada 4 horas durante o primeiro dia

psicoativas, no CAPS-CRATOD há, com maior

no hospital e uma dose de 10 mg de metadona é

frequência, transtornos depressivos, transtor-

dada, caso apresente dois dos critérios acima. A

nos ansiosos, transtorno bipolar, transtornos

dose total de metadona nas primeiras 24 horas,

psicóticos, transtornos de personalidade, com-

que raramente é maior do que 50 mg, é definida

prometimento cognitivo, entre outras. Diante

como a dose de estabilização. No segundo dia, a

dessa realidade, há acesso a um arsenal medi-

mesma dose é divida em duas. A dose total diá-

camentoso amplo. Além dos antidepressivos

ria de metadona é então reduzida em variações

presentes na rede, como os Tricíclicos Amitrip-

de 5 mg/dia até que se complete a retirada. Após

tilina e Imipramina; e os Inibidores Seletivos da

a última dose de metadona, é dada clonidina em

Recaptação de Serotonina (ISRS), Fluoxetina e

uma dose de 0,3-1,2 mg, objetivando evitar ou

Sertralina; dispomos de outros ISRS, como o

aliviar os sintomas noradrenérgicos devidos à

Citalopram e a Paroxetina, e de antidepressivo

síndrome de abstinência. A metadona também

dual, como a Venlafaxina. Dos Estabilizadores

pode ser utilizada de forma ambulatorial para a

de Humor, há os anticonvulsivantes Carbama-

abstinência de opióides. Quando utilizada des-

zepina, Ácido valpróico e Topiramato; e Carbo-

sa maneira, as doses são tipicamente reduzidas

nato de lítio. Além dos Antipsicóticos Típicos

mais lentamente (em geral, semanalmente, ou

Haloperidol, Clorpromazina e Levomeproma-

até em intervalos de tempo maiores), e as redu-

zina, há acesso ao Antipsicótico Atípico Rispe-

ções podem ocorrer em incrementos progressi-

ridona. Vale destacar que, caso o paciente apre-

vamente menores quando as doses diárias che-

sente indicação, podemos solicitar Medicação

gam a 30 mg ou menos

de Alto-Custo para outros Antipsicóticos Atípi-

Quanto ao uso da buprenorfina, um

cos como Olanzapina e Quetiapina (2).

agonista parcial dos receptores de opióides tipo

Comumente nota-se a dificuldade de

mu (m), há resultados promissores no mane-

alguns pacientes em administrar as medicações

jo da síndrome de abstinência de opióides. A

prescritas, objetivando minimizar os riscos de

buprenorfina é mais potente que a meperidi-

erro na ingesta medicamentosa, realizou-se,

na, pode ser administrada pela via sublingual

em parceria com as equipes de Enfermagem

O manejo medicamentoso no tratamentoda Dependência Química no CAPS - CRATOD

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208

e da Farmácia, a implementação dos Sistemas

seis horas, após a interrupção da ingesta alco-

de Medicação Supervisionada e Fracionada. No

ólica. Atenta-se à presença e quantificação dos

Sistema de Medicação Supervisionada o pa-

tremores, principalmente de extremidades e

ciente recebe diariamente a medicação no Pos-

língua, mal-estar com náusea e êmese, deso-

to de Enfermagem e no Sistema de Medicação

rientação alopsíquica, aumento da frequência

Fracionada o paciente retira semanalmente sua

cardíaca, aumento da pressão arterial, inquie-

medicação na Farmácia do CRATOD. Foi ob-

tação, alteração do humor, sudorese, caimbras,

servada melhor assistência e adesão nos casos

cefaleia, insônia. Diante de tremores finos, su-

que participam desses dois sistemas, sendo po-

dorese discreta, orientação alopsíquica, juízo

sitivo o balaço desses sistemas.

de realidade e crítica preservados, ausência de

complicações e comorbidades graves é possível

completar o tratamento ambulatorialmente.

Manejo medicamentoso de

Se o quadro apresentar piora durante

Intercorrências no CAPS-

sua avaliação no CAPS-CRATOD, configuran-

CRATOD

do uma SAA grave, ou se o paciente apresen-

tar histórico de SAA grave com complicações

como delirium tremens e convulsão, o paciente

Quadros de síndrome de abstinência

vai para a Observação/Urgência Recomeço,

alcoólica (SAA) grave, intoxicações agudas

para ser melhor assistido em suas necessidades.

graves, agitação psicomotora, tentativas de

Embora a sua forma de reposição ainda

suicídio e rebaixamento significativo do nível

seja controversa, é indicada a administração de

de consciência são levados prontamente para

tiamina (vitamina B1), intramuscular nos primei-

o setor de Observação/Urgência Recomeço.

ros dias e via oral nos dias subsequentes, com a

Entretanto, algumas situações merecem

finalidade de evitar a encefalopatia de Wernicke,

atenção imediata no CAPS-CRATOD, mesmo

síndrome caracterizada pela tríade ataxia de mar-

não tendo indicação de ida ao setor de Obser-

cha, confusão mental e anormalidades de movi-

vação/Urgência Recomeço, em um primeiro

mentação ocular extrínseca. Perante a SAA leve

momento. Dentre essas circunstâncias, as mais

a moderada, a prescrição de benzodiazepínicos

corriqueiras são: SAA leve a moderada, intoxi-

será norteada de acordo com os sinais e sintomas

cações agudas leves a moderadas e inquietação.

que irão se manifestar. Inicia-se a administração,

Não raramente há quadros de SAA leve

via oral, de benzodiazepínico, habitualmente

a moderada no CAPS-CRATOD. Esse estado

Diazepam 10mg, devido a sua meia vida mais

exige um cuidado imediato, mas passível de

longa. A reavaliação a cada hora poderá ou não

abordagem ambulatorial. Inicialmente condu-

indicar repetição da dose. Em um contexto am-

z-se o paciente para uma sala tranquila livre

bulatorial, geralmente, os pacientes apresentam

de estímulos externos, a Sala de Intercorrên-

melhora com 20mg de Diazepam. Pacientes com

cias do CAPS. Realiza-se, então, a avaliação

comprometimento hepático e idosos tem indica-

clínica inicial e monitorização dos sinais vitais,

ção de fazer uso de Lorazepam 2mg ao invés de

além da verificação da glicemia capilar. Sempre

Diazepam, visto que o Lorazepam apresenta me-

que possível, é importante questionar quando

nos risco de hepatotoxicidade e seu metabolismo

ocorreu o último uso de álcool, considerando a

por glicuronidação não se altera com a idade.

possibilidade de iniciar a SAA já nas primeiras

Lembrar que não se deve hidratar desenfreada-

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mente, administrar benzodiazepínico endove-

jo. Entretanto,eventualmente, a administração de

noso e prescrever antipsicóticos, a não ser que se

medicações ainda no CAPS, nessas circunstân-

apresente uma razão específica como desidrata-

cias, mostra-se necessária. Fármacos injetáveis

ção, impossibilidade de ingesta e delirium tremens

como Haloperidol, Prometazina, Clorpromazina

com alucinose, respectivamente (2,3).

e Midazolan são opções para o manejo inicial.

Este paciente, que recebeu benzodia-

É oportuno destacar que os benzodiazepínicos,

zepínico ambulatorialmente, deverá ser re-

como o citado Midazolan, não devem ser pres-

avaliado diariamente no CAPS-CRATOD.

critos quando a intoxicação foi propiciada pelo

Percebe-se que a maior indicação para o uso

álcool, visto o risco de rebaixamento cardio-res-

de benzodiazepínicos é para a SAA, e que a

piratório importante. Frente a esse cenário, logo

necessidade de um desmame precoce des-

em seguida, encaminhamos o paciente para o

sa medicação merece destaque, visto o risco

setor de Observação/Urgência Recomeço.

considerável de dependência. Eventualmente,

identificam-se pacientes que desenvolveram

padrão de dependência para Diazepam.

Considerações Finais

Diante de um quadro de intoxicação

aguda passível de abordagem ambulatorial,

A farmacoterapia, quando associada às

primeiramente, aloca-se o paciente na sala

abordagens não-medicamentosas, contribui

de intercorrências do CAPS, configurando um

significativamente para o tratamento da de-

ambiente tranquilo sem estímulos externos.

pendência química no contexto ambulatorial.

Assegurando, assim, cuidado e proteção. Os

Realizada de forma adequada, a prescrição de

sinais vitais são monitorados e o exame físi-

medicamentos auxilia os pacientes a enfren-

co inicial é realizado. Comumente, é possível

tar as dificuldades presentes nas diversas fases

aguardar até metabolização da substância que

desse acompanhamento.

causou a intoxicação, e na maioria das vezes,

Frente à escassez de estudos conclusi-

essas medidas são suficientes.

vos, a gama de medicações disponíveis apro-

Não é incomum episódios de ansiedade

vadas para a adicção é restrita. Entretanto a

e inquietação evoluírem para agitação psicomo-

pratica clínica nos permite observar que esse

tora durante a intoxicação; frente a esses quadros

arsenal farmacológico traz resultados satisfa-

existe a indicação de encaminhá-los à Observa-

tórios, na condição de haver um bom vínculo

ção/Urgência Recomeço, a fim de melhor mane-

entre o paciente e o profissional assistente.

Referências Bibliográficas:

1. Cordioli AV et al. Psicofármacos: consulta rápida. 5ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2015

2. Diehl A, Cordeiro DC, Laranjeira R. Dependência Química: Prevenção, Tratamento e Políticas Públicas.

Porto Alegre: Artmed, 2011. Parte III

3. Forlenza OV, Miguel EC et al. Compêndio de Clínica Psiquiátrica. 1ª edição. Barueri-SP: Manole, 2012.

Cap 26

4. Baltieri DA et al, Tratamento de Síndrome de Dependência de Opióides, Ver Bras de Psiquiatria, 2004; 26(4); 259-69.

O manejo medicamentoso no tratamentoda Dependência Química no CAPS - CRATOD

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c a P í t u l o

30

O P

apel do Médico Infectologista no Contexto

do CAPS -AD

Viviane Briese

Ariadne Ribeiro

Luciane Ogata Perrenoud

Marcelo Ribeiro

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211

A Aids e o Uso de Substâncias

de tratamento de álcool e drogas do Estado

Psicoativas

de São Paulo, estabeleceu suas metas para

alcançar o que é preconizado pela Organi-

Com a vinda do crack, a partir dos

zação Mundial de Saúde (OMS), ou seja,

anos 90, muitos usuários de drogas injetáveis

a busca do diagnóstico rápido de 90% das

(UDI) migraram para essa nova droga, bus-

pessoas, o tratamento para 90% dos positi-

cando vias mais seguras de administração, re-

vos e a supressão viral de 90% dos infecta-

sultando em um decréscimo exponencial na

dos tratados (2).

contaminação pelo Vírus da Imunodeficiência

Assim, foi realizado um estudo entre

Adquirida (HIV) entre UDIs. Por outro lado,

os usuários do Centro de Atenção Psicosso-

o país continua representando aproximada-

cial álcool e outras drogas (CAPS-AD) do

mente 47% de todos os casos de HIV / Aids

CRATOD, com o intuito de conhecer as pre-

na América Latina e alcançou o maior núme-

valências de todas as doenças infectoconta-

ro de usuário de crack do mundo - com mais

giosas entre os pacientes tratados. A maioria

de um milhão de usuários atuais (0,8%) (1).

dos pacientes incluídos (73%) era de indi-

Ligado a isso, outras formas de contaminação

víduos dependentes de crack, que perten-

de ISTs começaram a surgir e, com isso, ou-

cem a uma camada socialmente vulnerável

tras doenças que não mais configuravam uma

e estão altamente expostos a uma varieda-

preocupação de saúde pública no país, como

de de comportamentos de risco. A diferença

a sífilis, vêm ressurgindo de forma vertigino-

entre as prevalências dos usuários testados

sa nos últimos anos. .

na porta de entrada dos que ingressaram no

tratamento no CAPS-AD também se deve à

avaliação quanto à necessidade de cuidados

O CRATOD

específicos, por isso, o aumento dos casos

de Hepatite C e Sífilis. A prevalência de HIV

O CRATOD, visualizando essa estri-

continua alta, mesmo com a exclusão de to-

ta relação e sendo o serviço de referência

dos os casos de usuários de injetáveis.

O Papel do Médico Infectologista no Contexto do CAPS -AD

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9/1/17 9:00 AM

212

Resultados preliminares das

ck e as taxas de mortalidade mais elevadas

entre os pacientes HIV positivos (4), mesmo

prevalências (no gráfico acima)

quando quando há ajuste do tempo da do-

Os resultados encontrados surpreen-

ença, adesão à terapia antirretroviral e várias

dem quando comparadas com a população

variáveis sociais demográficas. A interação

geral, as taxas de HIV e sífilis e Hepatite C en-

negativa entre a cocaína (fumada ou inalada)

tre indivíduos em tratamento para dependên-

e a patogênese do vírus HIV, instiga o uso de

cia foram de 5,9%, 21,9%, 11,1% respectiva-

estratégias de tratamento efetivas que visem

mente, o que enfatiza a crescente urgência em

a cessação do consumo, promovam índices

desenvolver estratégias de prevenção e trata-

mais baixos de mortalidade em dependen-

mento mais eficazes.

tes químicos soropositivos e prevenir novas

As altas taxas de ISTs entre usuários de

transmissões (5).

crack indicam que as atuais estratégias de pre-

O desafio de promover prevenção,

venção e tratamento são insuficientes ou mal

tratamento e acompanhamento nos

estabelecidas para essas populações de alto ris-

usuários do CAPS-AD CRATOD.

co. Desse modo, as estratégias de redução de

danos, como por exemplo, troca de seringas e

O CRATOD, em parceria com o Centro

distribuição de camisinhas – sem um aconse-

de Referência e Tratamento – DST/Aids, com

lhamento e informação sobre a importância do

base no perfil dos pacientes tratados no CAPS-

uso – não são mais suficientes como estratégia

-AD CRATOD, definiu estratégias mais eficazes

de prevenção ou não estão sendo assimiladas

para a difícil tarefa de promover prevenção, tra-

de forma eficaz pelos dependentes de crack.

tamento e acompanhamento dos usuários, além

Assim, as iniciativas de redução de danos tam-

de oferecer suporte aos pacientes transferidos

bém deveriam ser reformuladas a fim de en-

aos hospitais para desintoxicação.

fatizar a manutenção dos tratamentos de HIV

Anteriormente, a proposta de melhoria

e sífilis como forma de redução das taxas de

na adesão dos pacientes ao tratamento antir-

transmissão através da supressão da carga viral.

retroviral permitia apenas o aconselhamento e

Um recente estudo, também realizado

o encaminhamento ao tratamento nos serviços

no CAPS-AD do CRATOD, excluiu o uso de

especializados em DST/Aids mais próximos da

drogas injetáveis na vida e demonstrou que a

residência do paciente.

maioria da amostra relatou ter tido relações se-

Como uma necessidade e a fim de

xuais desprotegidas no mês anterior, e um terço

melhorar a adesão e a qualidade nos serviços

relatou pensamentos suicidas, ambos os com-

prestados referentes ao tratamento das co-

portamentos de risco, foram altamente associa-

morbidades (dependência química e ISTs),

dos à infecção pelo HIV. Quanto ao comporta-

uma médica infectologista passou a compor

mento de injetar drogas entre essa população,

a equipe multidisciplinar, a partir de 2015,

é relevante ressaltar que, embora tenha sido

tornando o CRATOD pioneiro em ofertar

altamente associada à contaminação pelo HIV

avaliação, monitoramento e tratamento nes-

e sífilis, esta prática restringe-se a um pequeno

sa especialidade.

grupo, menos de 1% da amostra total.

Em continuidade, para o desenvolvi-

Contudo, estudos anteriores já rela-

mento das metas preconizadas pela OMS, em

taram a associação entre o consumo de cra-

janeiro de 2016, o CRATOD desenvolveu e

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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9/1/17 9:00 AM

213

efetivou o protocolo de testagem rápida para

tando acompanhar as demandas de angústia

HIV, sífilis e hepatite C. O diagnóstico, atra-

inicial do tratamento com a própria equipe do

vés do teste rápido, passou a ser oferecido a

serviço, desse modo, melhorando também o

todos os pacientes que passam pela triagem e

prognóstico dos pacientes.

posteriormente são avaliados por uma equipe

O tratamento completo da sífilis também

multidisciplinar, que também auxilia os profis-

é oferecido pelo CRATOD e monitorado através

sionais técnicos para a escolha mais adequada

do Núcleo de Vigilância Epidemiológica, que re-

de tratamento.

aliza o acompanhamento e o aconselhamento

Como era de se esperar, houve um au-

necessários para diminuir a reincidida.

mento de diagnósticos de ISTs pelo serviço e o

Um grande desafio relacionando o pa-

reconhecimento, na prática, da evidência altíssi-

ciente portador de HIV e o dependente quími-

ma da prevalência dessas doenças nessa popu-

co é o abandono da terapia antirretroviral após

lação. Em março de 2017, com o apoio irrestri-

cada recaída, o que causa falha na eficácia da

to do CRT - DST/Aids, o CRATOD tornou-se a

medicação e resistência virológica. A realiza-

primeira Unidade Dispensadora de Medicação

ção de busca ativa do paciente pelo CRATOD

Antirretroviral em uma unidade de tratamento

permite um monitoramento mais adequado

em dependência química no Brasil, possibilitan-

e o retorno à adesão da TARV, antes que este

do a adesão ao tratamento das comorbidades,

comece a demonstrar os primeiros sinais de

aumento do vínculo, monitoramento e acompa-

resistência à medicação.

nhamento dos casos.

Todas essas medidas implantadas com

Atualmente, o serviço conta com uma

sucesso no CRATOD tiveram como resultado o

equipe de enfermeiros treinados para a reve-

aumentou significativo da adesão dos pacientes

lação diagnóstica, com o apoio multidiscipli-

e a supressão viral de grande parte deles, além

nar de psicólogos, médicos, assistentes sociais,

de conferir uma considerável melhora nos seus

dentre outros. Esses profissionais também es-

comprometimentos com as atividades do CAPS-

tão treinados no manejo de uma significante

AD e, principalmente, com suas vidas.

prevalência de ideação suicida nos primeiros

meses após o diagnóstico.

Considerações finais

Tratamento e Monitoramento da

O tratamento ambulatorial apenas da

Adesão

dependência química já consiste, por si só, em

um grande desafio, levando-se em considera-

Para os pacientes que realizam o trata-

ção o perfil altamente vulnerável do usuário de

mento no CAPS-AD CRATOD o acompanha-

crack, muitas vezes em situação de rua, dentro

mento pode ser realizado pela infectologista

do contexto da cracolândia. Assim, as estraté-

do próprio serviço, sendo que tal estratégia

gias de cuidado integral oferecido desde o pri-

tem sido eficaz para melhora da adesão de

meiro contato com o serviço é fundamental,

ambos os tratamentos.

nessa população. A enorme evolução no trata-

Pacientes HIV positivos conseguem

mento de de ISTs no CRATOD, com medidas

suprimir a carga viral enquanto estão sendo

de suma importância como a disponibilidade

tratados para dependência química, possibili-

para obtenção da medicação antirretroviral no

O Papel do Médico Infectologista no Contexto do CAPS -AD

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214

mesmo serviço em que o indivíduo trata de

em questão e a integralidade do cuidado. Não

sua dependência, tem-se mostrado muito efi-

há dúvidas de que o sucesso do CRATOD,

caz para a adesão dos pacientes.

nesse âmbito, fez e ainda fará com que mui-

Além disso, a organização do serviço

tas ações de políticas públicas voltadas para

de forma multidisciplinar leva em considera-

a população de dependentes químicos sejam

ção as necessidades específicas da população

reavaliadas e repensadas.

Referências Bibliográficas

1. Abdalla RR, Madruga CS, Ribeiro M, Pinsky I, Caetano R, Laranjeira R. Prevalence of cocaine use in Brazil: data from the II Brazilian national alcohol and drugs survey (BNADS). Addictive behaviors.

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CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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c a P í t u l o

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Condicões clínicas mais frequentes no

dependente químico atendido no CRATOD

Octávio Gonçalves Ribeiro

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Introdução

para gerar dependência, fazendo com que o in-

divíduo passe a consumir quantidades progres-

Quando se pensa no impacto multiorgâ-

sivamente maiores da droga, até que sua vida

nico do uso frequente de drogas de abuso nos

gire em torno do uso, levando muitos à situação

indivíduos que habitam as chamadas “cracolân-

de “moradores de rua”, quando deixam os inte-

dias”, nota-se que cada substância tem um es-

resses de antes e vivem longos períodos usando

pectro de dano diferente em certos sistemas do

crack e outras substâncias (álcool, tabaco, coca-

organismo, produzindo combinações diferentes

ína, maconha, inalantes, etc.) em redutos, nas

de manifestações e apresentações clínicas.

regiões centrais de cidades grandes, onde ficam

As características do indivíduo (idade,

se intoxicando de maneira incessante.

escolaridade, morbidades clínicas e psiquiátricas

As cracolândias são povoadas por aglo-

conhecidas, uso contínuo de medicamentos, pa-

merados de usuários reféns da dependência ao

drões de uso ao longo da vida, droga(s) de prefe-

crack (e outras drogas de abuso), muitos deles

rência, status nutricional), somadas às condições

desnutridos e doentes (cientes ou não), tossin-

psicológicas, sócio-familiares e ambientais me-

do bacilos da Tuberculose em reflexo à inalação

deiam a interação do organismo com as diferen-

da fumaça tóxica e quente do crack, comendo

tes agressões impostas pelo uso, resultando nos

alimentos no lixo e compartilhando objetos

diferentes agravos à saúde dos usuários.

de uso pessoal, que são potenciais veículos de

Neste capítulo, serão abordadas as con-

transmissão de doenças (cachimbos, lâminas

dições clínicas mais comuns advindas do uso

de barbear, materiais de tatuagens, seringas).

das drogas mais frequentemente consumidas

Através de relações desprotegidas, na

por essa vulnerável população, incluindo ce-

euforia inconsequente da intoxicação ou na

nários de urgência/emergência e complicações

insuportável fissura da abstinência (quando o

frequentes do uso crônico.

sexo chega a ser usado como moeda de tro-

ca), trazem índices assustadores relacionados

à prevalência e transmissão de Doenças Sexu-

Aspectos demográficos

almente Transmissíveis. Isso, sem pensar nas

gravidezes indesejadas.

Dados do governo federal apontam

Os traumas ocorrem com muita frequ-

que a maioria dos usuários de crack são ho-

ência nessa população, resultados de aciden-

mens jovens na idade adulta, de baixa esco-

tes (atropelamentos, quedas não planejadas

laridade, sendo em sua maioria não-brancos.

durante sintomas psicóticos induzidos por

Frequentemente obtêm benefícios financeiros

substância) e violência (brigas, auto-agressão,

com trabalhos autônomos informais esporádi-

abordagens policiais).

cos ou através de práticas criminosas (furtos,

Em suma: os habitantes das cracolân-

tráfico), muitos com antecedentes criminais.

dias, que abusam diariamente de substâncias

psicoativas, constituem uma população alta-

mente propensa a adquirir diversas patolo-

Aspectos ambientais

gias clínicas, que, por vezes, mostram-se mais

emergenciais do que a própria intoxicação ou

O crack, pela intensidade dos efeitos e

a síndrome de abstinência que traz o indivíduo

pela curta meia-vida, tem um enorme potencial

ao serviço de saúde.

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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Condições mórbidas comuns

Cavidade Nasal

nessa população

– Rinossinusites (fumaça, cocaína, infec-

ções virais e bacterianas)

Por se tratar de uma população jovem,

a multimorbidade clínica não é tão frequen-

te na maioria dos indivíduos atendidos na

Imunodeficiência

Unidade de Observação do CRATOD. Nessa

– HIV

faixa etária, é mais comum observar-se Asma,

– Desnutrição proteico-calórica

Epilepsia (por encefalopatia traumática ou

– Drogadição

não) e infecções crônicas. Com o avançar da

idade, e aí se encontra uma parcela de gran-

de preocupação (etilistas crônicos envelhe-

Doenças Sexualmente Transmissíveis

cendo), começam a aparecer as doenças mais

– Uretrites

frequentes em nosso meio, decorrentes ou

– Vulvovaginites,

não do uso de substâncias, como Hipertensão

– HIV, Hep A/B/C, Sífilis, HTLV

Arterial Sistêmica, Diabetes Mellitus, Dislipi-

demia, Doença Cerebrovascular, Doença Co-

ronariana, Doença Pulmonar Obstrutiva Crô-

Fraturas ósseas

nica e Síndromes Demenciais.

Desconsiderando-se o dano tecidual

Sequelas de traumas prévios

da droga utilizada, algumas condições pa-

(acidentes, alta a pedido; fuga de

tológicas são particularmente comuns na

hospitais)

população atendida na Unidade de Obser-

– Paraplegia decorrente de Mielopatia trau-

vação do CRATOD, merecendo destaque as

matica (FAB, FAF, Acidentes de trânsito)

seguintes:

com necessidade de cateterização urinária

– TCEs múltiplos (Sd demencial, HSDC)

– Amputações

Boca e cavidade oral

– Pseudoartroses (fraturas não imobilizadas)

– Cáries

– Mucosites, estomatites

– Faringoamigdalites

Carências nutricionais

– Lesões labiais (carencial, fumaça quente,

– Ferro, B12, B6, B1, Folato, K, Mg, Na, Ca,

queimaduras)

Vit D

Pele:

Doenças infecto-contagiosas

– Escabiose, Pediculose, Fissuras na planta

dos pés

Como já mencionado anteriormente,

– Micoses superficiais

esses pacientes estão muito propensos a con-

– Impetigo, Erisipelas e Celulites

traírem infecções por diversas vias com reper-

– Hematomas, ferimentos corto-contusos,

cussão em órgãos variados. Nesse aspecto, ga-

úlceras digitais

nham destaque a Tuberculose e o HIV.

Condicões clínicas mais frequentes no dependente químico atendido no CRATOD

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Por conta da dependência química, es-

Sorologias (Hepatites A/B/C, HTLV-1 e 2, To-

ses pacientes muitas vezes perdem seguimen-

xoplasma-IgG).

to em locais para onde foram encaminhados

As informações da Vigilância Epide-

com diagnóstico de HIV, tomam os remédios

miológica auxiliam com dados sobre Tubercu-

de forma irregular ou simplesmente desco-

lose e HIV em nossos pacientes. Nesse mo-

nhecem a doença até que um dia manifestem

mento, é também importante (re)introduzir

a infecção pelo HIV, já na condição de Aids,

as profilaxias primárias e secundárias de in-

com o quadro clínico de doenças oportunistas.

fecções oportunistas, com cuidados de dose e

Muitos dos HIV+ têm aderência flutu-

monitoramento de efeitos adversos.

ante e acabam por virar Aids, com o abando-

Hoje em dia, dados publicados em lite-

no recorrente do tratamento. Ou desenvolvem

ratura internacional apontam para o fato que

resistência aos TARV mais prescritos nesses

o uso de crack pode influenciar negativamente

CTA/SAE que há na Luz, no Campos Eliseos,

a história natural da infecção pelo HIV, acele-

e outros, no centro da cidade.

rando a imunodepressão, com queda da imu-

Vivendo numa cracolândia e respiran-

nidade inata e específica.

do Micobacterium, fumaça de crack e Tabaco,

Quanto à Tuberculose, temos sema-

compartilhando virus respiratórios e sem co-

nalmente casos diagnosticados, sendo prin-

mer, com CD4 baixo e tomando álcool quando

cipalmente em foco a pulmonar. A dificulda-

têm sede, podem evoluir à incapacitação ou

de, nesses pacientes, é triar quem realmente

óbito se não forem rapidamente diagnostica-

seria um sintomático respiratório, visto que a

dos e tratados por uma Pneumocistose, Neu-

tosse de semanas é frequente, em virtude do

rotoxoplasmose, mal de Pott, Citomegaloviro-

uso diário de grandes quantidade de Tabaco e

se em TGI com sangramento/desnutrição, ou

Crack, quando os pacientes eliminam secre-

na medula óssea, com pancitopenia. Enfim,

ção enegrecida e, eventualmente, até laivos

condições com grande potencial de gravidade.

hemoptóicos. Além disso, o emagrecimento é

Portanto, é necessário entender alguns

também uma condição muito frequente por

pontos frente a um paciente com HIV: ano do

tudo o que já foi dito sobre as circunstâncias

diagnóstico, TARV atual e prévia, comorbida-

em que vivem esses indivíduos, não se po-

des clínicas, infecções oportunistas prévias,

dendo afirmar com certeza que a síndrome

contagem de linfócitos CD4 e carga viral por

consumptiva é decorrente de Tuberculose em

HIV- RNA. Geralmente, o tratamento é inicia-

atividade. A epidemiologia é certamente algo

do na enfermaria, orientado por Infectologista,

indiscutível.

com vigilância rigorosa de efeitos colaterais e

Na observação do CRATOD, os pacientes

correção para a taxa estimada de filtração glo-

com alto grau de suspeição ficam em isolamento

merular.

respiratório até o Rx do tórax e 2 coletas de baci-

Exames geralmente solicitados: Hemo-

loscopia no escarro. São obtidas informações de

grama completo, Carga Viral e CD4, Função

infecções prévias pelo Micobacterium tuberculo-

Hepática (Bilirrubinas totais e frações, albu-

sis, com auxílio e orientação do Infectologista. O

mina e Tempo de protrombina), Função Renal

paciente é acompanhado diariamente pelo Clí-

(Uréia e Creatinina), Eletrólitos (K, Na), Urina

nico plantonista, que monitora os efeitos colate-

tipo 1, Colesterol total e frações, Triglicérides,

rais, com avaliação clínica e laboratorial (transa-

PPD, Glicemia de jejum, Rx tórax, PPF, VDRL,

minases, hemograma, eletrólitos).

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Em nossa unidade de observação, não

As concentrações de álcool não se corre-

é incomum a coinfecção de HIV e Tuberculose,

lacionam fortemente com os sintomas da into-

criando um potencial de gravidade maior para

xicação aguda, sobretudo em usuários crônicos.

complicações e óbito, conforme já publicado

A maioria dos casos de intoxicação agu-

na literatura médica mundial.

da pelo álcool não leva o indivíduo ao pronto

socorro. Costumam chegar para atendimento

médico de urgência, intoxicações pronunciadas,

Aspectos patológicos especfícos

com alterações do comportamento (p.e. agita-

das substâncias mais frequentes

ção, quadros ansiosos e/ou depressivos, ten-

tativa de suicídio, auto/heteroagressividade),

sedação e/ou confusão mental, ou associados

ÁLCOOL

a sinais e sintomas clínicos maiores (p.e. letar-

gia, vômitos, perda da consciência).

Intoxicação aguda

Na maioria dos casos é necessário ape-

A intoxicação alcoólica é comum entre

nas assegurar a interrupção da ingesta de ál-

pacientes que procuram o PS, embora seja ra-

cool pelo indivíduo e proporcionar-lhe um

ramente a causa aguda que levou o paciente ao

ambiente seguro e livre de estímulos, onde

PS. O sinais e sintomas associados variam em

possa passar algumas horas.

intensidade e podem incluir fala empastada, nis-

Um exame físico cuidadoso deve ser

tagmo, desinibição, ataxia, marcha instável, com-

feito logo na entrada, a fim de detectar sinais

prometimento de memória, estupor ou coma.

de complicações (p.e. aspiração brônquica, cri-

Taquicardia e hipotensão podem ocorrer

ses hipertensivas, TCE) e sinais de cronicidade

pela vasodilatação periférica e/ou hipovolemia

ou comorbidades (hepatomegalia, desnutri-

secundária. Nas intoxicações agudas graves,

ção, infecções, etc).

podem ocorrer acidose lática, hipoglicemia, e

O tratamento da intoxicação aguda por

distúrbios hidroeletrolíticos (hipomagnesemia,

etanol consiste basicamente em medidas de su-

hipocalcemia, hipocalemia e hipofosfatemia).

porte, glicemia capilar imediata, com infusão de

A intoxicação alcoólica como causa de

glicose (idealmente após Tiamina 100mg IM),

alteração aguda do estado mental é um diagnós-

sendo preciso avaliar lesões traumáticas ocultas

tico de exclusão, devendo ser considerado após

e questionar o uso de outras substâncias. A tia-

exclusão de TCE, hipoxemia, hipoglicemia, hi-

mina é um cofator do metabolismo da glicose e,

potermia, encefalopatia hepática, distúrbios hi-

portanto, deve ser reposta em pacientes etilis-

droeletrolíticos e outros desarranjos metabólicos,

tas, desnutridos e hepatopatas na tentativa de

assim como causas intracranianas em casos sele-

evitar a precipitação da Encefalopatia de Wer-

cionados. Em nosso serviço, atendemos pacien-

nicke. Indivíduos com história nutricional ade-

tes que fazem uso de álcool de posto de gasolina,

quada, tendo feito um uso abusivo e isolado de

que contém misturas de álcoois que podem ser

álcool, não necessitam de administração prévia

danosos e causar graves acidoses metabólicas,

de tiamina.

com aumento do ânion-gap, como o Metanol.

Em pacientes agitados e agressivos,

Há maior susceptibilidade para aciden-

podem ser administrados Benzodiazepínicos

tes automobilísticos, agressões físicas, suicí-

(Diazepam) ou antipsicóticos típicos (Hal-

dios, homicídios e outros acidentes.

dol), com cuidado pois podem interferir na

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avaliação neurológica evolutiva, induzindo

• Neoplasias (boca e cavidade oral, esôfago,

sedação excessiva.

faringe, fígado e mama)

Nas intoxicações leves, sem sinais de

• Transtornos psiquiátricos

depleção volêmica, não é necessário a expansão

• Sequelas de Traumas e acidentes

volêmica. Nas moderadas, com sinais de deple-

ção volêmica, hipotensão ou desnutrição, deve-

-se hidratar o paciente com Soro Fisiológico e

Abstinência

atentar para hipoglicemias. Caso haja melhora

A síndrome de abstinência do álcool

progressiva do nível de consciência e a intoxica-

inicia-se num intervalo de 6 a 24 horas após a

ção seja apenas de etanol e não existam sinais

diminuição ou parada do consumo de álcool,

que sugiram outras condições associadas, não

secundária à queda de seus níveis plasmáticos,

há necessidade de coletas de exames.

tendo normalmente curso flutuante e autoli-

Nas intoxicações graves, deve ser feito

mitado. Costuma ocorrer em pacientes com

suporte agressivo, com reavaliações periódicas

uso mais intenso e prolongado, bem como em

de vias aéreas e ventilação, procedendo à In-

pacientes com complicações crônicas do uso

tubação em caso de impossibilidade de prote-

do álcool.

ção das vias aéreas. Em hipovolêmicos, deve

Embora as manifestações sejam usual-

ser feita expansão volêmica com cristaloide e

mente leves, vinte por cento dos pacientes ex-

administração parenteral de Tiamina.

perimentam manifestações que indicam maior

gravidade, como alucinoses, convulsões e Deli-

Uso crônico

rium Tremens.

O uso crônico de quantidades exagera-

Sintomas mais frequentes incluem an-

das de etanol pode levar a inúmeras compli-

siedade, agitação leve, inquietação, insônia,

cações clínicas, em vários sistemas diferentes,

diaforese, palpitações, cefaleia e fissura. Fre-

com manifestações clínicas diversas. Dentre

quentemente são acompanhadas de redução

elas, as mais comumente observadas são:

do apetite, náusea e vômitos. No exame físico,

• Hipertensão

notam-se sinais de hiperatividade adrenérgica

• Doença cardiovascular (Cerebrovascular,

como taquicardia , reflexos hiperativos, hiper-

Arterial Periférica, Coronariana)

tensão e tremores.

• Gastrites, Esofagites, Doença do Refluxo

Nos quadros leves, os pacientes me-

Gastroesofágico

lhoram dentro de 48 horas. Alguns pacientes

• Pancreatite Crônica

podem evoluir com manifestações adicionais

• Neuropatia periférica

que indicam maior gravidade, como alucinoses,

• Disfunção cerebellar crônica

convulsões e Delirium. Alucinoses começam

• Síndrome Demencial

12-24 horas após última dose, resolvendo-se

• Supressão da Hematopoese na Medula

geralmente em 24-48 horas, com alucinações

Óssea

visuais (insetos/animais) e, mais raramente, au-

• Distúrbios Hidroeletrolíticos

ditivas e táteis.

• Hepatite alcoólica e Cirrose (com suas

As convulsões serão abordadas mais à

complicações)

frente, neste capítulo.

• Broncopneumonias aspirativas

O Delirium Tremens apresenta início

• Contração do HIV

agudo, com distúrbio flutuante da atenção, por

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vezes com alucinações, sendo a manifestação

Quando esse paciente entra em absti-

mais grave da SAA. Nos quadros mais seve-

nência com alterações do nível de consciência,

ros, pode acompanhar-se de agitação e mani-

só se pode atribuir isso à abstinência depois

festações autonômicas extremas, como febre,

de excluir outras causas como as citadas acima.

taquicardias acentuadas e sudorese profusa.

O manejo da síndrome de abstinência

Começam geralmente 72-96 horas após a ces-

envolve a exclusão de outras causas concomi-

sação da ingesta de etanol, em cerca de 1-4%

tantes, como as citadas acima, que devem ser

dos pacientes em SAA.

prontamente corrigidas.

Os exames a serem solcitiados nas abs-

O controle dos sinais e sintomas adre-

tinências moderadas a graves são:

nérgicos e a agitação psicomotora é normal-

• Hemograma completo

mente feito com benzodiazepínicos, com uma

• Eletrólitos (Na, K, Mg, P, Cl, Cai)

dose que controle os desconfortos, evitando

• Glicose

sedação excessiva. Hidratação endovenosa,

• Creatinina

suplementação nutricional e reavaliações clí-

• TGO, TGP, TP, Bilirrubinas e Albumina

nicas periódicas fazem parte das medidas de

• Amilase, Lipase

suporte. Colocar em ambiente calmo, usan-

• Rx tórax

do contenções mecânicas apenas em risco

• Beta-HCG

de auto ou heterogressividade, uma vez que

• Eletrocardiograma

aumentam a chance de rabdomiólise, hiper-

• TC crânio, em casos selecionados

termia e injúrias físicas. A administração de

Tiamina deve ser feita, assim como a reposi-

Quando um indivíduo para de beber,

ção de soluções com glicose em pacientes em

além de controlar os sintomas adrenérgicos

jejum, com pronta correção de hipoglicemias.

com benzodiazepínicos, manter hidratação e

As deficiências de Folato, Vitamina B12, ferro e

contornar desnutrição e distúrbios hidroele-

outras vitaminas devem ser averiguadas e tra-

troliticos, é fundamental entender por que o

tadas, quando indicadas.

paciente parou de beber.

Em geral, o benzodiazepínico usado é o

Muito comumente existe uma causa

Diazepam, porém, em hepatopatas, prefere-se o

clínica subjacente, que deve ser investigada.

Lorazepam. Nos pacientes em Delirium Tremens

Dentre as mais frequentes, merecem atenção:

e Alucinose alcoólica, prefere-se a administração

– Infecções agudas ou crônicas

parenteral. Inicialmente a via enteral pode estar

– Doenças Crônicas descompensadas (Insu-

com absorção comprometida, o que favorece o

ficiência Cardíaca, Cirrose, Doença Renal

uso da via endovenosa, em alguns casos.

Crônica, DPOC, Diabetes mellitus, etc)

Acompanha-se o paciente com escalas

– Isquemia coronariana

já validadas, como a CIWA-Ar.

– Isquemia de extremidades

Cuidados devem ser tomados com o

– AVE

uso de medicações que diminuem o limiar

– Hepatite, Pancreatite Aguda

convulsivo, como o Haloperidol.

– Hemorragia Digestiva

– Neoplasia em atividade

CRACK/COCAÍNA

– Distúrbios acidobásicos e hidroeletrolíticos

A cocaína absorvida pela mucosa na-

– Carências vitamínicas

sal e aquela inalada e absorvida pelos alvéolos

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compartilham os mesmos efeitos deletérios

ções cardíacas como emergências hipertensivas

no organismo humano. Porém, o uso do cra-

(AVE, Dissecção Aguda de Aorta, Encefalopatia

ck ( free-basing), pelas propriedades químicas

hipertensiva, Síndromes coronarianas agudas),

de preparo e pelas condições do uso, traz inú-

bem como taquiarritmias e disfunção miocár-

meras repercussões às vias aéreas superiores e

dica aguda, com Insuficiência Cardíaca aguda.

inferiores, que serão abordadas à parte.

No sistema nervoso central, a intoxica-

Os efeitos da cocaína ocorrem por meio

ção pode causar, além dos eventos relaciona-

de 3 mecanismos principais:

dos à hipertensão, convulsões, coma, hemor-

1. Bloqueio da receptação de aminas biogê-

ragia intracraniana e hipertermia pela agitação

nicas, (serotonina, dopamina, nore-

psicomotora.

pinefrina e epinefrina), aumentando

Em diabéticos, por produzir aumento

a disponibilidade dessas substâncias

de contrarreguladores da insulina, é causa de

nas fendas sinápticas, além de ser

cetoacidoses de repetição. Está relacionada

um agente simpatomimético indire-

com a disfunção sexual quando usada por

to. Atua nos receptores alfa-1 e alfa-2,

períodos prolongados.

além de beta-1 e beta-2, com prefe-

Na musculatura esquelética, pode

rência em receptores alfa cardíacos e

ocorrer rabdomiólise grave, levando à insufici-

na vasculatura periférica.

ência renal e hipercalemia.

2. Bloqueio de canais de Sódio: seu efeito

O atendimento de emergência na

anestésico advém dessa propriedade.

intoxicação aguda deve levar em conside-

Além disso, nos canais de Sódio cardía-

ração as recomendações explicitadas mais

cos pode prolongar o intervalo QT, cli-

à frente, neste capítulo, na seção de Urgên-

nicamente, como inotrópico negativo.

cias e Emergências, em sala de emergência,

3. Estimulação de aminoácidos excitatórios:

com monitorização continua, proteção de

estímulos no núcleo accumbens me-

vias aéreas, ventilação, parâmetros circula-

diados pelo Glutamato e Aspartato

tórios e neurológicos.

(que é precursor do Glutamato), neu-

As emergências hipertensivas se ca-

rotransmissores excitatórios no siste-

racterizam por níveis pressóricos elevados,

ma nervoso central.

associados à lesão de orgãos-alvo. Apesar de

não haver metas definidas, considera-se como

Intoxicação aguda

objetivo inicial reduzir a pressão diastólica a

O aumento de frequência cardíaca e da

níveis em torno de 100-105mmHg em 2 -6

pressão arterial, a midríase pupilar, diaforese,

horas, com a máxima queda inicial não exce-

assim como um estado de hipervigília, melho-

dendo 25% do valor medido à chegada.

ra de desempenho em tarefas de vigilância e

Em casos de intoxicações massivas,

alerta, bem como um senso de auto-confiança,

pode ocorrer hipotensão pelo efeito inotrópi-

euforia e bem-estar. Tem efeitos deletérios em

co negativo causado pelo bloqueio dos canais

vários órgãos, primariamente através dos seus

de sódio. Nesse caso, deve-se tratar o paciente

efeitos hemodinâmicos.

com Soro Fisiológico e, em caso de refratarie-

Por conta do aumento da vasoconstrição

dade, usar Noradrenalina.

(periférica e coronariana) e aumento da trom-

Caso se observe alargamento do QRS

bogênese, podem ocorrer algumas complica-

no Eletrocardiograma, deve-se administrar

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1-2mEq/kg de Bicarbonato de sódio por aces-

te, podendo ainda causar morte súbita. Apesar

so calibroso, e repetir o ECG, monitorizando

de não se relacionar claramente com o desenvol-

tal alteração.

vimento de Hipertensão Arterial Sistêmica, pode

Algo interessante para o clínico que

acelerar a nefropatia em pacientes hipertensos.

atende intoxicações agudas por cocaína é que o

Pode provocar rinite crônica, ulcera-

uso de betabloqueadores é contraindicado, pois

ções orofaríngeas, perfuração de septo e ne-

com o bloqueio dos receptores beta, a canali-

crose isquêmica.

zação do estímulo adrenérgico para o receptor

alfa pode causar uma emergência hipertensiva.

Complicações do uso de Crack

Além disso, em pacientes que infartam na into-

Quanto à cocaína inalada na forma de

xicação aguda, deve-se fazer o tratamento com

crack, observamos inúmeros efeitos em vários

Benzodiazepínicos e Nitroglicerina, associados

locais, sendo os principais nas vias respiratórias.

ao tratamento com anticoagulantes e antia-

Nos olhos, pode causar glaucoma agu-

gregantes, visto que o mecanismo não envolve

do de ângulo fechado, vasoespasmo nas arté-

somente vasoconstrição coronariana, mas tam-

rias retinianas com amaurose fugaz, destruição

bém aumento de trombogênese.

do epitélio da cornea e madarose, pelos efeitos

O principal medicamento utilizado para

da fumaça quente.

contrabalancear os efeitos da cocaína na into-

Nas vias aéreas altas, causa angioede-

xicação aguda é o Benzodiazepínico. Em caso

ma e queimaduras faríngeas ou rinossinusites

de hipertensão refratária ao Benzodiazepínico,

e descompensações asmáticas, quando usada

pode-se usar um vasodilatador direto (Nitrogli-

pela mucosa nasal.

cerina ou Nitroprussiato) uma vez que a Fento-

Nas vias aéreas baixas, produz comu-

lamina é pouco disponível no Brasil.

mente sintomas respiratórios agudos em 50%

Os exames importantes a serem pedidos

dos usuários (tosse produtiva, dispneia, coriza,

incluem Eletrocardiograma, Rx tórax, Hemo-

dor torácica e hemoptise, além de predispor

grama completo, eletrólitos, CPK, função renal,

asmático a exacerbações). Complicações mais

gasometria venosa, função hepática e, em casos

raras incluem Edema Agudo de Pulmão, He-

selecionados, marcadores de necrose miocárdi-

morragia alveolar, Pneumotórax, Pneumome-

ca e Tomografia computadorizada de crânio.

diastino e pneumopericárdio (resultantes da

manobra de Valsalva, feita pelos usuários para

Uso crônico

evitar exalar a droga e aumentar a absorção), e

O uso crônico é associado a comprometi-

injúria térmica do epitélio.

mento cognitivo afetando a performance vísuo-

Além disso, pode causar broncoespas-

-motora, atenção, memória verbal e a tomada de

mos, infartos pulmonares e o chamado “crack

decisão baseada em risco-recompensa.

lung”, descrito como uma alveolite hemorrá-

Além disso, está associado ao apareci-

gica, que provoca tosse, dispneia, hypoxemia,

mento mais precoce de doenças cardiovascula-

febre, hemoptise, infiltrados focais e broncoes-

res relacionadas à aterosclerose, como Doença

pasmo. O manejo compreende administração

Coronariana, Doença Cerebrovascular e Doença

de oxigênio em frações inspiradas suficientes

arterial obstrutiva periférica. Relaciona-se a va-

para manter oxigenação adequada, eventual-

riados graus de fibrose miocárdica, hipertrofia

mente com necessidade de Intubação Orotra-

ventricular esquerda, miocardiopatia e miocardi-

queal e Ventilação Mecânica.

Condicões clínicas mais frequentes no dependente químico atendido no CRATOD

47144004 miolo.indb 223

9/1/17 9:00 AM

224

Urgências e Emergências

A coleta de exames gerais incluindo Gasome-

tria Arterial com Lactato e hemoculturas, bem

As complicações relacionadas ao uso de

como lesões de órgãos-alvo (função renal, he-

álcool e drogas nas salas de emergências são

patica, coagulograma, hemograma completo)

um fato corriqueiro na atualidade. A difusão,

auxilia na estratificação de gravidade e terapias

a diversificação e disponibilidade de substân-

guiadas por metas.

cias psicoativas colocam o médico de plantão

frente a quadros clínicos diversos e idiossin-

Convulsões

cráticos, ora isolados, ora combinados, mini-

As crises epilépticas tônico-clônicas

mizados, exacerbados ou mascarados por ou-

generalizadas são situações corriqueiras na

tras situações (uso combinado de substâncias,

unidade de observação, principalmente nos

doenças prévias ou injúrias decorrentes do

usuários de álcool.

uso). As intoxicações podem ser consequên cia

As intoxicações pela cocaína inalada

de atitudes suicidas ou funcionarem como ‘an-

pelo nariz ou fumada podem levar a quadros

tídotos’ para indivíduos sofrendo de alguma

convulsivos, quando em grande quantidade,

patologia psiquiátrica.

mas o motivo mais comumente observado é a

O paciente com sinais e/ou sintomas

abstinência alcoólica em etilistas com inten-

clínicos que indiquem potencial gravidade de-

sa e prolongada carga etílica, com histórico

vem ser levados para a Sala de Emergência,

de Abstinências graves prévias. Ocorrem em

com monitorização continua de Pressão Arte-

cerca de 30% das Síndromes de Abstinência

rial não invasiva, Saturação de oxigênio, Car-

Alcoólica.

dioscopia e temperatura.

São mais frequentes nas primeiras 6 a

As principais situações de Urgência/

24 horas da abstinência, sendo que 90% ocor-

Emergência encontradas no CRATOD são:

rem nas primeiras 48 horas. Evoluem rara-

mente para o Estado de Mal Epilético.

Sepse

Devem ser manejadas com proteção

Muitas vezes, os sinais de sepse podem

das vias aéreas, monitorização de sinais vitais

ser falseados por achados relacionados às into-

e Diazepam endovenoso, além de coleta de

xicações ou abstinências, sobretudo de álcool. A

exames laboratoriais, buscando outros fatores,

avaliação clínica com anamnese detalhada, exa-

possivelmente relacionados (acidose, cálcio,

me físico abrangente e coleta de exames é fun-

sódio, magnésio, infecções, desidratação, hi-

damental para levantar um alto grau de suspei-

poxemia, hipertireoidismo, uremia, etc), com

ção e prontamente iniciar o uso de antibióticos

pronta correção de eventuais distúrbios.

(idealmente após coleta de culturas, se pron-

Muito importante também é avaliar

tamente disponíveis) e a expansão de volume

o histórico médico do paciente, checando

nos pacientes sépticos. A procura do foco deve

se tem Epilepsia prévia, na forma primária

direcionar para a cavidade oral (faringoamigda-

ou secundária (sequelas de traumas crania-

lites), pulmão (ausculta), trato urinário (Percus-

nos prévios, insultos isquêmicos, tumores ou

são lombar, Urina tipo1 e Urocultura), abdome

sangramentos). A avaliação rigorosa de si-

(apendicite, colecistite aguda, pancreatite agu-

nais de trauma cranioencefálico, bem como

da, Peritonite Bacteriana Espontânea), SNC (si-

um exame neurológico direcionado são fer-

nais meníngeos), Pele (aspecto de lesões), etc.

ramentas de grande valia.

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

47144004 miolo.indb 224

9/1/17 9:00 AM

225

O paciente que se apresenta com al-

imagem de tórax e coleta de Gasometria Ar-

gum deficit focal ou com convulsões reentran-

terial, bem como outros exames laboratoriais

tes deve ser avaliado com Tomografia Com-

apropriados.

putadorizada do crânio e, se indicado após a

O paciente deve receber oxigênio em

neuroimagem, coleta de liquor (após exclusão

fração inspirada de O2, capaz de mantê-lo

de Hipertensão Intracraniana).

normoxêmico, variando de cateter nasal a Ven-

Não menos importante é avaliar se o

tilação mecânica invasiva após Intubação Oro-

paciente não está em abstinência conjunta de

traqueal. E, obviamente, receber tratamento

benzodiazepínicos e outras drogas hipnótico-

direcionado à causa, precocemente.

-sedativas bem como averiguar a presença de

intoxicações concomitantes.

Rebaixamento do nível de consciência

O rebaixamento do nível de consciên-

Insuficiência Respiratória

cia ocorre em múltiplas intoxicações exógenas,

Por conta do alto nível de injúria pul-

causas intracranianas, metabólicas ou como

monar, advinda do consumo de substâncias

decorrência de sepse grave. Nesses casos, o

por via inalatória, não é infrequente pacientes

diagnóstico diferencial é abrangente. Após

se apresentarem com taquidispneia, dessatu-

monitorização na sala de emergência, o pri-

ração, uso de musculatura acessória e achados

meiro passo é avaliar a indicação de Intubação

alterados de ausculta pulmonar. Mais uma

Orotraqueal, caso o paciente não tenha nível

vez, a história e o exame físico se impõem no

de consciência para proteger suas vias aéreas

esclarecimento diagnóstico.

(Glasgow < 9).

As principais causas nesses pacien-

A glicemia capilar deve ser realizada

tes são sepse de foco pulmonar (pneumo-

imediatamente e, caso não disponível, adminis-

nias da comunidade, Tuberculose, bronco-

tração de Glicose 50% 40mL endovenosa (ide-

aspirações nas intoxicações), crise asmática

almente após Tiamina 300mg IM) deve ser feita.

(em asmático prévio ou na pneumopatia in-

Os exames clínico e neurológico são

duzida pelo crack), exacerbação de DPOC,

imperativos e deve ser realizada coleta de ga-

congestão pulmonar (edema pulmonar pelo

sometria arterial, níveis séricos de remédios

crack, IC descompensada, suspeita de Sin-

e drogas, exames laboratoriais direcionados à

drome coronariana aguda), hipoventilação

hipótese diagnóstica e solicitada neuroima-

(nos rebaixamentos do nível de consciên-

gem nos casos indicados.

cia), podendo, em casos mas graves, surgir o

Desde que o paciente não esteja com

conhecido como “crack lung”, Síndrome do

clara congestão pulmonar, a hidratação com

Desconforto Respiratório Agudo, Hemorra-

Soro Fisiológico deve ser feita.

gia alveolar e Pneumotórax decorrente da

Além dos exames laboratoriais, o Ele-

inalação de fumaça e manobra de Valsalva

trocardiograma pode auxiliar na visualização

associada, para aumentar absorção.

de achados potencialmente relacionados a

Nesses casos, a ausculta pulmonar traz

drogas, distúrbios hidroeletrolíticos, causas de

informações valiosas, impõe-se a realização de

baixo débito cardíaco, etc.

Condicões clínicas mais frequentes no dependente químico atendido no CRATOD

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9/1/17 9:00 AM

226

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CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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9/1/17 9:00 AM

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Condicões clínicas mais frequentes no dependente químico atendido no CRATOD

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s e ç ã o

4

A Unidade de Atendimento

em Urgências do CRATOD

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9/1/17 9:00 AM

cheirando à flor

Quando chegava, ouvia-se ao longe: sai da-

Depois da injeção parava de se sacudir e de

qui, sai daqui senão eu te pego.

se cortar, o sono vinha primeiro leve, depois

Caco de vidro na mão e gilete embaixo da

arrebatador, compensando as últimas noites

língua. Ninguém se metia com ela.

de uso em claro. Quando acordava sentia dor,

Cicatrizes no braço, cicatrizes no rosto, ci-

suturas nos braços, curativos nas pernas, re-

catrizes na perna. Cicatrizes demais na alma.

mendos no corpo e no discurso.

A dama das camélias chegava cheirando a Jas-

— Quer ajuda?

mim. Antes já havia cheirado pó, o hálito chei-

— Ajuda? Fui expulsa de casa aos 10 anos só

rava a álcool, ainda assim, cheirava a Jasmim.

porque eu vestia um vestido longo da minha

Quando o pó chegava antes, as mãos tremiam,

mãe – moleque não veste essas coisas, maricas

os olhos saltavam, andava de um lado a outro.

– foi a frase do meu pai. De lá pra cá é só o que

Batia, batia em qualquer um que se colocasse a

eu ouço: maricas, viadinho, traveco, puta! Você

frente. Cortava-se e lançava ao ar o sangue infec-

acha que pode me ajudar? Me dá casa, me dá

tado, o sangue intoxicado e fazia questão que to-

um trabalho, preciso de dinheiro. Não é fácil

dos soubessem da moléstia. Os homens de luva,

ficar aí fora sem ter com que se defender, onde

um num braço, outro na perna, deitada no chão,

foi parar minha gilete? Quero sair daqui.

sacudia, tremia e gritava, era um som esganiçado

— Fica! Descansa, come, dorme e vamos con-

de dor, de fúria, de raiva.

versar. Eu sei que você quer sair daqui, mas eu

Um gato que a todos arranhava apesar de

quero que você fique, que me deixe te ouvir. Fica?

querer ser cuidada.

Ficou. Falou tudo o que queria, tudo o que

A cena se repetia mensalmente. Voltava

precisava. A cara fechada continuava fechada,

sempre, em cada ocasião um alvo diferente,

mas o coração se abriu um pouquinho. Rece-

um motivo diferente, uma companhia diferen-

beu o colo que nunca tinha tido, o ouvido que

te, mas sempre voltava.

antes não ouvia, recebeu atenção.

— De onde vem tanto ódio? — Pergunta-

Da última vez que saiu, deixou um rastro ape-

vam os de branco.

nas de seu cheiro de jasmim.

— Você não vive a minha vida, não sabe o

Voltou em outra estação, para dizer o quan-

que é. Eu quero ficar longe, mas não posso.

to estava bem e registrar o quanto havia flores-

Travesti nasceu pra ser puta, travesti só dá pra

cido seu jardim.

isso. A rua é meu lugar. Não posso mais que

Luiz Gustavo Vala Zoldan

isso, não me deixam.

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c a P í t u l o

32

Fluxo de triagem da demanda

espontânea no CRATOD

Aparicio Ledo Fredi

WivianeFalasca Pereira

Ariadne Ribeiro

Ana Carolina Siqueira de Moraes

Hannelore Speierl

Shirley Aparecida Lima

47144004 miolo.indb 230

9/1/17 9:00 AM

231

Introdução

políticas públicas de saúde, além de agregar o

fator acolhimento e humanização.

No ano de 2013, o CRATOD tornou-se

Neste momento o enfermeiro também

um dos principais polos do Programa Recome-

realiza uma ação educativa, de forma a escla-

ço na Região Central da Cidade de São Paulo,

recer a necessidade do uso do serviço de emer-

tendo havido um aumento significativo da pro-

gência e orienta o direcionamento aos que ne-

cura pelo serviço, impactando diretamente as

cessitam do serviço da rede básica de saúde.

necessidades de organização do serviço.

Uma população melhor informada

Devido à grande demanda de atendi-

quanto ao que se destina, em determinado

mentos, a gravidade dos casos e a falta de para-

serviço, faz com que o mesmo também me-

metrização das condutas, os gestores optaram

lhore a qualidade e agilidade no atendimento.

por desenvolver um protocolo de classificação

O instrumento de classificação de risco,

de risco, onde se estabelecem os critérios de

além de ser um importante instrumento que agi-

gravidade que direcionam todo o cuidado que

liza o atendimento e minimiza agravos, também

se segue, a partir desse fluxo de entrada.

proporciona uma padronização dos atendimen-

Com a criação do protocolo de triagem

tos e direciona equipes e condutas, facilitando

e classificação de risco, objetivou-se também

assim detectar falhas no processo e possibilitan-

a capacitação da equipe envolvida no pro-

do barreiras de segurança. A padronização deste

cesso em relação as questões relacionadas às

sistema direciona e respalda o profissional.

emergências clínicas e psiquiátricas, a fim de

A utilização do “Protocolo de Triagem

prestar uma assistência humanizada, segura

de Manchester” prioriza cinco níveis de aten-

e de qualidade.

dimento, a saber:

Para o desenvolvimento do Protocolo

Nível 1 – Emergência, atendimento médico

de Triagem e Classificação de Risco do CRA-

imediato.

TOD, a equipe baseou-se no “Protocolo de

Nível 2 – Muito Urgente, avaliação médica

Triagem de Manchester”, protocolo que visa

em até 10 minutos.

melhorar a qualidade da assistência e agilizar

Nível 3 – Urgente, avaliação médica em até

o atendimento de urgência e emergência, mi-

60 minutos.

nimizando, assim, o tempo de atendimento

Nível 4 – Pouco Urgente, avaliação médica

e dando prioridade conforme a necessidade

em até 120 minutos.

apresentada pelo paciente.

Nível 5 – Não Urgente, avaliação médica em

O “Protocolo de Triagem de Manches-

até 240 minutos.

ter” é um método inglês utilizado na maior

parte do Território Brasileiro (16 Estados e

Após a avaliação, o paciente recebe

no DF), em que o Enfermeiro se baseia, para

uma pulseira de cor referente ao seu nível de

classificar a gravidade do estado do paciente

gravidade que indicará qual a prioridade de

que será por ele atendido.

seu atendimento.

O enfermeiro passa a ser o profissio-

Nível 1 - Pulseira Vermelha

nal mais indicado para tal função, a partir do

Nível 2 – Pulseira Laranja

momento em que suas qualificações acumu-

Nível 3 – Pulseira Amarela

lam os conhecimentos teórico-prático, maior

Nível 4 – Pulseira Verde

afinidade com sinais e sintomas, normas de

Nível 5 – Pulseira Azul

Fluxo de triagem da demandaespontânea no CRATOD

47144004 miolo.indb 231

9/1/17 9:00 AM

232

Adaptação de “Protocolo de

de acordo com suas condições e necessidades,

Triagem de Manchester” ao

seguindo o fluxo determinado.

Serviço do CRATOD

Todas as fichas de atendimento rece-

bem uma etiqueta com a cor referente ao Pro-

tocolo de Classificação de Risco.

Na sala de triagem do CRATOD o pro-

Emergências Psiquiátricas e Clínicas

tocolo funciona da seguinte forma:

são ilustradas com etiqueta vermelha, urgên-

O paciente, após abrir a ficha respec-

cias Psiquiátricas e Clínicas são ilustradas com

tiva na recepção, é chamado pelo enfermeiro

etiqueta amarela, não urgências são identifica-

que avalia suas condições clínicas e psiquiátri-

das com a etiqueta verde.

cas. Ele será inserido na classificação de risco

Abaixo seguem os Determinantes Ge-

rais de Risco que classificam as prioridades.

DETERMINANTES GERAIS DE RISCO

EMERGÊNCIA MÉDICA

URGÊNCIA MÉDICA

NÃO-URGÊNCIA MÉDICA

EMERGÊNCIA PSIQUIÁTRICA

URGÊNCIA PSIQUIÁTRICA | CLÍNICA

NÃO-URGÊNCIA PSIQUIÁTRICA | CLÍNICA

(1)

Intoxicação grave por álcool ou

(1)

Abstinência alcoólica moderada

(1)

Busca espontânea por tratamento

drogas

(2)

Intoxicação moderada por álcool ou

(2)

Abstinência leve

(2)

Delirium tremens

drogas

(3)

Condições clínicas não-agudas e sem

(3)

Comportamento

(3)

Inquietação psicomotora

risco de morte

hetero/autoagressivo

(4)

Sintomas psicóticos pronunciados,

(4)

Planejamento de suicídio ou de

alucinações e / ou desorganização

homicídio

(5)

Ideação suicida pouco estruturada

ACOLHIMENTO

(5)

Agitação psicomotora

MULTIPROFISSIONAL

EMERGÊNCIA CLÍNICA

(1)

Abstinência grave de álcool ou

ATENDIMENTO MÉDICO

drogas

(2)

Crise convulsiva

(3)

Alteração do nível de consciência

(4)

Sinais vitais alterados

✴ Temperatura corpórea > 37,9ºC

✴ Pressão arterial mínima

<60mmHg; máxima >160mmHg

✴

Frequência cardíaca <60 ou

>120 batimentos por minuto

✴ Respiração inadequada

SALA DE EMERGÊNCIA

Além de uma classificação bem preci-

e treinados desde a graduação, tornando as-

sa e muito técnica o profissional deve ter suas

sim o profissional Enfermeiro cada vez mais

habilidades e conhecimentos bem treinados

hábil e qualificado no atendimento de Urgên-

para poder aplicar o Protocolo de Triagem de

cia e Emergência.

Manchester da forma mais assertiva possível.

A lei do exercício profissional nº 7.498

Estudos apontam que estes protocolos

de 25 de Junho de 1.986 garante privativamente

e classificações deveriam ser temas abordados

ao Enfermeiro a consulta de enfermagem, e é

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

47144004 miolo.indb 232

9/1/17 9:00 AM

233

neste momento em que o mesmo aplica seus

gorréia; conteúdo delirante; alteração da senso

conhecimentos para classificar o nível de gravi-

percepção; desorientação temporo espacial; tre-

dade dos casos e gerir o atendimento.

mores moderados das extremidades e da língua;

Com uma abordagem humanizada e

sudorese discreta; náuseas com vomitos; diar-

informações precisas de cada situação os pa-

réia; ameaça a funcionários e pacientes; baixo

cientes se sentem acolhidos e bem atendidos,

limiar de frustração; ilusões; irritabilidade e/ou

tornando desta forma o ambiente mais agra-

fala sobre suicídio com planejamento e ideação.

dável, tanto para o atendimento como para os

profissionais que trabalham nestes setores.

Verde

Este modelo de assistência dá ao pro-

Busca de tratamento para dependência

fissional enfermeiro maior autonomia na re-

química; orientações gerais; tremores finos; an-

solução dos casos, diminui a incidência de

siedade leve; nega alteração da senso percepção;

iatrogênicas, retira do médico o conceito de

orientado auto e alopsiquicamente; náuseas sem

profissional centralizador, valorizando a as-

vômitos; cefaleia; voz pastosa e/ou inexistência

sistência multidisciplinar e permitindo que o

de fala, planejamento ou ideação suicida.

paciente se tranquilize por receber pré-aten-

dimento na chegada à unidade, excetuadas as

situações de emergências.

Comportamento de Consumo de

Em um molde digital, que pode ser reu-

Drogas e Bebida Alcoólica

nido em formato de questionário, são situações

que permitem avaliar o risco e classificar o tem-

Nesse sentido, para a compreensão

po para atendimento, com as respectivas cores:

da gravidade da dependência de álcool é

importante conhecer a idade inicial de uso,

Vermelho

o padrão diário de consumo do álcool, espe-

Dor pré cordial; hetero e autoagressi-

cificamente, o maior período sem consumir,

vo; agitação psicomotora intensa; diminuição

e se ao acordar é perceptível o tremor das

do desempenho motor e ataxia; diminuição da

extremidades.

capacidade de raciocínio e juízo critico; conte-

údo delirante e alucinações auditivas, táteis ou

visuais ”microzoopsia”; alteração do nível de

Determinantes gerais de risco:

consciência e desorientação auto e alopsiqui-

camente; tremores generalizados; sensibilida-

A presença de comorbidades psiqui-

de visual; sudorese difusa; convulsão; midría-

átricas é um determinante geral de risco que

se (pupilas dilatadas); taquicardia (batimento

implica desde a avaliação do risco até o enca-

cardíaco rápido); comportamento estereotipa-

minhamento possível para cada paciente, le-

dos; bruxismo; hiperalgesia; câimbras gastrin-

vando-se em consideração a presença ou não

testinais; pieloereção; taquipneia; hipotermia

de alguma comorbidade, e em que estágio ela

e/ou tentativa prévia de suicídio.

se apresenta no momento da avaliação.

Deve-se investigar minuciosamente

Amarelo

intercorrências clínicas anteriores, sendo que,

Gestante; inquietação psicomotora; cri-

em geral, as mais importantes são HAS (Hi-

se de pânico; insônia; alteração do humor; lo-

pertensão Arterial Sistêmica), Diabetes, Epi-

Fluxo de triagem da demandaespontânea no CRATOD

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234

lepsia, AVC (Acidente Vascular Cerebral), IAM

Questões sociais de risco

(Infarto Agudo do Miocárdio), bem como TCE

(Traumatismo Craniano Encefálico).

Todas essas questões podem não de-

O fato de ser portador de IST’s (Infec-

terminar o critério de avaliação de risco para

ções sexualmente transmissíveis) pode ser im-

o atendimento de urgência ou emergência,

portante para o plano de tratamento a ser ofe-

mas certamente oferecem aos profissionais

recido ao paciente. Porém, isso não determina

que irão atender o paciente posteriormente

a gravidade nem aumenta o risco, na espera

uma leitura mais ampla de seu estado geral

por atendimento, da mesma forma que co-

e podem interferir diretamente na conduta

nhecer o histórico de consumo de drogas inje-

e tratamento ofertado. Portanto, é impor-

táveis e os comportamentos de risco comuns.

tante coletar informações acerca de situação

Em se tratando de Tuberculose, que é

de moradia do paciente, se ele tem histó-

uma infecção contagiosa, não sexual, o aten-

rico criminal, ou se tem hábito de praticar

dimento deve ser priorizado, identificar os

pequenos furtos ou roubos de pedestres, e

pacientes com suspeita de tuberculose pode

identificar se a procura por tratamento está

ser fácil, perguntando se o paciente apresenta

correlacionada ou diretamente relacionada a

tosse há mais de três semanas, se teve perda

uma pendência judicial ou pendência que o

de peso, e se tem apresentado febre e sudo-

coloque em risco de vida, devido a seu en-

rese noturna. Levando-se em consideração as

volvimento em práticas criminosas.

diretrizes para o atendimento desses indiví-

duos em local arejado e, caso haja necessida-

de de acolhimento em leito de observação, o

Comportamento suicida

paciente deverá se manter em isolamento até

que a medicação o torne não bacilífero.

Importantes estudos foram publica-

dos demonstrando a associação de suicídio

ao uso de substâncias, e recente estudo reali-

Ciclo reprodutivo feminino

zado no CRATOD demonstrou que a ideação

suicida estava presente na maioria dos pa-

Em geral, o fato de estar grávida é um

cientes que recebem resultado positivo para

determinante geral de risco que deve ser leva-

HIV. Com base nessas evidências, avaliar o

do em consideração na classificação realizada

risco para suicídio tornou-se um protocolo

pelo enfermeiro.

realizado desde a triagem que deve ser levado

Porém, outras informações auxiliam a

em consideração em cada fase do tratamento

compreender os determinantes sociais de risco

oferecido, e que, principalmente, irá interfe-

e até possíveis riscos clínicos associados à ges-

rir diretamente na conduta dos pacientes que

tação, tais como o número de semanas de ges-

apresentarem esse risco.

tação, se a paciente faz pré natal, se teve outras

Para identificar esse risco algumas per-

gestações, quantos filhos ela tem atualmente,

guntas chaves são necessárias, a saber:

quantos vivem com ela, se teve algum aborto,

Alguma vez você já pensou seriamente

se esse aborto foi espontâneo ou provocado.

em por fim a sua própria vida?

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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Você já chegou a traçar um plano

paciente e potencializar o cuidado, com base no

para cometer suicídio?

risco específico dos pacientes com ideação suicida.

Alguma vez você tentou o suicídio?

Quantas tentativas foram? E como

foi cada uma delas?

Considerações Finais

Passa por humilhações frequentes?

Permanece por muito tempo isolado?

A triagem com avaliação de risco cons-

Já sofreu abuso físico ou sexual re-

titui-se em um marco na saúde mental, mas

centemente ou na infância?

principalmente no atendimento de urgência e

Quando pensa em suicídio, essa é

emergência em saúde mental, possibilitando aos

sua única saída?

pacientes que procuram um serviço de emer-

gência um tratamento humanizado e compro-

Tais questionamentos podem balizar os

metido com o bem estar geral dos que buscam

profissionais que irão atender posteriormente o

cuidados.

Referências Bibliográficas

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Fluxo de triagem da demandaespontânea no CRATOD

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c a P í t u l o

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O Manejo da Crise na Emergência

Ana Carolina Siqueira

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Nos Estados Unidos, os serviços espe-

estabelecidos, e redução de admissões hospi-

cializados para o atendimento de urgências e

talares desnecessárias, proporcionando assim

emergências psiquiátricas surgiram durante

uma otimização dos serviços da rede.

a década de 60 e foram vistos como serviços

A equipe de atendimento emergencial

prioritários para as políticas locais e para o

deve ser muito bem treinada e apta para propor-

atendimento comunitário em saúde mental.

cionar ao usuário um atendimento especializado,

No Brasil, os pacientes psiquiátricos em situa-

humanizado, com ambiente e manejo tranquilo

ção de crise raramente tiveram prioridade nas

e seguro. Essa busca pelo serviço de emergência

políticas de saúde pública.

pode ser uma oportunidade para a sensibiliza-

As emergências psiquiátricas (EP) po-

ção do paciente quanto ao uso de substâncias,

dem ser caracterizadas como uma condição em

comportamento de risco e consequências médi-

que há um distúrbio de pensamento, emoções

cas e psicossociais decorrentes do uso.

ou comportamentos, no qual um atendimento

A abordagem e o manejo adequados

médico se faz necessário imediatamente, ob-

sobre o uso de substâncias, durante ou após

jetivando evitar maiores prejuízos à saúde psí-

o atendimento na unidade de emergência,

quica, física e social do indivíduo.

têm se mostrado efetivos para reduzir tanto

As situações de urgência e emergência

o uso da substância, quanto a ocorrência de

pelo uso de álcool e outras drogas se dão pelo

futuras admissões. Essa perspectiva sugere a

uso abusivo ou abstinência dessas substâncias.

necessidade de uma abordagem abrangen-

Trata-se de algo recorrente em pronto socorros

te e dinâmica, que compreenda o processo

especializados e também em pronto socorros

saúde-doença como um fenômeno históri-

clínicos. É de extrema importância a identifica-

co e multifatorial. O modelo biopsicossocial,

ção do uso dessas substâncias para tratamento

que traz a ideia de integração, considerando

e abordagem adequados desses indivíduos. En-

a saúde como uma produção social, ou seja,

tretanto o consumo de álcool e de outras drogas

algo que tem relação com o biológico e de-

ainda é subdiagnosticado nesses ambientes,

pende de outros determinantes sociais que

tanto pela falta de preparo da equipe, quanto

estão implicados na vida do homem, como

pelas dificuldades na abordagem desse pacien-

cultura, lazer, transporte, alimentação, traba-

te e sua família, sobre o uso de substâncias; tais

lho, educação, entre outros. O paciente não é

dificuldades aumentam em pacientes com alte-

só visto como um objeto de intervenção, mas

rações da consciência ou comportamentais que

como um sujeito ativo e integral. No caso da

podem sugerir outros tipos de transtornos psi-

dependência química, é necessário considerar

quiátricos ou orgânicos.

e entender o significado da mesma na vida de

O serviço de porta aberta do CRATOD

cada indivíduo, uma vez que as histórias de

assumiu um novo papel na estruturação e fun-

vida são diferentes entre si.

cionamento da rede de serviços de saúde men-

O cuidar, em saúde mental, requer do

tal, proporcionando uma melhor organização e

profissional de enfermagem visão diferen-

relação entre eles. Passou a atuar como a prin-

ciada que lhe permita vislumbrar o ser hu-

cipal porta de entrada no sistema de urgências

mano em sua totalidade, contemplando suas

e emergências relacionadas ao uso de substân-

dimensões biológica, psicossocial e espiritual.

cias e organização do fluxo de internações para

Isso é imprescindível para realizar um cuida-

os casos que apresentam critérios claramente

do qualificado. As ações devem estar focadas

O Manejo da Crise na Emergência

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nas necessidades do paciente, de modo a dar

2. Manejo comportamental

condições para que ele alcance a sua melhor

É importante que o profissional de saú-

condição de bem-estar.

de adote uma atitude empática e acolhedora, o

É de extrema importância a capacitação

que, facilita o contato com o paciente e o conse-

dos profissionais que atendem as urgências e

quente controle da violência. O objetivo é esta-

emergências, a falta de preparo no desempe-

belecer uma relação que possibilite um vínculo

nho das atividades terapêuticas pode ser um

de confiança e respeito no qual o paciente se

fator responsável pela fragmentação da equipe.

sinta acolhido e seu sofrimento reconhecido,

A avaliação e o manejo de um pacien-

levando ao estabelecimento de um esforço mú-

te agitado, potencialmente agressivo ou fran-

tuo, no sentido de controlar a agressividade.

camente violente são tarefas complexas que

A maneira com que a equipe se com-

exigem dos profissionais habilidades diversas,

porta pode ter um papel fundamental no

que necessitam ser aplicadas em conjunto e

controle de comportamento potencialmente

com agilidade. Os diferentes aspectos envolvi-

agressivo e pode minimizar drasticamente o

dos nesta abordagem exigem ações coordena-

risco de violência.

das e articuladas.

No momento do manejo da situação

de crise, as regras para atendimento no serviço

devem ser claras e objetivas, evitando, assim,

O manejo em situações de crise

parecer ameaça ou hostilidade.

Pontos importantes relacionados ao

Quando se maneja um paciente agita-

manejo do paciente em crise:

do ou em situação de crise é importante levar-

– Evitar movimentos bruscos.

mos em consideração alguns aspectos, como:

– Manter contato visual.

– Apresentar-se ao paciente.

1. Organização do ambiente e

– Manter postura empática e acolhedora.

institucional

– Falar de maneira clara e pausadamente.

Pontos importantes relacionados ao

– Não utilizar-se de barganhas.

ambiente e à organização:

– Colocar limites de maneira clara.

– Instituição de protocolos e rotinas para

– Não confrontar.

manejo de paciente agitado ou violento.

– Estimular o paciente a falar e expressar

– Treinamentos e capacitações da equipe

seus sentimentos e ideias.

assistencial.

– Treinamento da equipe de segurança e

administrativa.

3. Manejo físico e mecânico

– Organização do espaço físico destinado

Na abordagem ao paciente em agita-

ao atendimento.

ção psicomotora ou agressivo, é importante

– Redução de estímulos externos.

o uso gradativo de técnicas de comunica-

– Atendimento precoce e com parâmetros

ção. Isso requer do profissional habilidade e

de classificação.

competência para estabelecer com o paciente

– Atendimento em equipe multiprofissional.

uma interação mediada pela comunicação te-

– Identificação de pessoas ou estímulos de-

rapêutica. A comunicação terapêutica contri-

sestabilizadores.

bui para um bom contato verbal, permitindo

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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assim proporcionar ao indivíduo a sensação

sa e risco de auto ou heteroagressividade.

de segurança e apoio.

– Deve-se estabelecer um plano específico

Dependendo do grau de agressivida-

para a realização do procedimento.

de ou agitação do paciente, alguns podem

– Deve ser realizada por pelo menos cin-

apresentar riscos para a própria integridade,

co profissionais treinados para realizar o

bem como para a dos demais pacientes, de

procedimento.

seus acompanhantes e dos profissionais de

– Deve-se seguir e respeitar os protocolos

saúde envolvidos em seu cuidado. Quando as

estabelecidos pela instituição.

intervenções verbais, não verbais e medica-

– O paciente deve ser continuamente ava-

mentosas não são suficientes para diminuir o

liado, informado e orientado quanto o

comportamento violento e ou agressivo, fa-

procedimento realizado, motivos e possi-

z-se necessário o uso da contenção física ou

bilidades pós contenção.

mecânica.

– O paciente deve permanecer contido o

A contenção física caracteriza-se pela

menor tempo possível.

imobilização do paciente no solo pela equi-

– Durante a contenção o paciente deve ser

pe de saúde treinada para esse procedimen-

mantido sob observação constante da

to. A contenção mecânica se caracteriza pela

equipe.

restrição do paciente no leito utilizando faixas

– O conforto e as condições de saúde e a

de contenção próprias para a realização des-

segurança do paciente devem ser cons-

se procedimento, e esta é realizada de acordo

tantemente monitorados e avaliados.

com os protocolos institucionais.

– Toda contenção mecânica tem que estar

É de extrema importância que o uso da

atrelada à contenção química.

contenção física ou mecânica seja uma medida

– A contenção deve ser retirada pela equi-

terapêutica de proteção ao paciente, ela deve

pe, após avaliação do paciente e estabili-

ser utilizada apenas quando se esgotarem os

zação do quadro agressivo.

demais recurso de cuidado.

– Após a contenção é de extrema importân-

Pontos importantes relacionados à in-

cia realizar o acolhimento desse paciente.

dicação e manutenção da contenção mecânica:

A humanização do atendimento torna

– A contenção mecânica deve ser utiliza-

possível a melhora na qualidade da atenção

da como último recurso, apenas após as

prestada, o ato de humanizar significa dar o

demais possibilidades de intervenções

devido valor ao outro, reconhecer sua inte-

não apresentarem controle da agitação e

gralidade, seu sofrimento e suas necessida-

agressividade.

des. Trata-se de dar qualidade às relações que

– Na psiquiatria, a contenção mecânica

se estabelecem, acolher as angústias, dores e

deve ser usada apenas quando há risco

o sofrimento diante a fragilidade do corpo e

iminente de agitação psicomotora inten-

da mente.

O Manejo da Crise na Emergência

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CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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A avaliação psiquiátrica na emergência,

critérios para internação em leito de

observação e o manejo em leitos breves de

desintoxicação

Lucas Cese Marchetti

Luiz Gustavo Vala Zoldan

Marcelo Ribeiro

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A avaliação psiquiátrica de urgência ou

recepção do serviço, emagrecido, com poucas

a emergência para dependência química faz

vestes, sem comer há vários dias, mostrando a

parte do cotidiano de qualquer pronto socorro

gravidade da dependência e da fissura, deno-

ao redor do mundo. Em 2011, nos EUA, 435 mil

tando aumento do comportamento de uso.

pessoas receberam cuidados médicos em salas

de emergência devido ao uso de drogas(1).

De maneira geral, as principais compli-

Avaliação de demanda

cações decorrentes do uso de drogas que levam

espontânea no CRATOD

o paciente ao serviço de emergência são: intoxi-

cação aguda por drogas psicoativas, abstinência

No CRATOD, o paciente que procura

e instabilização da comorbidade psiquiátrica. O

ajuda passa por uma triagem com enfermei-

usuário de substâncias capazes de alterar os es-

ros, sendo submetido a uma Classificação de

tados da mente possui comportamentos distin-

Risco, conforme modelo adaptado de Man-

tos e está vulnerável a processos infecciosos, al-

chester (Capitulo 32), como apresentado nes-

terações metabólicas e acidentes, que por vezes

te livro no capítulo que abre esta seção 4. As-

mostram-se mais emergenciais do que a intoxi-

sim, ele é classificado quanto a sua gravidade

cação ou a síndrome de abstinência per se. Por

e tipo de diagnóstico (QUADRO 1), passando

vezes o usuário combina substâncias de ação

a ser identificado por uma cor. A cor verme-

central semelhantes ou antagônicas, pode estar

lha representa emergência, situação para a

comprometido nutricionalmente ou suceptível

qual a equipe está treinada para levar o pa-

a acidentes e a ambientes violentos. As intoxi-

ciente até a sala de emergência, onde imedia-

cações podem servir a propósitos suicidas ou

tamente é avaliado pelo médico psiquiatra ou

funcionarem como “antídotos” para indivíduos

clínico. Trata-se de doenças com risco de vida

que sofrem de alguma patologia psiquiátrica.

ou de heteroagressividade. A cor amarela re-

No CRATOD, uma parcela dos atendi-

presenta urgência e o paciente deve aguardar

mentos de urgência também se deve à piora fí-

na recepção e em até 60 minutos ser aten-

sica e psíquica secundária a um descontrole no

dido. Já os pacientes classificados com a cor

uso de drogas, principalmente o crack. Não raro,

verde aguardam até 120 minutos para o aten-

o paciente tenta fazer uso de álcool ou crack na

dimento (4).

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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QUADRO 1 - Classificação de risco na triagem.

Classificação

Emergência

Urgência (Amarela)

Não Urgência (Verde)

de risco

(Vermelho)

Tipos de

- Intoxicação grave por

- Síndrome da

- Busca por tratamento

Complicações

álcool

abstinência alcoólica

de dependência de

- Delirium tremens

moderada

drogas

- Intoxicação grave por

- Sintomas de

- Síndrome da

drogas

intoxicação

abstinência leve -

- Comportamento

moderada por ácool

- Necessidade de

violento

ou drogas

receita médica

- Planejamento

- Inquietação

- Demais condições

de suicídio e/ou

psicomotora

clínicas, não agudas e

homicídio

- Sintomas psicóticos

sem risco de morte.

- Agitação psicomotora

pronunciados

- Necessidade de

- Abstinência grave de

- Alucinações e/ou

relatório/laudo

álcool ou drogas

desorganização

- Crise convulsiva

- Ideação suicida

- Dor torácica

frouxa

- Alteração do nível da

- Desorientação

consciência

temporal e espacial

Tempo de Espera

0-5 Minutos

5-60 Minutos

60-120 Minutos

A avaliação psiquiátrica deve ser com-

lescência, identificar a droga de preferência, a

pleta, incluindo a identificação do paciente,

quantidade, a frequência, os prejuízos sociais,

idade, escolaridade, estado civil, profissão, si-

as consequências físicas e psíquicas e o histó-

tuação laboral, no qual deve-se perguntar se

rico de tratamento pregresso. Nesta oportuni-

está afastado, desempregado ou se abandonou

dade, o paciente também deve ser avaliado em

o trabalho por conta do uso de drogas. Local

relação às comorbidades (doenças psiquiátri-

de moradia nos últimos dias e suporte familiar

cas associadas), tais como: ansiedade, depres-

são fundamentais. No CRATOD é muito co-

são, transtorno afetivo bipolar, transtornos

mum o paciente procurar ajuda e se encontrar

psicóticos, retardo mental, síndromes demen-

em situação de rua ou em albergagem, além

ciais. Com esses dados, extraídos de uma boa

de não ter suporte familiar. Todos esses dados

anamnese, muitas vezes realizada de manei-

são fundamentais para alicerçar o encaminha-

ra compartilhada com psicólogo ou assisten-

mento após as avaliações.

te social que dá apoio no acolhimento dessa

A Queixa e Duração e História Pregres-

demanda de porta, o médico pode fazer um

sa da Moléstia Atual (HPMA) têm o objetivo

adequado diagnóstico de dependência quími-

de extrair a maior quantidade de informações

ca por drogas e da existência de comorbidade

possível e identificar os sinais e sintomas psi-

psiquiátrica. Devido à complexidade dos casos

quiátricos e clínicos que motivaram o paciente

que dão entrada no CRATOD, muitos pacien-

a procurar ajuda. Detalhar o histórico do uso

tes têm riscos suficientes que justificam uma

de drogas, que normalmente se inicia na ado-

internação. No entanto, muitos outros vão ao

A avaliação psiquiátrica na emergência, critérios para internação

em leito de observação e o manejo em leitos breves de desintoxicação

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244

CRATOD em busca de um lugar para estar,

O uso excessivo de etanol pode produzir sin-

um local para ficar, ressaltando que a região

tomas sistêmicos como vasodilatação periféri-

central carece de aparatos adequados e bem

ca, hipotermia, pressão arterial sistêmica baixa

estruturados de assistência social.

com taquicardia compensatória.

A medição do nível sérico de álcool

(NSA) não é comumente disponível na maioria

Intoxicação Aguda

dos pronto-socorros brasileiros, porém a mesma

pode ser de grande auxilio no manejo da intoxi-

A intoxicação aguda por droga é ca-

cação alcoólica. Os sintomas clássicos de intoxi-

racterizada por alterações comportamentais

cação por álcool iniciam com concentrações aci-

e físicas secundárias à recente ingestão ou

ma de 50 mg por dl, o risco depressão respiratória

exposição da substância. Cada tipo de droga

aumenta com níveis acima de 300 mg por dl, e

produz um tipo de reação, mas, classicamen-

mortes geralmente ocorrem em níveis maiores

te, são divididas em:

que 500 mg por dl. O peso corpóreo, a quanti-

• Estimulantes, como a cocaína inalada,

dade consumida, a tolerância, o tempo do uso

crack, ecstasy, anfetaminas, que levam a

são fatores que podem influenciar a discrepância

excitabilidade psíquica, agitação, eufo-

entre a alcoolemia e a apresentação clínica.

ria, agressividade, alucinações, psicose,

O manejo da intoxicação por álcool en-

agressividade, hipertensão, taquicardia,

globa medidas de apoio como a proteção das

crise convulsiva, sudorese;

vias aéreas, na maioria dos casos atendidos em

• Depressoras, por exemplo o álcool, os

emergências, sendo a lavagem gástrica não in-

benzodiazepínicos e opióides , cuja into-

dicada devido à rápida absorção no trato gas-

xicação implica rebaixamento do nível de

trointestinal. A administração de fluídos está

consciência, labilidade do humor, depres-

indicada caso haja sinais de desidratação, sendo

são respiratória, incoordenação da fala e

necessária a monitorização dos níveis séricos

dos movimentos, bradicardia, hipotensão;

de sódio, potássio e magnésio, principalmente

• Perturbadores, como a maconha e o

em usuários crônicos, por ser comum a deple-

LSD, caracterizados por ansiedade, cri-

ção destes eletrólitos. A reposição de glicose

ses de pânico, alucinação, letargia, psi-

deve ser sempre feita em casos de hipoglicemia,

cose, falta do discernimento entre o real

porém a sua administração deve ser posterga-

e o imaginário (2).

da por duas horas após a prescrição de tiamina

intramuscular ou endovenosa, em casos que os

níveis glicêmicos estejam normais, devido ao

- Álcool

risco da síndrome de Wernicke. A profilaxia da

O álcool age aumentando a sensibili-

encefalopatia de Wernicke deve ser feita em to-

dade do receptor GABA A por GABA, sendo

dos os casos em que haja suspeita de uso crôni-

assim classificado como um agonista deste sis-

co de álcool, com 100 mg, via intramuscular ou

tema. As intoxicações por álcool causam a de-

endovenosa. A reposição de ácido fólico, com-

pressão do sistema nervoso central, podendo

plexo B, também é usualmente feita devido ao

levar a sintomas como diminuição do controle

risco presumível de depleção.

motor, diminuição da coordenação motora, fala

A intoxicação patológica por álcool é

arrastada, ataxia, depressão respiratória e coma.

um quadro caracterizado por furor, agitação

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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psicomotora, dissociação ideoafetiva, que po-

O Uso de estimulantes como a cocaí-

dem ocorrer mesmo em baixo consumo de ál-

na e MDMA pode levar ao um quadro descrito

cool e devem ser tratadas, com a utilização de

como delirium com agitação, caracterizado por

antipsicóticos não colinérgicos como o Halope-

quatro fases: aumento da temperatura; agita-

ridol, sendo a dose usual 5mg intramuscular.

ção psicomotora grave, depressão respiratória

A depressão central respiratória, levan-

e morte. Alterações eletrocardiográficas ocor-

do à parada respiratória é o principal risco da

rem de forma usual em pacientes intoxicados

intoxicação alcoólica, que pode ser agravada

por cocaína, devendo sempre ser solicitado este

pelo risco de aspiração de vômitos. Medidas

exame na admissão do usuário no pronto so-

como mudança para decúbito lateral e intuba-

corro. Os achados mais comuns são taquicardia

ção oral traqueal podem ser necessárias, de-

atrial, elevação de seguimento ST, alargamento

pendendo da gravidade do caso.

de QRS com ou sem taquiarritmia, entre outros.

A intoxicação concomitante de álco-

O tratamento se baseia na diminuição

ol com outros psicotrópicos podem agravar o

do risco cardiovascular e cerebrovascular, sendo

estado do paciente. A co-utilização de álcool

sempre necessário o rastreio clínico para sín-

e benzodiazepínicos pode levar à insuficiên-

drome coronariana aguda. Se necessário com-

cia respiratória aguda, e coma. A ingestão de

plementar com exames séricos, de imagem e

tricíclicos diminui a metabolização de álcool,

eletrocardiograma. Caso o paciente apresente

além de potencializar a depressão do sistema

dores no peito ou alteração eletrocardiográfica

nervoso central, já o uso concomitante de co-

sugestiva de isquemia cardíaca, deve-se iniciar

caína resulta em novo metabólico hepático,

protocolo idêntico ao paciente não usuário,

chamado cocaetileno, o qual aumenta o risco

sendo a única exceção o uso de drogas betablo-

de morte súbita em 20 vezes, comparado ao

queadoras. Devido à restrita retaguarda clínica,

uso isolado de cocaína. Neste caso devemos

no CRATOD, alguns destes pacientes são en-

ter cuidado na administração de Antipsicóti-

caminhados para manejo em Pronto Socorro,

cos, devido ao risco de taquiarritmias (6,7).

devendo retornar a posteriori para dar conti-

nuidade ao tratamento da dependência.

- Crack e cocaína

O uso de benzodiazepínicos deve ser

Os sintomas mais comumente obser-

feito caso não haja intoxicação concomitante

vados na intoxicação por cocaína são: delírios

com sedativos, já que estes produzem efeito

de conteúdo paranoide, alucinações princi-

protetivo contra convulsões e complicações

palmente sinestésicas ou visuais, hiperten-

cardiovasculares. Deve-se evitar o uso de an-

são arterial, taquicardia, taquipnéia, midríase,

tipsicóticos devido ao risco de “torção de pon-

mioclonia, tremores, reflexos nervosos aumen-

tas” e outras arritmias cardíacas, bem como

tados, irritabilidade ventricular, hipertermia,

pelo fato de essa classe de medicação diminuir

depressão respiratória, insuficiência cardíaca

o limiar convulsivo. Betabloqueadores nunca

aguda, convulsões, acidente vascular cerebral.

devem ser administrados, devido ao aumen-

Testes de urina ou sanguíneo para co-

to do risco cardíaco, já que podem aumentar

caína (benzoilecgonina) e seus metabólitos

a pressão e a isquemia coronariana, devido ao

podem ser úteis para identificar o uso, porém

não bloqueio dos receptores alpha (6,7).

são poucos específicos para o tempo de uso e

Resolvida a emergência clínica, o pa-

quantidade utilizada.

ciente pode ser encaminhado, caso haja in-

A avaliação psiquiátrica na emergência, critérios para internação

em leito de observação e o manejo em leitos breves de desintoxicação

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dicação, para os leitos em enfermarias de

é o tremor, acompanhado de irritabilidade, náu-

desintoxicação de administração direta e con-

seas e vômitos. Aparecem algumas horas após

veniados ao Programa Recomeço.

a diminuição ou parada da ingesta e são nor-

malmente observados no período da manhã.

Os tremores têm magnitude variável. Algumas

Síndrome de Abstinência

pessoas referem apenas tremores internos.

Pioram frente à atividade motora e ao estresse

A síndrome de abstinência é composta

emocional, bem como à extensão dos mem-

por um conjunto de sinais e sintomas físicos e

bros superiores e protusão da língua. Outros

psíquicos consequentes da redução e/ou de di-

sintomas que acompanham os tremores estão

minuição da dose usual de consumo da droga.

relacionados à hiperatividade autonômica, tais

Ela pode ser classificada, de acordo com a sua

como taquicardia, aumento da pressão arterial,

gravidade, em leve, moderada ou grave. Seus

sudorese, hipotensão ortostática e febre (< 38o).

quadros clínicos possuem especificidade rela-

Aproximadamente 90% dos casos

cionadas ao perfil psicofarmacológico de cada

não evoluem para além de um quadro

substância, podendo variar desde apresentações

efêmero, brando e marcado por tremo-

eminentemente psíquicas, até condições clínicas

res, insônia, agitação e inquietação psi-

de alta morbimortalidade, como é caso do deli-

comotora, com auto-resolução em 5 a 7

rium tremens, entre os dependentes de álcool.

dias, ou menos.

- Síndrome de Abstinência do Álcool

Apenas uma pequena parte dos usuá-

A síndrome de abstinência do álcool ini-

rios (no entanto, população bastante comum

cia-se num intervalo de horas após a diminuição

no CRATOD, tendo em vista a vulnerabili-

ou parada do consumo de álcool, secundária à

dade e gravidade do quadro de dependência

queda de seus níveis plasmáticos. O tempo e a

na região da Cracolândia) ingere quantidades

intensidade do uso são diretamente proporcio-

de álcool por um período de tempo suficien-

nais à gravidade do quadro. Tem curso flutuante

te para desenvolver uma sintomatologia mais

e autolimitado. A síndrome de abstinência do

intensa e completa. O quadro clínico é florido

álcool evolui de maneira ordenada, progressi-

e de fácil identificação: tremores grosseiros e

va e aparente: o estágio inicial não-complicado,

generalizados (óbvios nas extremidades e na

marcadamente autonômico e disfórico, pode

região perilabial), sudorese profusa, aumentos

associar-se a episódios convulsivos tônico-clô-

significativos da pressão arterial, dos batimen-

nicos generalizados, evoluir para um quadro

tos cardíacos e da temperatura. Esse estágio de

confusional ( delirium tremens), ou ambos. Sinais

abstinência é atingido em 48 horas após a úl-

e sintomas de abstinência podem ser mascara-

tima dose de álcool ingerida. Seu ponto alto é

dos pelo uso concomitante de medicamentos

alcançado com o aparecimento de alucinações.

(p.e. β-bloqueadores). Patologias de base (p.e.

Normalmente são auditivas, mas podem ser

HAS) ou complicações concomitantes (p.e. hi-

também visuais. Nessa fase, o indivíduo con-

poglicemia) são capazes de exacerbar ou provo-

serva a crítica necessária para julgá-las como

car quadros confusionais semelhantes.

inverossímeis, apesar de presentes.

Na síndrome de abstinência não-com-

São dois os princípios básicos do tra-

plicada o sintoma de abstinência mais comum

tamento da abstinência alcoólica: aliviar o

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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9/1/17 9:00 AM

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desconforto e prevenir as complicações dire-

como o lorazepam (1 - 4 mg a cada 6-8 horas)

tas (convulsões e delirium tremens) e indiretas

e o oxazepam (15 - 60 mg a cada 6-8 horas).

(gastrites, hepatites, pancreatites, descompen-

Em mulheres grávidas, o fenobarbital é a me-

sações, TCEs...) causadas por essa. Todos os

lhor opção, devido aos riscos de malformação

pacientes que fazem uso crônico e grave de

cardíaca apresentados pelo uso dos BZD (6,7).

álcool, abstinentes, devem receber 100mg de

tiamina intramuscular por 3 dias para preve-

nir complicações neurológicas. Os níveis gli-

Agitação Psicomotora

cêmicos e os eletrólitos devem ser investiga-

dos rapidamente e corrigidos prontamente,

A agitação psicomotora pode ser de-

já que podem provocar quadros confusionais

finida como uma atividade motora excessi-

semelhantes ao delirium tremens, convulsões e

va, associada a uma experiência subjetiva de

comprometimento do funcionamento cardía-

tensão, observada por meio de manifestações

co. Sempre que a correção de glicose for ne-

clínicas caracterizadas por fala provocativa e

cessária, a aplicação intramuscular de 100mg

ameaçadora, tensão muscular, hiperativida-

tiamina deve precedê-la, uma vez que suas

de, impaciência, desconfiança, entre outras.

reservas são agudamente depletadas pela ad-

O comportamento agitado ou agressivo não

ministração da glicose e podem precipitar a

é uma particularidade de nenhuma condição

encefalopatia de Wernicke. Outros procedi-

médica específica, portanto, implica uma am-

mentos básicos são o aporte hídrico endove-

pla investigação do diagnóstico diferencial.

noso e nutricional. A maioria dos abstinentes

Alguns transtornos mentais como esquizo-

responde a esses procedimentos.

frenia e episódio maníaco, nos quais os dis-

Para aqueles que não respondem aos

túrbios do pensamento e do humor resultam

procedimentos suportivos, o tratamento far-

numa percepção alterada da realidade, podem

macológico deve ser instituído. O objetivo

cursar com períodos de agitação psicomotora

da farmacoterapia é o controle dos sintomas

ou violência. Pacientes com intoxicação por

através de um sedativo com tolerância cruza-

substâncias psicoativas (mais frequentemente

da com o álcool, aliviando os sintomas e pre-

álcool, maconha, cocaína e anfetaminas), bem

venindo complicações. De todos os sedativos

como pacientes em síndrome de abstinência

disponíveis, os benzodiazepínicos (BZD) são

alcoólica podem apresentar agitação ou com-

os mais seguros e eficazes. Além disso, têm

portamento violento. Condições neurológicas

ação anticonvulsivante e preventiva eficaz

e outras condições médicas também podem se

para o delirium tremens. Há diversas opções

associar ao comportamento agitado ou violen-

de BZD e modos de prescrevê-los, de acordo

to, como, por exemplo: intoxicações medica-

com as necessidades de cada paciente e a ex-

mentosas, tireotoxicoses, infecções do sistema

periência do profissional em utilizá-las. BZD

nervoso central, traumatismos crânio-encefáli-

de meia-vida longa (diazepam e clordiazepó-

cos, acidentes vasculares cerebrais, demências,

xido) são os mais indicados, pois protegem o

quadros infecciosos em idosos, hipoglicemia,

paciente por mais tempo. Naqueles cuja fun-

hiponatremia, hipóxia, entre outros. Portanto,

ção hepática encontra-se comprometida (he-

um raciocínio clínico voltado para a identifi-

patopatas e idosos), é preferível utilizar BZD

cação da causa subjacente é fundamental para

que passem apenas pela conjugação hepática,

guiar de maneira apropriada tanto a investi-

A avaliação psiquiátrica na emergência, critérios para internação

em leito de observação e o manejo em leitos breves de desintoxicação

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gação diagnóstica, como as possíveis interven-

isso implique a interrupção de outra atividade

ções terapêuticas.

clínica, ou uma desconsideração quanto à ordem

Diante de um paciente potencialmen-

de chegada para atendimento. Quanto mais

te agressivo pode haver uma expectativa dos

cedo o paciente for abordado, menor é o risco de

demais profissionais da equipe, e também de

evolução para comportamento violento.

outros pacientes ou acompanhantes, de que o

A exposição a estímulos ambientais

médico intervenha prontamente, de maneira

deve ser reduzida, bem como a pessoas de-

a controlar a situação de imediato. O médico

sestabilizadoras para o paciente – como, por

deve tomar suas decisões para a condução do

exemplo, um familiar com quem o paciente

caso com a maior brevidade possível, desde

tem uma relação conflituosa, ou um membro

que tenha sido capaz de obter as informações

da equipe que o paciente envolveu em seus

essenciais para o adequado estabelecimento

delírios; eles devem ser afastados do paciente

do diagnóstico e plano terapêutico. A avalia-

naquele momento de agitação.

ção e manejo de um paciente agitado, poten-

Para o Manejo comportamental cor-

cialmente agressivo ou francamente violento,

reto, entende-se que pacientes em agitação

é complexa e exige dos profissionais habilida-

psicomotora podem impactar emocional-

des e competências diversas, que devem ser

mente o próprio médico e equipe, que se

aplicadas em conjunto e com agilidade.

deparam com uma situação de ameaça à sua

O Manejo Ambiental de dá por inter-

integridade física, de outros pacientes sob sua

venções ambientais que visam aumentar a

responsabilidade e dos demais membros da

segurança do paciente e da equipe, ajudar o

equipe. Deve-se reconhecer que os compor-

paciente a controlar seus impulsos agressi-

tamentos ameaçadores e hostis são manifes-

vos e evitar a progressão do comportamen-

tação clínicas de um transtorno mental. Isso é

to violento. A primeira medida que deve ser

fundamental para que o médico mantenha a

considerada e que antecede o atendimento de

neutralidade e evite agir de maneira excessi-

emergência propriamente dito é a organização

vamente permissiva ou punitiva.

do espaço físico, que inclui, por exemplo, a re-

Encarar a agressividade do pacien-

tirada de objetos ou aparelhos que possam ser

te como mais um sintoma a ser considerado

quebrados ou mesmo usados como armas. O

no quadro clínico e como sinal de sofrimento

acesso à porta deve ser o mesmo, tanto para

psíquico, evita que o médico entenda a situa-

o médico como para o paciente, já que alguns

ção como ameaça ou coação contra a sua pró-

pacientes persecutórios podem se sentir acua-

pria pessoa. Isso permite que o profissional

dos, o que aumentaria o risco de agressão fí-

de saúde adote uma atitude empática e aco-

sica. Por uma questão de segurança de ambos,

lhedora, o que, na verdade, facilita o contato

um paciente potencialmente violento não deve

com o paciente e o consequente controle da

ser atendido por um único membro da equipe.

violência. O objetivo é estabelecer uma rela-

Além disso, a presença de outros profissionais

ção médico-paciente a mais próxima possí-

de saúde ou mesmo de seguranças no local de

vel de um vínculo de confiança e respeito, em

atendimento ajuda a coibir comportamentos

que o paciente se sinta acolhido e com seu

violentos de maneira significativa. Ao menor

sofrimento reconhecido, de maneira a facili-

indício de hostilidade ou agitação, o paciente

tar o estabelecimento de um esforço mútuo

deve ser imediatamente avaliado, mesmo que

no sentido de controlar a agressividade.

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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Algumas atitudes e comportamentos

efeitos colaterais, mas de maneira a permitir a

relativamente simples podem ajudar de ma-

continuidade da investigação diagnóstica e da

neira significativa no manejo de pacientes

abordagem terapêutica. As medicações dispo-

agitados. O médico deve dirigir-se ao pacien-

níveis para o uso em casos de agitação psico-

te de maneira que seja visto pelo paciente, ao

motora são os antipsicóticos, os benzodiazepí-

mesmo tempo em que se mantém atento aos

nicos e as associações dessas medicações.

movimentos e à fala do paciente. De modo

Dentre os antipsicóticos convencionais

algum, o médico deve dar as costas para um

há os de alta e baixa potência. Os antipsicóti-

paciente agitado. Os movimentos devem ser

cos de baixa potência (ex.: clorpromazina) são

suaves, mantendo-se certa distância física do

medicações pouco seguras para o uso nesses

paciente. Deve-se tentar manter o contato vi-

casos, pois podem provocar sedação excessiva,

sual e evitar fazer anotações neste momento.

hipotensão, arritmias cardíacas e diminuição do

Antes de qualquer intervenção, o médico deve

limiar convulsivo. Os antipsicóticos de alta po-

se apresentar ao paciente, dizendo seu nome e

tência (ex.: haloperidol) apresentam um perfil de

seu papel profissional naquela situação. A fala

efeitos colaterais mais adequado para o manejo

deve ser pausada, mas firme, tomando-se o

de casos agudos, com baixa incidência de seda-

cuidado de evitar entonações ou frases hostis

ção excessiva ou hipotensão, baixa propensão ao

ou demasiadamente autoritárias. As interven-

efeito quinidina-like (menor probabilidade de

ções verbais devem ser objetivas, claras. Não

arritmias cardíacas) e menor efeito na redução

se deve barganhar com o paciente, mas é mui-

do limiar convulsivo. Podem ser administrados

to importante manter alguma flexibilidade na

por via oral, intramuscular ou endovenosa. Os

condução da entrevista e estar atento ao que o

principais efeitos colaterais observados com os

paciente tem a dizer ou reivindicar. Os limites

antipsicóticos de alta potência incluem efeitos

quanto aos riscos de agressão física e as regras

extrapiramidais, como acatisia e distonia aguda e

para atendimento no serviço devem ser colo-

um maior risco de síndrome neuroléptica malig-

cados de maneira clara e objetiva, sem ame-

na. Os antipsicóticos de nova geração apresen-

aças ou humilhações. Estimula-se o paciente

tam um melhor perfil de efeitos colaterais, com

a expressar seus sentimentos em palavras e o

uma alta efetividade em reduzir a agitação sem

médico deve reforçar a capacidade de auto-

sedação, mas são medicações com custo elevado

controle do paciente.

e pouco disponíveis nos serviços de saúde.

Em relação ao manejo farmacológico,

Os benzodiazepínicos têm ação sedati-

até recentemente, sedação era tida como o

va e ansiolítica, que leva a uma tranquilização

objetivo principal no manejo de pacientes agi-

do paciente. Podem causar depressão respira-

tados. No entanto, atualmente, a sedação ex-

tória, sedação excessiva, ataxia e desinibição

cessiva é considerada como um efeito colateral

paradoxal. Devido ao efeito depressor do sis-

indesejável, que interfere na avaliação médica

tema nervoso central, devem ser evitados em

inicial e na observação da evolução do quadro

pacientes intoxicados por outros depressores

clínico, além de expor o paciente ao risco de

como álcool, barbitúricos ou opióides. Também

complicações clínicas. O objetivo do uso de

devem ser evitados em pacientes com função

medicações é tranquilizar o paciente o mais

respiratória prejudicada ou com suspeita de

rapidamente possível, reduzindo o risco de

traumatismo crânio-encefálico. Os benzodia-

auto e heteroagressividade e da ocorrência de

zepínicos mais utilizados são o diazepam, o

A avaliação psiquiátrica na emergência, critérios para internação

em leito de observação e o manejo em leitos breves de desintoxicação

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lorazepam e o midazolam. O diazepam pode

condição médica, recomenda-se o uso de ha-

ser administrado por via oral ou endovenosa;

loperidol em doses baixas, por via intramuscu-

evita-se o uso intramuscular do diazepam por

lar. Outras alternativas seriam olanzapina e zi-

esta via levar a uma absorção errática da droga.

prasidona, também por via intramuscular. Em

Seu rápido início de ação, mesmo por via oral,

intoxicações por estimulantes, sugere-se evi-

faz com que seja uma medicação bastante uti-

tar antipsicóticos, pelos riscos de complicações

lizada em emergências. O lorazepam é muito

cardíacas. Por outro lado, os benzodiazepíni-

utilizado para manejo de agitação psicomoto-

cos deveriam ser evitados em intoxicação pelo

ra em países que dispõem das apresentações

álcool ou por outras substâncias, para se evitar

intramuscular e intravenosa, porém, no Brasil

a potencialização dos seus efeitos.

só está disponível a apresentação oral. O mi-

Quanto ao manejo físico, a contenção

dazolam é uma medicação muito utilizada, por

física é o último recurso utilizado no manejo da

via intramuscular. Pode ser também adminis-

agitação psicomotora. Seu uso restringe-se às

trado por via oral e endovenosa. Possui rápido

situações em que os demais recursos falharam e

início de ação, porém tem meia vida curta, o

há risco iminente de auto e heteroagressividade.

que faz com que esta medicação seja em geral

Deve ser realizada por vários membros da equi-

utilizada em associação com outras drogas de

pe (mínimo de cinco pessoas), tendo em vista

meia vida mais longa. A associação de diferen-

que o maior número de pessoas pode, por si só,

tes classes de medicamentos traz a vantagem

levar à cooperação do paciente. Deve haver um

do sinergismo de ação, que leva à utilização de

plano específico de ação, em que cada mem-

doses menores de ambas as drogas e menores

bro da equipe tenha clareza sobre sua função.

efeitos colaterais. A associação de um antip-

O paciente deve ser constantemente orientado

sicótico de alta potência com um benzodia-

sobre os passos envolvidos no procedimento

zepínico é a prescrição mais freqüente para o

e sua justificativa. O médico, geralmente líder

manejo da agitação psicomotora.

nessas situações, deve estar presente durante

Se o paciente ainda está cooperativo, mas

todo o procedimento. A medicação parenteral

com risco de agitação, a administração por via oral

deve estar disponível e ser administrada assim

pode ser tentada. Geralmente, associa-se halope-

que possível para tranquilizar o paciente e di-

ridol, em doses de 2,5 a 5 mg com diazepam, na

minuir o tempo necessário de contenção física.

dose de 10 mg. Se há história de sintomas parkin-

Quando contido, o paciente deve ser

sonianos, recomenda-se que sejam evitados an-

mantido em uma posição confortável e em ob-

tipsicóticos de alta potência. Por outro lado, se o

servação contínua das condições da contenção

paciente apresenta comorbidade clínica desfa-

em si, evitando, por exemplo, o garroteamento

vorável, com risco de rebaixamento do nível de

de membros, assim como devem ser observadas

consciência ou risco de depressão respiratória,

as condições de hidratação, necessidade de re-

recomenda-se evitar benzodiazepínicos.

posição calórica e de eletrólitos e das condições

Se o paciente não se mostra coopera-

de higiene e necessidades fisiológicas. Pacientes

tivo, está agitado, ou com risco iminente de

intoxicados devem ser contidos em decúbito la-

violência ou fuga, recomenda-se a contenção

teral ou com a cabeceira elevada. A remoção da

física, conforme descrita abaixo e o uso de

contenção física deve ser feita na presença de ou-

medicação parenteral. Em situações em que

tros membros da equipe. A contenção física não

a agitação psicomotora é decorrente de outra

é um procedimento inócuo e pode apresentar

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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riscos de morte ou alta morbidade como asfixia,

essa tem função primordial de cuidar do pacien-

aspiração, liberação maciça de catecolaminas,

te intensivamente com intuito de diminuir sua

lesão de pele, rabdomiólise, desidratação, insu-

morbidade ou mortalidade, nesse caso causada

ficiência renal aguda, trombose venosa, trom-

pelo uso de drogas, cujos cuidados não são pas-

boembolismo, efeitos psicológicos traumáticos e

síveis de serem realizados em nível ambulatorial.

risco de agressão por outros pacientes. Portanto,

Neste contexto, se instituem cuidados intensi-

a contenção física deve ser mantida pelo menor

vos, tanto do ponto de vista médico, de enfer-

tempo possível e sempre com monitoração por

magem e psicoterápico. Os motivos que levam à

parte da equipe de saúde (8).

internação psiquiátrica são específicos, mas não

fogem da premissa básica do cuidado à saúde,

quando, se esgotaram os recursos ambulatoriais.

Comorbidades Psiquiátricas

As indicações de internação psiquiátri-

ca, após avaliação médica são: planejamento

A comorbidade psiquiátrica é caracte-

ou tentativa de automutilação, planejamento

rizada pela associação do transtorno psiquiá-

ou tentativa de suicídio, intoxicação grave por

trico à dependência química, sendo que 80%

drogas, abstinência grave por drogas, sintomas

dos pacientes que apresentam algum proble-

psicóticos que levam à perda da autodetermi-

ma secundário ao uso de drogas possuem uma

nação, instabilização do humor com perda da

comorbidade, principalmente a depressão e a

autodeterminação, exposição social secundá-

ansiedade, mas em menor porcentagem po-

ria a alterações psíquicas (alteração do humor,

dem ser encontrados os transtornos psicóticos,

psicose ou descontrole no uso de drogas) , pla-

transtorno bipolar, transtornos de personali-

nejamento de heteroagressão ou homicídio.

dade, retardo mental e transtorno de déficit de

No contexto da clínica da dependência,

atenção e hiperatividade.

todas essas alterações supracitadas podem ser

O uso de drogas prejudica significati-

desencadeadas pelo uso de droga, principal-

vamente a estabilidade dessas comorbidades,

mente em eventos agudos, como na intoxica-

não raro é que o principal fator desencade-

ção, na abstinência ou na fissura (desejo físico

ante de crises nestes pacientes seja o uso de

e psíquico incontrolável de usar drogas). A fi-

drogas. Portanto, ideação suicida, episódio

nalidade do tratamento é, então, a de propor

depressivo, episódio de mania, psicose, agita-

ações terapêuticas para que essas alterações se

ção psicomotora, alucinação, heteroagressivi-

esvaiam, os riscos diminuam progressivamen-

dade, desorganização do comportamento po-

te, levando à estabilização física e psíquica e ao

dem ser secundários à instabilização causada

engajamento do paciente na recuperação. Para

pelo consumo (3).

atingir esses objetivos deve ser realizada uma

série de ações psicoterápicas, medicamentosas

e de abordagem familiar (5).

A Internação em Dependência

Baseado nos diagnósticos e nos riscos

Química

a equipe propõe o tratamento. No caso do pa-

ciente necessitar de uma internação no leito da

A internação psiquiátrica para desin-

observação é feita a prescrição médica, são solici-

toxicação atualmente não difere da internação

tados exames gerais e o paciente ficará em obser-

médica hospitalar na sua essência, uma vez que

vação de 24 a 48 horas. Quando o paciente não

A avaliação psiquiátrica na emergência, critérios para internação

em leito de observação e o manejo em leitos breves de desintoxicação

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252

consente na internação e mantém as alterações

No caso de não ser identificada a ne-

psíquicas que prejudicam a crítica de doença so-

cessidade de internação, o paciente pode ser

madas aos risco de automutilação, de suicídio,

encaminhado ao CAPS-AD ou UBS mais pró-

de heteroagressividade ou de intoxicação grave

ximo da sua região. Quando o paciente está

com risco de morte, a internação pode passar a

em situação de rua, é submetido a uma avalia-

ser involuntária, sendo indicada pelo médico na

ção social, momento em que também pode ser

presença da família ou de um terceiro, conforme

indicado o acolhimento social nas Comunida-

previsto na Lei 10.216 de 06 de abril de 2001. No

des Terapêuticas ou nas moradias temporárias.

CRATOD, diariamente o paciente é submetido a

No capítulo seguinte e nas próximas sessões,

avaliação médica e a involuntariedade é avaliada,

tanto as internações, quanto a reinserção so-

sendo essa condição normalmente passageira.

cial serão melhor discutidas.

Referências Bibliográficas

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CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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c a P í t u l o

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Critérios de involuntariedade e sua utilização

no contexto da dependência química

Marcelo Ribeiro

Alisson Trevizol

Lucas Marchetti

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254

A doença mental pode ser definida, de

doente passível de internação compulsória.

acordo com Carol Sonenreich (1979) (1), na

Mais uma vez, segundo Sonenreich (1985) (3),

esteira do pensamento do psiquiatra e pen-

“anormalidade” e “anomalia” não significam

sador francês Henri Ey (1900-1977), como a

obrigatoriamente “patológico” – “o oposto do

“perda da liberdade de escolhas”. Nesse sen-

normal não é o doentio, é somente o anormal;

tido, Sonenreich acredita que o surgimento de

o anormal pode sinalizar a doença, a patolo-

fenômenos que se manifestam no psiquismo

gia, quando nos permite conceber um distúr-

humano para além da vontade do sujeito – tais

bio funcional correspondente”. Eis aí o campo

como as alucinações, os delírios, as oscilações

da psiquiatria, no qual o tratamento coercitivo

patológicas do humor e as atitudes compulsi-

se faz presente – e necessário – algumas vezes,

vas – impossibilita que a vida mental do indi-

como será discutido ao longo desse capítulo.

víduo acometido por tais alterações possa se

exercer e se responsabilizar por seus atos com

autonomia e liberdade.

Os tratamentos coercitivos

Desse modo, é o transtorno mental

desorganizador do psiquismo, impedindo o

Segundo Zhang et al (2015) (4), a

paciente de se comunicar logicamente com o

questão dos tratamentos coercitivos em psi-

outro, psiquismo esse que se posiciona na gê-

quiatria é comumente abordada sob o ponto

nese dessa “perda da liberdade”. A partir desse

de vista da autonomia e das liberdades in-

instante, as interpretações do mundo e as vi-

dividuais, desconsiderando, em boa parte

vências do doente mental deixam de ser com-

das vezes, o propósito original dos mesmos:

patíveis e aceitáveis – não pelo senso comum,

prover cuidado para aqueles cujo transtor-

de natureza moralizante, mas pela fenomeno-

no mental prejudicou justamente e de modo

logia científica, que entende a doença mental

significativo a autonomia e a liberdade de

como o colapso da comunicação lógica, a par-

consentir ou de declinar.

tir da qual se suprime a dialética; não há mais

Em decorrência da polarização em tor-

“sombra de dúvidas” por parte doente, pois o

no do conceito de “tratamento coercitivo em

mesmo encontra-se imbuído de uma certeza

psiquiatria” – visto ora como um recurso in-

de essência infalível, que suprime não só a co-

fundado, repressivo e essencialmente paterna-

municação, mas igualmente a subjetividade e

lista, ora como medida de cuidado salvadora

a criatividade que tornavam possível a interlo-

e estruturante para a autonomia do individuo

cução habitualmente esperada entre um indi-

– o mesmo tem sido objeto de calorosos deba-

víduo e o seu entorno sociocultural (2).

tes e motivo de grande interesse clínico e de

Nesse contexto, tomar a afirmativa

pesquisa nas últimas duas décadas (5).

“não quero parar de usar crack” como uma

O debate acerca do papel do tratamento

verdade absoluta ou um exercício de direito

coercitivo ganhou força entre os países euro-

inconteste, capaz de isentar o usuário de qual-

peus e anglo-saxônicos na transição para o sé-

quer tipo de abordagem terapêutica, pode ser

culo XXI, quando modelos de cuidado baseados

tão negligente e danoso para usuário de dro-

na comunidade e hospitalares de curta duração

gas – por desconsiderar a provável presença de

– destinados ao tratamento da fase aguda dos

um transtorno mental –, quanto seria definir

transtornos mentais – já haviam substituído,

aprioristicamente que todo o usuário é um

em grande parte, o modelo asilar e médico que

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vigorara durante boa parte do século XX. Nesse

Certamente, o transtorno mental, por

sentido, a estruturação de novos ambientes e

si só, não é motivo suficiente para a aplicação

procedimentos de atenção à saúde mental ca-

de medidas coercitivas. Além da presença des-

recia de nova concepção jurídica acerca da in-

te, é necessário que o seu portador represente

voluntariedade, com o intuito a operacionalizá

uma situação potencial de risco para si ou para

-la dentro da nova rede criada (6).

outrem (6). Nesse sentido, boa parte da União

No caso específico das internações, al-

Europeia, a América Anglo-saxônica, a Aus-

guns países da União Europeia – entre eles Ale-

trália e o Japão vêm reformando suas leis re-

manha, Inglaterra, Áustria, Suécia e Finlândia

lacionadas à saúde mental desde meados dos

– observaram um aumento absoluto do número

anos noventa, com o intuito de adaptar esse

de internações involuntárias (Figura 1), prova-

preceito ao novo modelo de saúde mental ad-

velmente em decorrência da mudança na estru-

vindo das reformas psiquiátricas, bem como

tura de atenção em saúde mental no sentido de

aos pactos e declarações internacionais liga-

eliminar a internação prolongada em manicô-

dos aos direitos humanos.

mios, a qual limitou o tempo de internação aos

episódios agudos – internação breve –, à custa de

um aumento na frequência das readmissões (7).

As internações involuntárias no

CRATOD

O Programa Recomeço entende, desde

a sua fundação, que a internação tem função

terapêutica e protetiva e, por isso, precisa ser

oferecida ao usuário de substâncias psicoati-

vas que dela necessita. Para viabilizar esse pro-

cedimento de extrema complexidade, o CRA-

TOD estruturou, ao longo dos últimos quatro

anos, uma equipe de saúde multidisciplinar al-

tamente preparada, do ponto de vista técnico

para o diagnóstico e o manejo das situações de

risco, entre elas a agitação psicomotora grave e

o risco de heteroagressão.

O CRATOD defende a internação in-

voluntária desde que amparada por critérios

médicos e em consonância com as diretrizes

da Lei Federal 8080/1990 e suas atualizações,

no que se refere ao Sistema Único de Saúde

(SUS), quanto ao acesso ao tratamento e hu-

manização do atendimento, assim como as

Frequência de internações involuntárias (por 100.000 ha-

diretrizes do Conselho Federal de Medicina

bitantes) nos países mais populosos [acima] e menos po-

(CFM) quanto aos critérios clínicos para in-

pulosos [abaixo] da União Europeia durante os anos 90.

ternações involuntárias, bem como o disposto

Fonte: Salize & Dressing, 2004

na Lei 10.216/2001. Vale mencionar, também, a

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consonância do serviço com a Lei 7.853, de 24

tensa avaliação, dentro do contexto ao qual o

de outubro de 1989, que dispõe sobre o apoio

paciente está inserido, o status de sua admis-

às pessoas portadoras de deficiência, que insti-

são pode vir a ser alterado, entre involuntário

tui a prática de crime recusar, retardar ou difi-

ou voluntário e vice-versa.

cultar internação ou deixar de prestar assistên-

Em consonância com os parágrafos an-

cia médico-hospitalar e ambulatorial à pessoa

teriores, a presença de um ou mais desses cri-

com deficiência (artigo 8º., inciso IV), sendo

térios aumentou em duas vezes a chance de o

ainda mais grave se tal crime for praticado em

paciente ter sido internado involuntariamente

atendimento de urgência e emergência – como

(OR=2,08; p=0,000), demonstrando de forma

é o caso da unidade de observação e repouso.

significativa a diferença entre os grupos de pa-

cientes voluntários e involuntários. Quase a

metade dos pacientes involuntários (45%) re-

Critérios diagnósticos

lataram tentativas de suicídio anteriores e 42%

apresentavam sintomas psicóticos no momento

A equipe médica do CRATOD conside-

das avaliações, dentre os quais 90% estavam in-

ra suficiente a presença de pelo menos um dos

toxicados. A presença de delírio durante a per-

critérios, estabelecidos na Resolução CFM nº

manência do paciente na observação do CRA-

2057/2013, a saber: I - incapacidade grave de

TOD aumentou em 33% a chance de o mesmo

autocuidados – ausência de crítica em relação

ser transferido involuntariamente para a enfer-

seu estado atual, especialmente no que tange

maria de desintoxicação (0R=1,33; P=0,03).

à presença de intoxicação ou de sintomas psi-

Ainda assim, a presença de um desses

cóticos; II - Risco de vida ou de prejuízos gra-

critérios não é determinante para conduta de

ves à saúde e III - Risco de autoagressão ou de

internação involuntária, pois a mesma se dá a

heteroagressão (ideação ou risco de automuti-

partir da investigação de outros fatores de pro-

lação; ideação ou risco de suicídio) e IV - Risco

teção e risco, bem como pela avaliação multidis-

de prejuízo moral ou patrimonial e V - Risco

ciplinar que compõe a triagem e o acolhimento

de agressão à ordem pública – risco iminente

de todos os pacientes que procuram o serviço.

de provocar danos físicos ou patrimoniais a si

A título ilustrativo, 51% dos pacien-

próprio ou a outrem.

tes que procuraram a triagem do CRATOD

Dando sequência ao atendimento ini-

(n=725) apresentavam sintoma psicótico, com

ciado após a classificação de risco, o paciente

diferentes níveis de gravidade. Desses, 57%

é encaminhado à unidade de observação e re-

foram internados voluntariamente, indicando

pouso, onde passará por novas avaliações da

que esse sintoma, quando isolado, pode ser

equipe multiprofissional, composta por enfer-

“neutralizado”por outros critérios, de nature-

meiros, assistentes sociais e médicos. Os mes-

za protetiva, tais como a motivação para o tra-

mos contam também com o apoio de outros

tamento, o suporte familiar, entre outros.

dois psiquiatras-plantonistas, de um clínico-

-geral (cobertura 24 horas) e de um infectolo-

ADMISSÕES INVOLUNTÁRIAS

gista – esse último, responsável pela realização

NA UNIDADE DE OBSERVAÇÃO E

dos testes rápidos para HIV, Hepatites B & C

REPOUSO DO CRATOD REALIZA-

e sífilis e pela investigação de tuberculose em

DAS NO PRIMEIRO QUADRIMES-

todos os admitidos. A partir desta extensa e in-

TRE DE 2017

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Durante o período de janeiro a abril de

cientes durante sua estada de até 72 horas no

2017, 4.164 pessoas procuraram o serviço de tria-

CRATOD e a transferência ulterior para enfer-

gem do CRATOD – aberto 24 horas, todos os

marias de desintoxicação integram um proces-

dias da semana – , das quais 1.334 (32%) tiveram

so dinâmico e passível de alterações em seu

admissão para os leitos de observação/repouso

status de voluntariedade / involuntariedade

do serviço, permanecendo em média por até 72

dentro de curtos períodos de tempo.

horas. Dos pacientes admitidos para os leitos de

Tal fenômeno pôde ser observado en-

observação/repouso (n=1334), parte foi transferi-

tre os pacientes admitidos na observação do

da para dar sequencia ao tratamento internado

CRATOD durante o primeiro quadrimestre

em enfermarias para desintoxicação breve, em

desse ano (Figura 1).

unidades hospitalares (n=1051) (25,2%) ou tive-

ram alta da própria observação (n=283) (6,8%);

SOBRE OS PACIENTES QUE FORAM TRANS-

os demais pacientes acolhidos – juntamente com

FERIDOS PARA ENFERMARIAS DE DESINTO-

os que receberam alta da observação – foram en-

XICAÇÃO VOLUNTARIAMENTE (n=857) (82%):

caminhados para o CAPS-AD do próprio CRA-

a maioria dos pacientes admitidos na obser-

TOD ou referenciados para os serviços do territó-

vação do CRATOD de forma voluntária foi

rio de origem do acolhido (n=2.830) (68%).

avaliada e transferida voluntariamente para

Desse modo, foi possível constatar

a enfermaria de desintoxicação indicada pela

que do universo de usuários que procurou o

equipe médica (n=679) (65%). Uma pequena

CRATOD no primeiro quadrimestre, 74,8% do

parte dos pacientes que se internou volunta-

mesmo foi avaliado e encaminhado para aten-

riamente, em algum momento do período em

dimento ambulatorial na rede de CAPS-AD da

que esteve em observação – de 24 a 72 horas

Região Metropolitana de São Paulo, enquanto

– mudou de ideia, mas, por critérios médicos,

25,2% do total de usuários foi transferido da

passou para a condição de involuntariedade,

unidade de observação e repouso do CRATOD

motivando-se novamente para a internação

para alguma enfermaria para desintoxicação,

nas horas seguintes (VIV) (n=48) (4%) – um

da administração direta ou conveniada com a

perfil recorrente dentro desse grupo são os

Secretaria do Estado da Saúde (SES).

pacientes que, apesar da admissão voluntá-

Dos casos transferidos para internação

ria, apresentam critérios para internação in-

em unidades hospitalares (n=1051), 680 ha-

voluntária, tais como antecedentes imediatos

viam sido admitidos na observação do CRA-

de hetero/autoagressão, de ideação suicida

TOD de forma voluntária (64,7%), 370 in-

estruturada presente, de tentativas prévias de

voluntariamente (35,2%) e 1 caso, de modo

suicídio, bem como delírio, alucinações e labi-

compulsório (0,1%).

lidade do humor. Há também aqueles interna-

dos involuntariamente, mas que prontamen-

EVOLUÇÃO DAS ADMISSÕES

te mudaram para voluntários e assim foram

INVOLUNTÁRIAS NA UNIDADE DE

transferidos para a desintoxicação (IVV) (n=6)

OBSERVAÇÃO E REPOUSO DO CRA-

(0,7%). Os pacientes admitidos com alto grau

TOD, NAS PRIMEIRAS 72 HORAS

de intoxicação ou de agitação psicomotora

são comuns nessa classe, assim como no gru-

A admissão nos leitos de observação e

po dos que se internaram involuntariamente,

repouso, a evolução multidisciplinar dos pa-

permanecem assim na primeira avaliação, mas

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se motivam nas horas seguintes e são transfe-

do de observação, mas que desistiram no mo-

ridos voluntariamente (IIV) (n=124) (12%).

mento da transferência para a enfermaria, sen-

do enviados involuntariamente por questões

médicas ou psiquiátricas (VVI) (n=10) (1%).

Resumidamente, quanto à evolução do

tipo de internação, vale ressaltar que num in-

tervalo de 72 horas, 181 (49%) dos pacientes

admitidos na observação involuntariamente

foram transferidos e admitidos voluntaria-

mente nas enfermarias de desintoxicação refe-

renciadas ao CRATOD; ao passo que em entre

os admitidos de modo voluntário, 61 (8%), fo-

ram transferidos de forma involuntária.

Figura 1: Evolução do tipo de admissão / internação dos

pacientes acolhidos na unidade de observação e repouso

Discussão

do CRATOD, no primeiro quadrimestre de 2017.

Apesar do entendimento geral de que

SOBRE OS PACIENTES QUE FORAM TRANSFE-

procedimentos destinados a substituir medi-

RIDOS PARA ENFERMARIAS DE DESINTOXI-

das coercitivas devem ser objeto continuo de

CAÇÃO INVOLUNTARIAMENTE (n=193) (18%):

aprimoramento, não é possível ainda praticar

a maioria desse grupo permaneceu sob os

uma psiquiatria completamente justa e segura,

cuidados do CRATOD nessa condição desde

sem a utilização desse tipo de medida (8).

a admissão na observação no CRATOD (III)

De acordo com Zemishlany & Mela-

(n=129) (12%). Há um grupo de pacientes que

med (2006) (9), a internação involuntária deve

se internou voluntariamente, logo mudou de

considerar três dimensões, a saber: o direito do

ideia, mas os pacientes foram mantidos e trans-

paciente de ser assistido pela saúde de forma

feridos involuntariamente para internação, por

universal e equânime, o direito do paciente à li-

critério do médico (VII) (n=51) (5%). É o caso

berdade e à dignidade e a proteção do coletivo.

dos pacientes com baixa motivação para o tra-

Mesmo considerando a internação in-

tamento, que possuem concomitantemente

voluntária uma medida terapêutica capaz de

critérios para internação involuntária, como os

contribuir para o bem-estar e a dignidade do

pacientes com comorbidades psiquiátricas ou

paciente; mesmo considerando que a mesma

antecedentes imediatos de auto/heteroagres-

seja capaz de evitar que o paciente se expo-

sividade. Também pertencem a essa categoria,

nha a situações capazes de lhe propiciar res-

aqueles internados de forma involuntária, que

trições de liberdade ainda maiores – tais como

se tornaram voluntários prontamente e após al-

penas de prisão por roubos ou homicídios; e

gumas horas demonstraram ausência de crítica

mesmo considerando, ainda, que a maioria

sobre o seu estado, sendo transferidos involun-

dos pacientes internados involuntariamente

tariamente, a seguir (IVI) (n=3) (0,3%). Por fim,

apresenta melhora significativa – com índices

os pacientes voluntários durante todo o perío-

de recidiva, de reinternação ou de reinserção

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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social semelhantes aos internados volunta-

sórias realizadas no mesmo período – janeiro

riamente –, estudos demonstram que a maior

a abril/2017, encaminhadas não apenas pelo

parte deles não reconhece retrospectivamente

CRATOD, mas também pela DRS-1 e pela

que tal intervenção fora justificada ou benéfica

Coordenação Estadual de Saúde Mental | Se-

(10), representando um desafio para o desen-

cretaria do Estado da Saúde (SES).

volvimento de políticas efetivas e humaniza-

Os resultados demonstraram que, em

das, bem como para o médico-plantonista, que

média, os pacientes estiveram internados vo-

precisa tomar decisões tecnicamente acertadas

luntariamente por 47,9 dias, involuntariamen-

em vários campos do conhecimento.

te por 40,9 dias e compulsoriamente por 117

Com a finalidade de demonstrar que

dias. Não houve diferença estatística entre as

a internação involuntária, quando indicada a

internações voluntárias e involuntárias, mas

partir de critérios médicos, não está associa-

uma clara diferença entre estas e as compulsó-

da a um maior tempo de permanência nesse

rias. Entre os três tipos de internação não hou-

regime de tratamento, o CRATOD solicitou

ve diferença na distribuição das porcentagens

ao Hospital Lacan, conveniado do Programa

entre gênero, idade ou dos transtornos psiqui-

Recomeço, os dados acerca de todas as inter-

átricos identificados (CID 10).

nações voluntárias, involuntárias e compul-

Figura 3: O histograma mostra a distribuição de número de dias de internação da totalidade dos pacientes encaminhados para o Hospital Lacan no primeiro quadrimestre de 2017. Dos três tipos de internação descritos, pode-se observar que no gráfico de internações compulsórias os pacientes estão dispostos, quase na totalidade acima de 100/150 dias enquanto os demais tipos de internação estão concentrados em torno de 50 dias, representando 1/3 do tempo do compulsório.

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Apesar da existência de incontáveis

mento multidisciplinares –, foram suficien-

fatores – de diversas naturezas e de campos

tes para garantir o retorno do paciente ao

distintos do conhecimento –, é importante

seu ambiente de convívio dentro do período

salientar que de acordo com os achados do

de tempo esperado. Evidências que certa-

presente estudo, os critérios diagnósticos

mente embasarão os debates preocupados

e as linhas de conduta oferecidas pela psi-

em encontrar modelos de tratamento efica-

quiatria hodierna – principalmente por se

zes e em sintonia com direitos fundamentais

encontrar inserida em propostas de trata-

dos pacientes atendidos.

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A remoção especializada

em Dependência Química

Ana Carolina Siqueira de Moraes

Shirley Aparecida Lima

Wiviane Falasca Pereira

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262

O Programa Recomeço foi criado a

realizar triagem destes usuários com auxilio

partir do Decreto Estadual nº 59.164, de 09 de

de equipe multidisciplinar e estabelecer juntos

Maio de 2013, com o intuito de desenvolver,

o melhor tratamento individualizado a ser se-

executar e aprimorar as estratégias de atendi-

guido para esse individuo.

mento nas três fases de tratamento de pacien-

Este atendimento avalia o usuário de

tes dependentes químicos, sendo elas; acolher,

forma holística, (biopsicossocial), garantindo

oferecer tratamento hospitalar, ambulatorial

sua integridade como ser humano, fortalecen-

e reinseri-los socialmente, assim como tratar

do seus laços familiares e dando-lhe condições

também seus familiares co-dependentes.

para um novo convívio social.

Desta forma ampliaram-se as articu-

Os profissionais especializados em psi-

lações de serviços oferecidos pelo CRATOD-

quiatria e dependência química em sua práti-

Centro de Referência de Álcool,Tabaco e ou-

ca assistencial devem atender aos usuários de

tras Drogas, juntamente com as Secretarias de

forma compreensiva, sem julgamentos ou crí-

Desenvolvimento Social, de Justiça e Defesa

ticas, pois somente assim se criará um vínculo

da Cidadania.

de confiança onde os resultados serão melhor

Devido à grande demanda de usuários

aproveitados e o nível de abandono do proces-

a serem atendidos, surgiu, então, a necessida-

so terapêutico se torna menor.

de da criação de uma equipe especializada na

O profissional de enfermagem espe-

remoção e transferência de dependentes quí-

cializado, com auxilio de instrumentos ava-

micos em ambulâncias, nas imediações da Ca-

liativos como, avaliação de riscos (queda,

pital, região Metropolitana,Interior e Litoral de

evasão, autoagressão, heteroagressão, suicí-

São Paulo. Dentre as instituições conveniadas

dio) e escala de grau de dependência torna a

estão Hospitais Psiquiátricos, Hospitais Clíni-

avaliação prévia de transferência adequada e

cos com Unidades Psiquiátricas, Comunidades

minimiza os riscos e consequências de gravi-

Terapêuticas e Moradias Assistidas para aten-

dade dos casos.

der o individuo em várias fases do tratamento.

O sucesso de uma intervenção em ma-

nejo de crise deve conter:

• Equipe especializada

As Equipes e o Atendimento

• Contato prévio rico em informações

Humanizado

• Cuidadosa abordagem local

Com o auxilio da administração com-

Essa intervenção cabe a qualquer mo-

partilhada entre Governo do Estado de São

mento do tratamento em que ocorrer a crise.

Paulo e Associação Paulista para o Desenvol-

Todo enfermeiro deve reconhecer a situação

vimento da Medicina – SPDM, em 17 de Mar-

de crise e abordar o paciente, o mais breve

ço de 2014 foram implantadas no CRATOD

possível, de forma terapêutica, com segurança,

– Centro de Referência de Álcool Tabaco e Ou-

firmeza e assertividade.

tras Drogas, 4 (quatro) equipes compostas por

Respeito, confiança e empatia são três

enfermeiros e técnicos de enfermagem com

pilares de grande importância para uma co-

experiência no manejo de pacientes depen-

municação efetiva.

dentes químicos e/ou com transtornos men-

Nos casos de pacientes que apresentem

tais, afim de acolher de forma humanizada,

situações de crise pré-transferência o enfermei-

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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9/1/17 9:00 AM

263

ro que realiza o manejo da crise com sucesso e

Disponibilidade de Vagas

estabelece bom vínculo com o paciente será o

mais indicado para acompanhar este individuo

As vagas utilizadas para internações

até o final de seu atendimento em local de des-

dos usuários do CRATOD são disponibiliza-

tino que for estabelecido para tal.

das e reguladas pela CROSS – Central de Re-

Da mesma forma, se algum paciente não

gulação de Oferta de Serviços de Saúde.

cria vínculo com algum profissional ou se torna

De acordo com a Secretaria de Saúde

persecutório e ameaçador, não é aconselhável

do Governo do Estado de São Paulo, enten-

que este profissional o acompanhe, pois esta si-

dendo a regulação como importante ferra-

tuação poderá agravar o quadro emergencial de

menta de gestão do sistema de saúde pública,

crise, agressividade e ansiedade.

que tem entre seus objetivos a equidade do

acesso, implementado através de ações di-

nâmicas, executadas de forma equânime, or-

Modelo Assistencial

denada, oportuna e racional, criou a Central

de Regulação de Oferta de Serviços de Saúde

Com um modelo de assistência de en-

(CROSS), que congrega as ações voltadas para

fermagem diferenciado para agilizar os pro-

a regulação do acesso na área hospitalar e am-

cessos de avaliação e transferência, o CRATOD

bulatorial, contribuindo para a integralidade

mantém nas equipes de Enfermagem Especia-

da assistência, propiciando o ajuste da oferta

lizada em Remoção o profissional Enfermei-

assistencial disponível às necessidades ime-

ro Referência, que é o líder de equipe. É esse

diatas do cidadão.

profissional quem avalia as condições clínicas

e psiquiátricas dos pacientes que já têm vaga

pré-definida para as unidades de destino e di-

O Tratamento

mensiona a equipe e o veículo necessário para

o transporte do mesmo.

Os pacientes atendidos no CRATOD

Este profissional também fica respon-

são encaminhados para continuidade do tra-

sável por fazer parte da reunião multiprofissio-

tamento em Hospitais Psiquiátricos, Hospitais

nal que determina, juntamente com os outros

Clínicos com leitos psiquiátricos e Comuni-

profissionais (médico psiquiatra, médico clínico

dades Terapêuticas. Podendo ser transferidos

e assistente social, qual melhor forma de trata-

para grande parte de São Paulo, incluindo Ca-

mento será disponibilizada para cada paciente

pital, região Metropolitana, Interior e Litoral.

respeitando o princípio do SUS (Sistema Único

Em geral, o tratamento hospitalar se

de Saúde), no que tanger à Equidade.

baseia na fase de desintoxicação e controle

Todos os enfermeiros da equipe de re-

de sinais e sintomas ocasionados pela absti-

moção passam por treinamento para desenvol-

nência. Nesta etapa do tratamento são reali-

ver a função de Enfermeiro Referência e, pe-

zados exames laboratoriais e de imagem para

riodicamente, recebem atualização de normas

descartar quaisquer complicações clínicas que

e rotinas. Todas as equipes seguem uma escala

possam levar o indivíduo ao óbito

de rodízio para que suas habilidades sejam trei-

O tratamento hospitalar abrange os di-

nadas em todas as funções da equipe, seja na

versos tipos de internações, voluntárias, invo-

liderança, transferência, manejo de crise, etc.

luntárias e compulsórias.

A remoção especializadaem Dependência Química

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Para que os pacientes do CRATOD pos-

Tipos de Internação

sam seguir o tratamento, os mesmos devem

Segundo a Lei Federal nº 10.216/01 as

passar por avaliação com médico psiquiatra

internações hospitalares podem ser voluntá-

e clínico geral, enfermeiro e assistente social.

rias, involuntárias e compulsórias.

Esta avaliação vai conduzir a equipe multipro-

fissional a estruturar melhor a forma de trata-

Internação Voluntária

mento a ser seguido por estes pacientes. Dessa

Sabemos que todo tratamento hos-

forma, cada indivíduo com suas necessidades

pitalar deve ser realizado em comum acor-

específicas e terá seu tratamento idealizado de

do com a equipe médica, para que o mes-

forma individualizada.

mo tenha melhor resultado. Sendo este

tratamento o psiquiátrico, a voluntariedade

Comunidades Terapêuticas

serve como parâmetro de autonomia do pa-

As comunidades terapêuticas têm como

ciente e base para o planejamento terapêu-

base de tratamento a redução de danos, abs-

tico individualizado.

tinência e mudança de comportamento. São

consideradas instituições filantrópicas também

Internação Involuntária

algumas instituições, de cunho religioso que

A internação involuntária é realizada

exercem um papel de ajuda mútua.

sem o consentimento expresso do paciente e

Nas comunidades terapêuticas, somente

com pedido de um “terceiro”. Nas internações

são permitidos pacientes voluntários que estejam

involuntárias observa-se a necessidade de

de acordo com a proposta de tratamento ofereci-

proteção biopsicossocial para o paciente com

da pela equipe multidisciplinar e que já tenham

transtorno mental.

passado pela fase de desintoxicação prévia.

Nestes casos o serviço de saúde tem até

Para que o paciente esteja apto a seguir

72 horas para informar o Ministério Público da

o tratamento em uma Comunidade Terapêu-

região sobre a internação e seus os motivos.

tica, o serviço social realiza uma abordagem

específica onde esclarece o tipo de tratamento

Internação Compulsória

que o indivíduo seguirá após a desintoxicação,

A internação compulsória possui duas

e analisa o perfil de cada paciente para saber

vertentes, a Criminal, que é típica de Hospi-

qual tipo de comunidade terapêutica atenderá

tais de Custódia onde doentes psiquiátricos

melhor a necessidade de cada um.

cumprem pena por seus delitos, e a Cível, que

Grande parte das comunidades terapêu-

parte de ordem Jurídica para que Hospitais

ticas são ambientes rurais, onde a laborterapia

cumpram a ordem de tratar o doente.

faz parte do tratamento. Por sua vez, as comuni-

Habitualmente, a Internação Compul-

dades que atendem a demanda de pacientes do

sória Cível é solicitada por familiares de doen-

CRATOD estão localizadas também na Capital,

tes mentais ou dependentes químicos que têm

região Metropolitana, Interior e Litoral.

dificuldade para tratar seus familiares através

Muitos pacientes que são encaminha-

dos recursos disponíveis e solicitam auxílio ju-

dos à Comunidade Terapêutica se tornam con-

dicial para tal, sendo assim, a Unidade Hospi-

selheiros e auxiliam no trabalho de recepção e

talar que for designada pelo Juiz deve cumprir

recuperação de adictos recém admitidos.

a ordem, tendo ela vaga ou não.

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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9/1/17 9:00 AM

265

Resultados

As transferências são realizadas diaria-

Desde 17 de março de 2014, o CRATOD

mente no período diurno e noturno.

e suas equipes de remoção trabalham incessan-

Consideramos a transferência como

temente para atender a demanda de usuários

uma fase do tratamento em que o dependente

dependentes químicos da região Central de São

químico e seus familiares depositam toda sua

Paulo, designada como Cracolândia.

esperança para um recomeço, uma nova chan-

Em 37 meses de trabalho, no período

ce de recuperar sua vida e sua dignidade.

de Abril de 2014 á Abril de 2017 foram reali-

O CRATOD espera poder contribuir

zadas aproximadamente 12 mil remoções en-

para a melhoria de condições de saúde, víncu-

tre voluntárias, involuntárias e compulsórias.

lo familiar e promover estratégias de reinser-

Sendo, em média, transferidos 324 pacientes

ção social para devolver à sociedade um cida-

por mês.

dão totalmente recuperado.

Referências Bibliográficas

1. Quevedo J, Schimitt R, Kapczinski F. e colaboradores, Emergências Psiquiátricas. Porto Alegre: Artmed; 2008

2. Stefanelli MC, Fukuda IMK, Arantes EC (orgs.). Enfermagem psiquiátrica em suas dimensões assistenciais. São Paulo: Manole; 2008

3. Cross http://www.cross.saude.sp.gov.br/ - Pagina do Governo do Estado de São Paulo – Secretaria da Saúde, acesso em 02-06-2017.

4. Programa Recomeço http://www.saude.sp.gov.br/cratod-centro-de-referencia-de-alcool-tabaco-e-outras-drogas/institucional/historico-do-cratod, Pagina do Governo do Estado de São Paulo – Secretaria da Saúde CRATOD, acesso em 02-06-2017.

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s e ç ã o

5

Programas de Reinserção Social no CRATOD

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fernandinho carniça

E le era famoso na “craco”, o tal de Carni- cura daquele personagem, quase uma lenda urbana ça. Até reportagem de jornal já tinha vi-viva da “craco”. Dias depois, foi encontrado sentado

rado. Era moço jovem, menos de trinta,

numa pracinha. Mirradinho, quase não falava, pros-

com certeza. Apesar de maltrapilho, sujo

trado, com uma faixa imunda em torno da perna. “-

e piolhento – num tomava banho há uns três anos –,

Venha conosco!”. Se prontificaram os agentes. Mas

não perdera de todo a juventude. Vivia sempre pelos

ele não quis daquela vez. Vários outros encontros

cantos porque ninguém lá na cracolândia suportava

como esse se seguiram nas semanas seguintes.

mais o seu cheiro. Vira-e-mexe, algum ‘disciplina’ do

Até de um belo dia, de sopetão, ele decidiu que

tráfico o tocava dali para ainda mais longe. Era qua-

aceitaria ajuda. Uma operação de guerra foi mon-

se uma unanimidade em toda a cracolândia de que

tada. Ambulância, equipe para levar até o hospi-

devia sair de lá para nunca mais voltar.

tal, passagem de caso no pronto-socorro, equipe

Mas que tipo de cheiro era aquele que in-

cirúrgica a postos. E lá se foi o Carniça em direção

comodava a todos? Cheiro-de-falta-de-ba-

ao tratamento. A ferida era grande mesmo! Não

nho-de-anos dá nisso? Nada, era cheiro de

do tamanho de uma meia, nem tão profunda, uma

carniça mesmo. O Carniça tinha uma ferida e

infecção extensa da pele e só. A conduta foi fazer

um inchaço na perna esquerda do tamanho de

curativos, tomar antibióticos, e, claro, muito cuida-

uma meia! Uns diziam que dava para ver até

dos clínicos gerais.

o osso! Outros, que a mesma se transformara

Dali, então, Fernando – sim, já não era mais o Car-

num berçário para larvas de mosca. Eu, hein?

niça – foi para um hospital psiquiátrico iniciar o seu

E o seu pé esquerdo? Parecia uma bola de fu-

tratamento de desintoxicação. Claro que a perna do

tebol, juravam outros de pé junto.

Fernandinho – sim, o pessoal já foi pegando intimi-

Um belo dia, uma equipe recém-chegada à cra-

dade com ele – virou uma espécie de xodó da tur-

colândia ouviu a história de Carniça e saiu a pro-

ma. Todas as enfermeiras e auxiliares refaziam aquele

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curativo como se estivesse trocando a fralda do seu

pendência química. Decidira tentar mais uma vez!

próprio filho, tamanho o esmero com aquela ferida.

Todos da equipe se mobilizaram instantaneamen-

E as semanas se passaram. Fernandinho foi parar

te: Fernandinho voltou! Mais uma vez, hospital,

numa comunidade terapêutica. Ficou por lá qua-

centro cirúrgico, dessa vez, enxertos de pele! Mais

se um ano. Precisava ver a felicidade desse moço.

um tempo internado em enfermaria para desinto-

A perna quase boa, cheio de atividades, lá pelas

xicação e de lá, para uma comunidade terapêutica.

tantas, localizaram a família dele, lá do interiorzão

E assim, mais de um ano e meio se passou... Sim,

de Minas. Apareceram a mãe e uma irmã. Fazia lá-

ele continua bem dessa vez! Eu conto. Seis meses

grima nos olhos de ver. Tudo parecia seguir às mil

depois de passar pela comunidade terapêutica, foi

maravilhas para o Fernandinho. Moço bom, ingê-

transferido para uma república terapêutica da mesma

nuo com certeza, não dava para saber se já nascera

ONG, na cidade. Passou a ajudar o pessoal, a organi-

assim, ou se de tanto levar porrada, vida lhe levara

zação e participar dos tratamentos em grupos aber-

embora para sempre a esperteza.

tos disponíveis por lá. Também passou a frequentar o

Um belo dia, do nada, a mãe surgiu com outra

CAPS-AD daquela cidade. Também se tornou mem-

moça, da saúde, tinha até uma ambulância. Era lá do

bro de Narcóticos Anônimos, só por hoje. Tudo isso,

posto da cidade dela. “- Tá bom já, Fernandinho, va-

ele fez no início de forma monitorada, ou seja, sempre

mos te levar pra casa, seu lugar não é aqui, fechado”,

acompanhado por um colega de recuperação ou con-

disse a moça de avental com autoridade. Todo mun-

selheiro da ONG. Foi pintando um sentimento de fa-

do entrou em pânico! Mas assim, de uma vez? Até o

mília – não daquele jeito de intimidade, mas daquele

Fernandinho assustou. Por um lado, era mãe queren-

jeito de segurança mesmo, de saber que pessoas que

do que ele voltasse para casa com ela; por outro, bem

estão com você, estão para o que der e vier. Sim, duas

agora que estava começando a conquistar as coisas

ou três vezes ele deu um perdido na moçada e saiu

do mundo de volta, já iam jogá-lo na selva de pedra

para usar. Mas voltou, foi mais no começo.

– e das pedras – de novo? Como bom caboclo que

Atualmente, ele mora sozinho há seis meses,

era, pensou numa plantinha vivendo em solo ácido e

pegou a ficha de 6 meses limpo, trabalha carteira

arenoso, que a gente pega e deixa crescer e enraizar

registrada bem do lado da ONG. Ainda vai todos

um vaso bonito, com solo fértil e gostoso, para depois

os dias lá, almoça com o pessoal – tem até o prato

devolver de volta para a terra grande. Teria ele desen-

favorito dele –, participa dos grupos de sentimen-

volvido a robustez necessária para sair?

to. Também vai ao CAPS-AD, gosta muito de duas

Não deu outra: um mês depois, Fernandinho saiu

oficinas que tem por lá. Também passa com o dou-

fugido de Minas e estava de novo pelas quebradas

tor, toma remédio para a ansiedade e para agitação.

da cracolândia. “- O povo lá não tinha paciência co-

Ele sabe que o mundo é grande, que vida segue,

migo”. Sua ferida que possuía uma camada de pele

por mais ingênua que seja sua noção da existência.

fininha, logo abriu e infectou tudo de novo. Foram

Mas agora, tem cada vez mais certeza que tem com

semanas e semanas conversando com os aborda-

quem contar. Vez ou outra sua mãe pinta por lá, é

dores. De vez em quando mandava recados para o

bom, ficam juntos, almoçam, dão uma volta pela

CRATOD: “- Fala pro doutor que amanhã eu vou lá

cidade, depois ela vai embora e a vida continua.

me internar”. E nada. Mais fácil o doutor ir até ele.

Ah! Claro, a perna esquerda do Fernandinho!

Se encontravam na “craco”, Fernandinho contava a

Que beleza que ela está, precisava ver! Fechadinha

tristeza de ter voltado para casa e ter dado tudo er-

da silva. Aberta agora, mesmo, só a sua perspecti-

rado, dava para sentir a tristeza dele, mas os dias se

va de uma vida melhor. E... toda vez que encontra

passavam e ele não aparecia no CRATOD.

com alguém do CRATOD diz: “ Falo pro Doutor

Até que lá pelo Natal de 2015, Fernandinho che-

que eu estou bem! Tira uma foto da minha perna

gou no CRATOD com um dos conselheiros em de-

pra mostrar pra ele”.

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c a P í t u l o

37

Experiências de Tr

abalho e Geração de Renda

no CAPS CRATOD.

Márcia Eleodorio Gouveia

Suréia Soares Rodrigues

Daniele Shizue Shimada Narazaki

Aparecida Santos

Marizilda Ferreira Pugliesi

Luiz Gustavo Vala Zoldan

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270

“Morre lentamente quem abandona

de um emprego compatível com seus inte-

um projeto, quem, antes de iniciá-lo

resses, habilidades e qualificação profissio-

não pergunta sobre um assunto que

nal. Desde sua criação, em 2001, até dezem-

desconhece ou não responde quando lhe

bro de 2016, o Time do Emprego beneficiou

indagam sobre algo que sabe”.

mais de 63 mil pessoas. Foram 2.614 turmas

(Pablo Neruda – Quem morre)

realizadas em todo o Estado de São Paulo e

quase 23 mil inseridos no mercado de tra-

No trabalho de reinserção social, é de

balho. A ação é baseada em um programa

suma importância a identificação das poten-

canadense que utiliza a metodologia Cana-

cialidades e possibilidades do sujeito. Segundo

dian Steel Trade and Employment Congress

Dejours (1994), se o trabalho puder fundamen-

(CSTEC), que a SERT adaptou ao Projeto de

tar-se na autonomia, possibilitando vivências

Cooperação Técnica Brasil-Canadá de Trans-

de prazer, poderá ser gerador de sentimentos

ferência de Tecnologia para o Desenvolvi-

de gratificação, de realização, reconhecimento,

mento de Recursos Humanos no Estado de

liberdade e valorização.

São Paulo, realizado entre 1998 e 2002 pela

Rodrigues, Marinho e Amorin (2010),

Agência Canadense de Desenvolvimento

em pesquisa realizada, apontam para a necessi-

Internacional (ACDI) e pela Agência Brasi-

dade de resgatar a questão do trabalho realiza-

leira de Cooperação (ABC).

do pelos Centros de Atenção Psicossocial junto

Os participantes formam um “time”,

aos usuários, não para procurar uma inserção

um grupo, para troca de experiências e

imediata no mundo do trabalho, mas para va-

procura conjunta por emprego ou ocupa-

lorizar esta dimensão da vida, cujo sentido é

ção. Durante esses encontros, eles recebem

construído pela história e pela narrativa do pró-

orientações sobre elaboração de currículo e

prio sujeito. O trabalho, como meio de inclu-

preparação para entrevistas de emprego. São

são social de pessoas portadoras de sofrimento

incentivados a conhecerem a si próprios e

mental, se afirma enquanto direito de cidadania,

suas habilidades e competências e estabe-

sendo necessário um aprofundamento sobre o

lecem metas de trabalho e de vida para que

papel do CAPS na articulação entre a clínica e

tenham sucesso na busca por uma colocação

a compreensão do trabalho, enquanto direito e

no mercado de trabalho. O conteúdo do Time

enquanto proposta concreta de reinserção so-

do Emprego é constituído por 10 temas de-

cial, além do espaço físico do CAPS.

senvolvidos em 12 encontros (uma ou duas

Com base no exposto, a partir das expe-

vezes por semana), de três horas cada um,

riências vivenciadas pela equipe do CRATOD

com grupos de 20 a 30 pessoas. A coordena-

junto aos usuários, seguem as experiências do

ção é realizada por 02 facilitadores, treinados

Time do Emprego, assim como da Oficina de

pela SERT, os quais participam do encontro

Trabalho do Fuxico na Unidade.

de avaliação anualmente (quem ministra o

time é chamado de facilitador e quem é ava-

liado de participante). Os participantes têm

O Time do Emprego

direito a certificado do treinamento e da ava-

liação anual. A SERT fornece todo o material

É um programa com o objetivo de

didático aos participantes e certificado para

orientar e preparar o trabalhador na busca

os que concluírem o treinamento.

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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Histórico do Time do Emprego

ção em seus modelos de assistência em meados

no CRATOD

de 2012 e, nessa ocasião ficou suspensa a atividade

do “time” no CRATOD, sendo retomada no ano de

O Serviço Social, em sua intervenção na

2015. De acordo com o novo formato do Programa

Oficina de Cidadania, que acontece semanal-

Time do Emprego, foi ministrada nova capacitação

mente, observou que um número significante

aos facilitadores. De 2012 á 2017 foram treinadas

de pacientes (a maioria) apontava o desemprego

07 turmas, com média de 15 participantes em cada

como uma forma de manutenção da exclusão so-

turma, totalizando 70 pessoas treinadas e 10 reco-

cial, não tendo desta maneira condições de suprir

locadas no mercado de trabalho.

suas necessidades básicas. Assinalavam também

a dificuldade de inserção no mercado de traba-

lho, denunciando as formas de preconceitos refe-

A importância do Time do

rentes á situação de dependência química.

Emprego no CRATOD

Diante dessa realidade e com conheci-

mento do Programa Time do Emprego, foi rea-

No decorrer desses anos, no atendimen-

lizado contato com a SERT (Secretaria do Em-

to aos pacientes do CRATOD, através dos PTS

prego e Relações do Trabalho) para verificar a

(Projetos Terapêuticos Singulares), pudemos

possibilidade da parceria, com o intuito de trazer

observar que a maioria dos usuários do serviço

o “time” para dentro do CRATOD. O contato foi

tem uma profissão/ocupação ou alguma habi-

efetivado com sucesso e desde 2012 acontece o

lidade profissional (formal ou informal). Iden-

que chamamos de “oficina” do Time do Emprego,

tificamos pessoas com vínculos empregatícios,

realizada semanalmente. Dentre os objetivos do

porém a maioria estava desempregada e uma

Time do Emprego no CRATOD podemos citar

minoria afastada de suas funções laborativas

a estimulação da comunicação, relacionamento

(auxílio doença ou licença saúde) devido ao uso

interpessoal, resgate da identidade pessoal e re-

abusivo de substâncias psicoativas. Entre esses,

colocação no mercado de trabalho. A abordagem

havia, um número significativo de servidores

de temas importantes, principalmente relacio-

públicos estaduais ou municipais.

nados à questão financeira, vem ao encontro das

Diante dessa realidade percebemos

dificuldades apontadas pelos participantes, pois

que resgatar os vínculos com o trabalho é mui-

parte dos usuários, quando com dinheiro em

to difícil, no contexto da dependência química,

mãos, destina-o para o uso de drogas. O incen-

mas importante para o processo de reabilitação

tivo à autonomia, organização e planejamento

psicossocial da pessoa. O fato de considerar-

leva os participantes a um confronto com a re-

mos os participantes do “time” como cidadãos

alidade do mercado de trabalho. Diante desse

e não apenas pacientes da instituição, contri-

cenário, a metodologia aplicada prepara e treina

bui para o aumento da autoestima, confiança,

a responsabilidade pessoal, desde aquisição de

desestigmatização e quebra de estereótipos.

documentos pessoais, elaboração de currículo e

O treinamento do Time do Emprego con-

autocuidado (higiene e aparência pessoal).

tribui para o Projeto Terapêutico Singular (PTS)

A didática aplicada envolve participação

do paciente, não só com relação à manutenção da

prática, com estabelecimento de metas a cada en-

abstinência da droga, mas como projeto de vida

contro. O Programa Time do Emprego e o CRA-

em geral, possibilitando a ampliação de repertó-

TOD passaram por um processo de reestrutura-

rio e reinserção social. A “oficina” Time do Empre-

Experiências de Trabalho e Geração de Renda no CAPS CRATOD

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272

go é destinada aos pacientes do CRATOD que

abdominal, D.S.T., ausência de dentes e com-

se encontram na segunda fase do tratamento, ou

plicações hepáticas) o que contribuía para baixa

seja, são acolhidos, por pelo menos seis semanas

autoestima. Inscreveu-se no Time do Emprego

no tratamento e com profissional de referência

em abril de 2016 e nesse período iniciou tra-

(PR). Esse profissional tem como responsabilida-

tamento odontológico (colocou prótese den-

de monitorar junto com o paciente o seu PTS.

tária) e clínico-cirúrgico (realizou a cirurgia de

O Time do Emprego pode ser considera-

hérnia). Ao término do treinamento o paciente

do uma extensão das oficinas terapêuticas: Ci-

conseguiu realizar o desejo de retornar ao mer-

dadania e Treinamento de Habilidades Sociais,

cado de trabalho como vigilante em um C.E.U.

com foco voltado ao tema trabalho. Contribui,

(Centro de Educação Unificado) alugou uma

desta maneira, com o empoderamento social

casa próximo ao trabalho, na zona sul e reatou

(conscientização dos direitos e deveres sociais

relacionamento com a ex-companheira.

e civis), no qual o compromisso individual é

fundamental. Tal condição é trabalhada desde

Usuário F.G.S.

a importância da frequência nos encontros, cui-

F.G.S., 32 anos, desempregado, profis-

dados com o material didático, regras de con-

são ajudante geral, solteiro, ensino médio com-

vívio social, trabalho em equipe, até os aspec-

pleto, em situação de rua, vivendo em centro de

tos de qualidade de vida. O Time do Emprego

acolhida social (albergue) e usuário de múltiplas

oferece também um espaço para troca de infor-

drogas. Portador de deficiência visual, demons-

mações e experiências a respeito de emprego

trava dificuldades de relacionamento social

ou ocupação. Para isso, são utilizados recursos

(isolamento) e dificuldades na leitura/escrita.

áudio-visuais, dinâmicas de grupo, exercícios

Iniciou tratamento no CRATOD em novem-

de fixação através de leitura e escrita, drama-

bro de 2014, passando por avaliações clínicas.

tizações de situações do cotidiano referente à

Inscreveu-se no Time do Emprego em agosto

busca por empregos (como se preparar para um

de 2015 e concomitantemente aos cuidados de

processo seletivo e/ou uma entrevista).

sua saúde, foi identificada, na avaliação oftal-

Das pessoas treinadas, seguem dois

mológica, a deficiência visual, com prescrição e

exemplos de participantes que foram recoloca-

aquisição de óculos, o que também o motivou

dos no mercado de trabalho. No entanto, não se

a continuar no treinamento do “time”. Foi sele-

trata apenas de realocação no mercado de traba-

cionado para trabalhar na rede Pão de Açúcar,

lho, trata-se de reconhecimento de autonomia e

retomou vínculo familiar, saiu do centro de aco-

de valorização do trabalho na vida. Trata-se das

lhida social e atualmente paga aluguel de um

novas potencialidades abertas a partir da reorga-

quarto na região central de São Paulo.

nização que o trabalho traz na vida.

Usuário C.A.S.

Considerações ampliadas sobre

C.A.S., 51 anos, desempregado, profis-

o uso do instrumento “Time do

são vigilante, ensino médio completo, em si-

Emprego”

tuação de rua, vivendo em centro de acolhida

social (albergue) e usuário de múltiplas drogas.

Iniciou tratamento no CRATOD em janeiro de

O Time do Emprego permite ao parti-

2016, com a saúde geral prejudicada (hérnia

cipante “buscar além”, instigando-o a querer

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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mais e a continuar, seja na procura por um em-

OFICINA DE FUXICO E

prego ou na realização de um projeto de vida

OFICINA DE TRABALHO.

mais amplo. Traz uma metodologia que con-

tribui para a auto-reflexão e a auto-conscien-

tização e, para, a partir dessa nova condição, o

participante ser capaz de buscar mudanças em

Introdução.

sua realidade de vida. A Oficina Time do Em-

prego também possibilita o exercício da cons-

A oficina de fuxico é uma oficina de arte-

trução de uma cidadania plena, através de uma

sanato, que teve seu início em abril de 2003. Re-

postura crítica, comprometida e responsável

cebeu este nome devido à prática desta técnica

frente aos desafios impostos pela sociedade

e pela facilidade de encontrar retalhos sem cus-

atual (exigências do mercado de trabalho).

to, pelo fato do CRATOD situar-se no bairro do

O “time” é um espaço de participação,

Bom Retiro, conhecido pelas confecções de ves-

de troca de conhecimentos e experiências

tuário. Com o passar do tempo, novos funcio-

que visam a superação de dificuldades/limi-

nários e usuários foram fazendo parte da oficina

tes pessoais e/ou sociais. Possibilita acesso a

e trazendo novas técnicas de artesanato como o

conhecimentos básicos, porém fundamen-

“amarradinho” ou o “nozinho”, tear de pregos,

tais, para a recolocação no mercado de traba-

ponto cruz, crochê, tricô, cestaria, entre outros.

lho. Através dessa oficina observou-se as difi-

A oficina é destinada a todos os que se

culdades mais usuais dos participantes, desde

interessam pelo artesanato e apresentam con-

a falta de documentação pessoal atualizada,

dições de realizar uma atividade motora fina.

de endereço fixo (a maioria em situação de

Tem como objetivo associar o processo indivi-

rua ou em albergues), do auto-cuidado, no

dual à temática da criatividade e então se afir-

geral prejudicado, (higiene pessoal, vestuário

mar enquanto sujeito/cidadão.

óculos, etc.) e pendências na justiça. Durante

Durante a atividade, equipe e usuários

o desenvolvimento da oficina, identificou-se

sentam-se ao redor de uma mesa para reali-

baixa adesão dos participantes, considerando

zar o trabalho, mantendo o contato visual. São

a particularidade do contexto biopsicossocial

chamados por seu nome ou apelido carinhoso,

no qual estão inseridos, comportamento es-

escolhido pelo próprio usuário, fato que gera

perado diante da vulnerabilidade social e da

estranheza pois os usuários estão acostuma-

alta complexidade da condição de dependên-

dos com o apelido dado nas ruas.

cia química.

O profissional exerce várias funções,

Vale ressaltar que a maioria das pessoas

não apenas ensina a técnica que os pacientes

que foram treinadas através do Time do Em-

deseja aprender, como também é mediador de

prego regularizou os seus documentos pesso-

diálogos e conflitos, visto que muitos deles são

ais, encaminhou suas pendências judiciais, e

moradores de rua ou de albergues há muitos

se matriculou em escolas regulares para com-

anos, e o convívio nesses locais muitas vezes é

plementarem os estudos (C.I.E.J.A ou E.J.A.).

tumultuado. A oficina proporciona um momen-

Tais informações indicam que ao organizar-se

to de concentração, silêncio, segurança, onde o

para refletir sobre o trabalho e seu papel, os

usuário pode fazer seu artesanato e pensar em

usuários podem vislumbrar novas possibilida-

situações da vida, seja passado, presente ou fu-

des em diferentes esferas de suas vidas.

turo. Em alguns momentos eles permanecem

Experiências de Trabalho e Geração de Renda no CAPS CRATOD

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em silêncio, pensando, em outros falam sobre

ção. Seria um grande passo para a independên-

experiências vividas ou sobre assuntos atuais.

cia e o crescimento, porém o medo de uma nova

Em 2004, foi aberta a Associação Vida

empreitada onde todos os gastos (luz, água,

Ativa (AVA), que teve como objetivos princi-

telefone, IPTU) teriam que ser custeados pela

pais a comercialização dos produtos da oficina

AVA, fez com que os membros desistissem, pois

e a busca de parcerias. Seu corpo diretivo era

a confecção de produtos era em baixa escala e

composto por pacientes e funcionários, sendo

muitos não tinham intenção de ganhar dinhei-

que o primeiro cargo era exercido por um pa-

ro com o artesanato. A AVA se sustentava com

ciente e o segundo por um profissional, devi-

a porcentagem das vendas dos produtos sendo

do ao grande número de abandonos por par-

que 10% era destinado ao caixa da associação.

te dos pacientes. Sendo assim, sempre havia

Em 2014 a AVA foi fechada pois o mem-

alguém para exercer os cargos de presidente,

bro que a fundara havia deixado o CRATOD para

secretário, tesoureiro e fiscais.

trabalhar em outra instituição e também houve

A princípio poderiam participar da

um desinteresse dos pacientes e funcionários em

AVA pacientes, funcionários, familiares de

assumi-la. Como as confecções e as feiras con-

pacientes e até a população que se interessas-

tinuavam acontecendo, foi necessário procurar

se, porém tivemos pouca ou quase nenhuma

uma nova maneira de comercialização desses

participação de familiares ou da população

produtos de forma legal. Após contato com CAPS

em geral. Durante todo o período em que a

Itapeva, propôs-se abrir a oficina de trabalho, que

associação estava ativa, os funcionários que,

segundo a portaria 3.088 de 23 de dezembro de

coincidentemente, eram os mesmos que co-

2011 do ministério da saúde, incentiva a iniciati-

ordenavam as oficinas de fuxico e papel re-

va de geração de renda e trabalho em instituições

ciclado, incentivavam o empoderamento dos

de tratamento. O trabalho deve seguir o mode-

pacientes frente à associação, tomada de de-

lo da RAPS (rede de atenção psicossocial), nes-

cisões, responsabilidade para com as feiras

te, o trabalho deve ser coletivo, respeitando as

de artesanato, onde tinham que lidar com

particularidades de cada participante e a divisão

os produtos dos colegas, negociação de en-

de lucros feita de acordo com a carga horária. A

comendas e, principalmente, cuidado com o

oficina de fuxico tornou-se apenas terapêutica,

dinheiro do caixa, que em algumas ocasiões,

enquanto a oficina de trabalho se encaixa no mo-

foi gasto para uso próprio, fato que, posterior-

delo de economia solidária, onde não há um pa-

mente, teve que ser pauta de reunião. Tal reu-

trão, todos tem o mesmo poder de decisão. Este

nião era realizada uma vez por semana com

modelo pode causar muitos melindres entre os

duração de uma hora, após a oficina de fuxico,

participantes: o que um já começou, o outro não

no próprio ateliê no CRATOD, onde se discu-

quer terminar. Assim, de tempos em tempos, é

tia sobre a participação nas feiras, suas taxas,

necessário repactuar os princípios da oficina de

vendas, ganhos, comissões, taxas a pagar para

trabalho, assim como trabalhar a comunicação, a

a prefeitura, parcerias, como se comportar

colaboração e a cooperatividade.

diante de clientes entre outras temáticas as-

Hoje, a oficina de trabalho funciona

sociadas à renda e gerenciamento financeiro.

confeccionando produtos para venda em

Em 2008 a Associação Minha Rua Minha

feiras, bazares e encomendas. Os produtos

Casa, um projeto da fundação Getúlio Vargas,

comercializados são divididos entre a oficina

ofereceu um espaço para ser a sede da associa-

que recebe 30% para o capital de giro e 70%

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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é dividido entre os participantes. A maior di-

Relato de Caso

ficuldade encontrada está em dividir o traba-

D.S., 40 anos. Entra atrasado na oficina

lho de forma coletiva, ou seja, de forma que

de fuxico, parece irritado e apreensivo, mostra

todos participem do processo de confecção e

o cartão do serviço e pergunta se está no lugar

empoderamento das responsabilidades das

certo dizendo: “eu lá sou homem de fazer fu-

feiras, sendo que cabe aos funcionários, por

xico?” Foi informado tratar-se de uma oficina

enquanto, fazer o cálculo de divisão de lu-

de artesanato e que o fuxico é apenas uma das

cros, escala para as feiras, sugerir a confec-

técnicas trabalhadas.

ção de produtos de forma que a venda seja

Diz que não consegue ficar parado, que

mais garantida.

em 5 anos passou por mais de 30 empresas (

Durante o tempo em que a AVA este-

comprovando com documentos e carteira de

ve ativa, importantes parcerias se formaram.

trabalho), mas que sempre perde a paciência e

Podemos destacar a parceria com o Conjun-

sai ou é desligado por desavenças, normalmente

to Nacional que, além das feiras, oferece, aos

com o chefe. O profissional ouve a história e diz

participantes da oficina, o trabalho na oficina

que ele pode apenas observar, se assim preferir.

de Natal, onde são confeccionados os enfeites

Depois de algum tempo se interessa

que são usados na fachada do conjunto duran-

pelo macramê, mostra-se bastante habilido-

te o período de Natal.

so e aprende rápido a técnica. Presenteia uma

O maior objetivo dos profissionais en-

amiga que fez na ambiência com a pulseira que

volvidos na oficina de trabalho é que os parti-

confeccionou. Passou a vir semanalmente e faz

cipantes tenham o desejo de crescer, melhorar,

pulseiras para presentear outras pessoas. Con-

de querer tomar para si a responsabilidade do

clui dizendo que entende por que foi encami-

trabalho ou de um projeto de vida melhor.

nhado para este grupo: “nele eu consigo parar”.

Referências Bibliográficas

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Experiências de Trabalho e Geração de Renda no CAPS CRATOD

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A Educação promo

vendo a reinserção social

de dependentes químicos

Ariadne Ribeiro

Ana Leonor Sala Alonso

Sonia Maria Palma

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Saúde, Desenvolvimento

tes que mais carecem de humanização. Existe

Social e Educação – Forças

uma demanda de reconhecimento do usuário

Complementares.

em relação a suas características e modos de

consumo, a busca de novas estratégias de con-

tato e vínculo com ele e seus familiares, para

Segundo o conceito de 1947 da Orga-

pautar os programas de prevenção, educação,

nização Mundial da Saúde (OMS), com ampla

tratamento e promoção, de modo a adaptá-los

divulgação e conhecimento em nossa área, a

às diferentes necessidades.

saúde é definida como: “Um estado de com-

A complexidade da dependência quí-

pleto bem-estar físico, mental e social, e não

mica e suas consequências sociais, geralmente

apenas a ausência de doença ou enfermidade.”

impactam na escolaridade dos pacientes, mas

A doença não é mais que um construto

anteriormente a isso, a relação do dependente

que guarda relação com o sofrimento, com o

químico com as instituições de ensino contex-

mal, mas não lhe corresponde integralmente.

tualiza geralmente o desejo de pertencimento,

Quadros clínicos semelhantes, ou seja,

a identificação dos pares e o desenvolvimento

com os mesmos parâmetros biológicos, prog-

da autoestima, da experimentação de drogas

nóstico e implicações para o tratamento, po-

no ambiente escolar até que isso motivou pro-

dem afetar pessoas diferentes de forma dis-

priamente sua evasão escolar.

tinta, resultando em diferentes manifestações

Os pacientes que passaram pelo CRA-

de sintomas e desconforto, com comprome-

TOD entre o período de Abril e Maio de 2015

timento diferenciado de suas habilidades de

tinham essas características sociais.

atuar em sociedade(Evans e Stoddart, 1990).

Um aspecto importante do tratamento

De acordo com as Diretrizes Nacionais

da dependência química se pauta no princípio

para a Educação Especial, na Educação Básica,

da cidadania. É a garantia dos direitos civis,

no que diz respeito à classe hospitalar no arti-

sociais e políticos do cidadão, só que as ati-

go 13 da resolução 2 de 2001, essa modalida-

vidades ilícitas praticadas por dependentes

de já é reconhecida oficialmente. A pedagogia

químicos podem ser um fator impedidor da

hospitalar é um modo de ensino da Educação

vivência plena de sua cidadania.

Especial que visa a ação do educador no am-

Constitui-se em um desafio, promover

biente hospitalar, no qual atende crianças com

a reestruturação de princípios éticos, que pro-

necessidades educativas especiais transitórias,

moverão o desenvolvimento do denpendente

ou seja, crianças que, por motivo de doença,

químico enquanto cidadão. Estimular a refle-

precisam de atendimento escolar diferenciado

xão de uma fase crucial em sua mudança de

e especializado. Cabe ao hospital buscar alter-

vida é proporcionar a esse indivíduo um novo

nativas e métodos qualificados que possibilitem

horizonte capaz de inseri-lo na classe traba-

aos pacientes usufrui de abordagens educativas

lhadora, e promover seu desenvolvimento,

por um determinado espaço de tempo

através da educação.

Com base nesses conceitos de saúde e

A educação passa a ser, então, a maneira

principalmente, nos determinantes sociais de

como o indivíduo vai driblar os desafios sociais

saúde, um olhar sobre a Pedagogia do Opri-

de uma vida de sucessivas perdas e, principal-

mido de Paulo Freire nos remete aos principais

mente, de exclusão e falta de oportunidades. O

determinantes sociais de saúde, e aos ambien-

discurso que outrora fomentava seu estilo de

A Educação promovendo a reinserção social de dependentes químicos

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vida, mas que o deixava em risco constante, pas-

à experimentação e o consumo inicial da

sa a não ter mais sentido, quando a educação e

droga, é importante usar a educação para

a valorização do trabalho conseguem atingir o

ampliar o repertorio do dependente quími-

autoreconhecimento e a autovalorização.

co em reabilitação.

Outro aspecto diz respeito à progres-

Neste sentido, é importante considerar

são do uso. O uso compulsivo da substância, a

o que se diz sobre fatores de risco e proteção.

priorização do seu consumo desconsiderando

Fatores de risco são aquelas circuns-

dos danos que causa e em desempenho de ou-

tâncias sociais e/ou pessoais que a tornam as

trosinteresses pessoais, sociais ou profissionais

pessoas vulneráveis a assumir comportamen-

(perda de controle).

tos arriscados, como usar drogas.

Segundo as pesquisas já realizadas

Fatores de proteção são aqueles que

na população em tratamento no CRATOD, a

contrabalançam as vulnerabilidades, tornan-

maior parte dos pacientes (52%) cursaram o

do a pessoa menos exposta de assumir esses

ensino fundamental. Isso denota que ques-

comportamentos.

tões sociais ou mesmo a dependência remo-

A seguir, apresentamos algumas tabe-

veram o usuário do curso normal de vida pela

las com os fatores de proteção e de risco como

própria progressão da doença.

contraponto, para compreendermos melhor o

Observa-se que instituições como a

objetivo de um grupo que permita o cuida-

escola possuem um papel fundamental como

do humanizado dedicado principalmente a

fatores de proteção, embora também se apre-

construir uma rede de proteção que amplie

sentem como fatores de risco se exercerem in-

o repertório do usuário em reabilitação, sem

fluênciasque levem ao consumo de drogas.

contudo, desconsiderar os riscos que envol-

Da mesma maneira que a escola

vem os cenários sociais com os quais o pa-

pode ter papel fundamental na prevenção

ciente em reabilitação terá que enfrentar.

FATORES INDIVIDUAIS DE PROTEÇÃO

DE RISCO

Habilidades Sociais

Insegurança

Cooperação

Insatisfação com a vida

Habilidades para resolver Problemas

Sintomas depressivos

Vínculos positivos com pessoas, instituições e valores

Curiosidade

Auto-estima desenvolvida

Menos Valia

Autonomia

Busca de prazer

Referencia 1*

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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FATORES FAMILIARES DE PROTEÇÃO

DE RISCO

Pais que acompanham as atividades dos filhos

Pais que fazem uso de drogas

Estabelecimento de regras claras de conduta

Pais que sofrem de doenças mentais

Envolvimento afetivo com a vida dos filhos

Pais excessivamente autoritários ou muito

exigentes

Respeito aos ritos familiares

Estabelecimento claro da hierarquia familiar

Referencia 1*

FATORES ESCOLARES DE PROTEÇÃO

DE RISCO

Bom desempenho escolar

Baixo desempenho escolar

Boa inserção e adaptação no ambiente escolar

Falta de regras claras

Ligações fortes com a escola

Baixas expectativas em relação á educação

escolar

Oportunidades de participação e decisão

Exclusão Social

Vínculos afetivos com professores e com colegas Ausência de vínculos com pessoas ou com a aprendizagem

Realização pessoal

Perda de perspectivas

Possibilidade de desafios e expansão da mente

Perspectivas voltadas para ganhos ilícitos ou de

ludibriar

Prazer em aprender

Outros prazeres em detrimento dos estudos

Descoberta de projeto de vida

Perda de sentido na vida

Referencia 1*

FATORES SOCIAIS DE PROTEÇÃO

DE RISCO

Respeito às leis locais

Violência

Credibilidade da mídia

Desvalorização das autoridades sociais

Oportunidade de trabalho e lazer

Falta de recursos para prevenção e atendimento

Consciência comunitária e mobilização social

Crime organizado como projeto de carreira

O Pedagogo no Papel Não Escolar

o objetivo de suprir as dificuldades escolares

de crianças tuberculosas. Também auxiliou

O primeiro registro sobre práticas edu-

muito na segunda guerra mundial, quando

cativas voltadas para enfermos data de 1935,

muitas crianças sofriam maus tratos, atingi-

na França, com as práticas de Henri Sellier,

das por armamentos ou mesmo mutilações, o

que serviram de modelo para a Alemanha,

que as impediam de frequentar a escola. Em

para toda a Europa e os Estados Unidos. Tinha

1939 é Criado o C.N.E.F.E.I. - Centro Nacio-

A Educação promovendo a reinserção social de dependentes químicos

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280

nal de Estudos e de Formação para a Infância

pode ajudar os pacientes a mudar o foco de

Inadaptada de Suresnes - tendo como obje-

seus pensamentos. A droga é deixada de lado

tivo a formação de professores para o traba-

e o que importa, durante os momentos com o

lho em institutos especiais e em hospitais. Em

pedagogo, é aprender.

1939 é criado o Cargo de Professor Hospitalar

O ambiente de saúde, como o CAPS

junto ao Ministério da Educação na França. O

pode ter como principal objetivo o desenvolvi-

C.N.E.F.E.I. que tem como missão, até hoje,

mento da autonomia desses pacientes, por isso,

mostrar que a escola não é um espaço fechado.

o papel da pedagogia no processo de recupe-

As diretrizes fundamentadoras do mo-

ração dos dependentes químicos, constitui-se

delo de CAPS AD, segundo o Ministério da

principalmente em prepará-los para o ambien-

Saúde, portaria 336 de 19 de fevereiro de 2002,

te escolar fora do CAPS. O benefício observado

preconizam a presença de um pedagogo na

pelos pacientes, é principalmente, o da reinser-

equipe técnica, mas pouca ou nenhuma infor-

ção social, através da educação, permitindo que

mação pauta o trabalho de um pedagogo em

o processo de desenvolvimento da cidadania,

ambiente de tratamento ambulatorial da de-

seja compartilhado em espaços para além das

pendência química. Há somente a exigência

paredes do CAPS.

que deva ser um profissional de nível superior,

apto para projeto terapêutico dos pacientes.

A formação desse profissional tam-

O Grupo de Educação Social

bém deve ser diferenciada. Ao trabalhar com

pessoas que sofrem de enfermidades, a re-

A partir do PTS (Projeto Terapêutico

corrência às teorias sobre psicopedagogia,

Singular) que as mini-equipes e o profissional

educação inclusiva e saúde é a base para o

de referência tenham criado, é importante ga-

trabalho pedagógico que engloba o bem-es-

rantir o planejamento de novas estratégias para

tar físico, psíquico, emocional e psicossocial.

a reinserção social que englobem a educação do

O profissional pedagogo que atue em ambien-

indivíduo, no sentido mais amplo da palavra.

te de saúde, deve saber que o seu público alvo

O estudo de caso é o estudo de um caso,

é o ser humano e que sua prática influencia di-

seja ele simples e/ou específico, [...] O caso é

retamente no tratamento de seus educandos.

sempre bem delimitado, [...]se destaca por se

Conhecimentos sobre saúde e aspec-

constituir numa unidade dentro de um siste-

tos psicológicos são de primordial importância

ma mais amplo. O interesse, portanto, incide

para profissionais desse ramo, sendo os ideais

naquilo que ele tem de único, de particular,

de humanização e ética seus principais nor-

mesmo que posteriormente venham a ficar evi-

teadores. O pedagogo deverá trabalhar com

dentes certas semelhanças com outros casos ou

uma equipe de outra área, o que exigirá um

situações (LUDKE e ANDRÉ, 2010, p.17).

olhar multidisciplinar. Ter conhecimento míni-

A educação existe também onde não

mo sobre linguagem técnica e sobre o modo

há a escola e por toda parte pode haver redes

de tratamento das enfermidades ajuda o pe-

e estruturas sociais de transferência de saber

dagogo a ser um fator positivo, junto à equipe.

de uma geração a outra, onde ainda não foi

O fator motivação muda a realidade do

sequer criada a sombra de algum modelo de

caso e pode trazer benefícios. Exercitar a men-

ensino formal e centralizado (BRANDÃO,

te, realizar tarefas desafiadoras e estimulantes

2005, p.13).

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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É importante articular entre as escolas

O que ocorre é que a educação não for-

de ensino formal e técnico da região a rein-

mal, por situar-se fora do sistema de ensino re-

serção desses pacientes em ambiente escolar

grado, desfruta de uma série de características

formal e de ensino técnico-profissionalizante.

que facilitam certas tendências metodológicas.

Articular a educação, em seu sentido

O fato de não ter de seguir nenhum currícu-

mais amplo, com os processos de formação

lo padronizado e imposto, as poucas normas

dos indivíduos como cidadãos, ou articular a

legais e administrativas que recaem sobre ela

escola com a comunidade educativa de um

(calendário escolar, titulação dos docentes

território, é um sonho, uma utopia, mas tam-

etc.), seu caráter não obrigatório, e por aí afora,

bém uma urgência e uma demanda da socie-

tudo isso facilita a possibilidade de métodos e

dade atual (GOHN, 2010, p.15).

estruturas organizacionais muito mais abertos

A educação informal corresponderia a

(e, geralmente, mais flexíveis, participativos e

ações e influências exercidas pelo meio, pelo

adaptáveis aos usuários concretos e às neces-

ambiente sociocultural, que se desenvolvem

sidades específicas) que aqueles que costu-

por meio das relações dos indivíduos com

mam imperar no sistema educacional formal

seu meio ambiente humano, social, ecológi-

(TRILLA, 2008, p. 42).

co, físico e cultural, de onde resultam conhe-

Acreditamos que processos e práticas

cimentos, experiências, práticas, que não es-

educativas, desenvolvidas no interior das es-

tão ligadas especificamente a uma instituição,

colas, articuladas com redes de pertencimen-

nem são intencionais e organizadas. Educação

tos territoriais locais, contribuam para a inte-

Não-formal seria a realizada em instituições

gração e a formação daqueles pacientes, vistos

educativas fora dos marcos institucionais, mas

a priori como insubordinados e problemáticos.

com certo grau de sistematização e estrutura-

Sua rebeldia deve ter causas: socioeconômi-

ção. A Educação Formal compreenderia ins-

cas, psicológicas ou geradas pela falta de laços

tâncias de formação, escolares ou não, onde

culturais de pertencimento. Não se trata de

há objetivos educativos explícitos e uma ação

desajustes de personalidades. São problemas

intencional institucionalizada, estruturada,

que a sociedade atual e as políticas existentes

sistemática (LIBÂNEO, 2009, p. 31).

geraram (GOHN, 2010, p.24).

Trabalhar com os pacientes os conhe-

Método para o alcance dos objetivos pro-

cimentos empíricos e sua influência dentro de

postos, trabalhar em grupo os eixos transversais:

seu processo de aprendizagem formal, para

• DOMÍNIO SOCIOCULTURAL: tem

que sua inserção no ensino formal seja realiza-

como áreas de conhecimento as manifes-

da com um suporte educacional informal que

tações do espírito humano expresso por

permita essa transição de maneira mais segura

meio dos sentidos, tais como as artes, a

e confortável para o paciente.

cultura, a música, a dança e o esporte. A

A educação não formal, ao contrário,

intervenção neste domínio tem por obje-

não é herdada, é adquirida. Ela capacita os

tivo a recuperação de suas dimensões his-

indivíduos a se tornarem cidadãos do mun-

tóricas, culturais e políticas.

do, no mundo. Sua finalidade é abrir janelas

• DOMÍNIO SOCIOPEDAGÓGICO: Tem

de conhecimento sobre o mundo que cir-

como área de conhecimento a infância, a

cunda os indivíduos e suas relações sociais

adolescência, a juventude e a terceira idade.

(GOHN, 2010, p.19).

A intervenção sociopedagógica neste do-

A Educação promovendo a reinserção social de dependentes químicos

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282

mínio tem como objetivo principal o desen-

o mundo humanamente construído com ele-

volvimento de habilidades e competências

mentos essenciais da cultura universal (GRA-

sociais que permitam às pessoas a ruptura

CIANI, 2006, p.13).

e a superação das condições de marginali-

Os CAPS representam estruturas tera-

dade, violência e pobreza que caracterizam

pêuticas, intermediárias, entre a hospitalização

sua exclusão social. Por suas características

integral e o acompanhamento ambulatorial,

são lugares de intervenção sociopedagógi-

que se responsabilizam por atender indivíduos

ca os abrigos, as unidades de internação de

com transtornos psiquiátricos graves, desenvol-

adolescentes autores de atos infracionais,

vendo programas de reabilitação psicossocial.

asilos para idosos, instituições psiquiátricas

Entende-se por reabilitação psicossocial a pos-

e unidades prisionais, mas também consi-

sibilidade de reverter um processo de desabi-

dera a rua, a família e a empresa.

litação, por conta do aumento da contratuali-

• DOMÍNIO SOCIOPOLÍTICO: tem como

dade social do individuo com o mundo. [...] A

áreas de conhecimento os processos sociais

atenção incluirá ações dirigidas aos familiares e

e políticos expressos, por exemplo, na for-

comprometidas com a construção dos projetos

ma de participação, protagonismo, associa-

de inserção social, respeitando as possibilida-

tivismo, cooperativismo, empreendorismo,

des individuais e princípios de cidadania, que

geração de renda e gestão social. Tem como

minimizem o estigma e promovam a melhor

objetivo o desenvolvimento de habilidades

qualidade de vida e inclusão social possíveis

e competências para qualificar a participa-

(BRASIL, 2013, p.1).

ção na vida social política e econômica da

Considere-se que as novas Diretrizes

sociedade onde o sujeito esta inserido.

da Pedagogia indicam uma formação mais

A pedagogia social privilegia, como

geral do educador e valorizam espaços edu-

eixo central, a descoberta dos matizes da ma-

cacionais que vão além da escola. Neste do-

triz cultural dos sujeitos, de forma a delinear

cumento, estão implícitas as ideias de uma

seus princípios pedagógicos, o mais próximo

formação e uma atuação pedagógica que in-

da realidade do(a) educando(a), através da

tegre conceitos como: o pensar, o refletir, o

dialogicidade, considerando o seu saber, sua

agir, o transformar, o articular, direcionar e

experiência, sua história, seus conflitos, seus

coordenar. Estes aspectos envolvem um uni-

sonhos, seus valores e crenças e aproveitan-

verso de conhecimentos e de ações (PAULA e

do a oportunidade educativa para interpretar

MACHADO, 2008, p.6).

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A Educação promovendo a reinserção social de dependentes químicos

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O modelo “Casa de Passagem”

Kelly Couto

Paulo Leandro

Raquel Cleide Mota Carvalho

47144004 miolo.indb 284

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285

O acesso ao CRATOD é realizado por

com histórico de uso de substâncias psicoati-

meio de triagem/acolhimento, que se ca-

vas e em situação de rua. (2,3).

racterizam como sendo o primeiro contato

Inaugurada no início de 2015, a Casa

do usuário com o serviço de saúde. Nesse

de Passagem se propôs a atuar fornecendo

atendimento inicial é entendida a deman-

acolhimento humanizado, estimulando a so-

da do usuário, e posteriormente realizados

cialização através de atividades coletivas e

os encaminhamentos necessários. O usuá-

sociais, promovendo ações que garantiam a

rio pode ser encaminhado para iniciar tra-

integridade física e mental do indivíduo em

tamento ambulatorial no CAPS AD CRA-

situação de rua. O serviço realizou o acolhi-

TOD ou em outro CAPS AD (considerando

mento emergencial e transitório para homens

o território e local de moradia do usuário), o

com idade superior aos 18 anos, usuários de

atendido pode ser admitido na observação

substâncias psicoativas que se encontravam

do CRATOD; ou encaminhado para inter-

em situação de rua ou com vínculos familia-

nações hospitalares de curta duração (para

res fragilizados, procurando conscientizar os

desintoxicação) e mesmo pelo acolhimento

atendidos da importância da reconstrução e/

em comunidades terapêuticas.

ou fortalecimento de novos projetos de vida,

Um número significativo dos usuários

que possibilitassem sua reinserção no merca-

atendidos no acolhimento do CRATOD está

do de trabalho, na rede formal de ensino e na

em situação de rua e vive na região central da

comunidade, a retomada de sua autonomia

cidade de São Paulo. De acordo com o Censo

pessoal e financeira, procurando promover

da população em situação de rua da cidade de

atividades de reinserção social, articulando-

São Paulo realizado no ano de 2015, há atual-

-as com programas culturais, educacionais e

mente 15.905 pessoas em situação de rua, sen-

profissionalizantes.

do que o maior número, cerca de 3.864 está lo-

Para desenvolver o trabalho com os aco-

calizada na região Central da capital paulista,

lhidos na Casa de Passagem, contou com uma

vinculada à Subprefeitura da Sé (1).

equipe multiprofissional composta por Assis-

É importante destacar, que essa mesma

tente Social, Psicólogo, orientadores, coordena-

pesquisa realizada e divulgada pela Fundação

ção, auxiliar administrativo e operacional.

Instituto de Pesquisas Econômicas e Prefeitu-

Entre os objetivos propostos pela Casa

ra de São Paulo no ano de 2015, destaca que

de Passagem estavam o acolhimento, a pre-

das 15.905 pessoas em situação de rua, apenas

venção do agravamento de situações de ne-

8.570 acessam os Centros de Acolhida, ou seja,

gligência, violência, a possibilidade de con-

7.335 pessoas vivem literalmente “na rua”.

vivência comunitária, promoção de acesso à

Considerando o fato de que a situação

rede socioassistencial, assim como, o desen-

de rua agrava a condição de vulnerabilidade

cadeamento do processo de saída das ruas e a

e o uso problemático de substâncias psicoa-

promoção do retorno familiar e comunitário,

tivas, em especial o crack, em 2015 o governo

a partir da construção de processos de con-

do Estado, por meio da Secretaria Estadual

tinuidade ao tratamento de saúde e a dimi-

de Desenvolvimento Social (SEDS) firmou

nuição dos impactos gerados pelo uso pro-

convênio com a Organização Social Institu-

blemático de substâncias psicoativas. (2,3).

to Mensageiros, para implantação da Casa de

O convênio firmado com o Instituto

Passagem especializada em atender pessoas

Mensageiros previa a duração de 12 meses e

O modelo “Casa de Passagem”

47144004 miolo.indb 285

9/1/17 9:00 AM

286

a instituição encerrou as atividades na Casa de

para Comunidades Terapêuticas, 3 solicitaram

Passagem no final de dezembro de 2015. (2,3).

desligamento e 3 evadiram.

Em 15 de setembro de 2016, a Secretaria

de Desenvolvimento Social do Estado de São

Casa de Passagem como retaguarda

Paulo, firmou novo convênio, desta vez com a

social.

Organização Social Casa de Isabel Centro de

Pinho et al (2008), notam em suas pes-

Apoio à Mulher, à Criança e ao Adolescente

quisas que o suporte social parece influenciar

Vítimas de Violência Doméstica e Situação de

na motivação e nos resultados do tratamento

Risco, e a organização assumiu a administração

para pessoas dependentes de drogas. Booth

do equipamento de retaguarda do Programa

et al, (1992) apud Pinho et al (2008), sugerem

Recomeço que atende usuários de substâncias

a existência de influências externas como po-

psicoativas, que vivem em situação de rua e

tencializadoras da auto-confiança dos indiví-

vulnerabilidade social, por 12 meses. (4).

duos, auxiliando-os na superação do uso pro-

blemático de álcool (5).

Encaminhamentos

A permanência na instituição de pas-

No período de 02/02/2015 a 22/12/2015

sagem pode não garantir a adesão do usuário

a Casa de Passagem acolheu 384 pesso-

ao tratamento, mas os números mostram que

as. Destas 384 pessoas acolhidas, 12% eram

o acolhimento contribuiu para eles estivessem

egressos de internações hospitalares cujo

presentes neste serviço de saúde. Fleeman,

objetivo foi a desintoxicação. Cerca de 62%

(1997) apud Pinho et al (2008), afirma que há

dos casos encaminhados para a Casa de Pas-

grandes evidências que o suporte social auxi-

sagem o foram logo após a participação dos

lia e efetiva o tratamento ambulatorial. Lau-

usuários em grupos de acolhimento realiza-

de et al., (2004) apud Pinho et al (2008), com-

dos no CAPS AD CRATOD.

plementa afirmando que o suporte social no

Após um período de 30 dias de acolhi-

tratamento do uso de drogas é especialmente

mento na Casa de Passagem os usuários eram

importante nos estágios inicias do tratamen-

desligados do serviço. Vale destacar que 47%

to, porque, nessa fase, o usuário possui maior

dos casos foram encaminhados para comuni-

probabilidade de ter sentimentos ambivalen-

dades terapêuticas, 19% para centros de aco-

tes no que se refere a interromper o consumo

lhida e 35% solicitaram desligamento.

de substâncias psicoativas (5).

Já na atual gestão do serviço, desde a

Pinho et al (2008), refere que diversos

inauguração em 23 de Março até o dia 02 de

estudos apontam que o suporte social no tra-

junho de 2017, a Casa de Passagem recebeu

tamento dos transtornos decorrentes ao uso

81 acolhidos, 80 oriundos do CRATOD, sendo

de drogas pode auxiliar os usuários na me-

que, destes, 39 já são pacientes acompanha-

lhora das relações interpessoais e isso pode

dos pelo CAPS-CRATOD ou iniciaram e/ou

auxiliar no estabelecimento e manutenção da

retomaram o acompanhamento no serviço,

abstinência. Esse conceito se aproxima da no-

após saírem do acolhimento social das Comu-

ção de reabilitação psicossocial como estraté-

nidades Terapêuticas e breve desintoxicação

gia na promoção da autonomia e da reinserção

Hospitalar. Os outros 41 chegaram na casa de

social dos indivíduos. (5). Desta forma, a Casa

passagem para aguardar a saída para as Comu-

de Passagem como suporte social, se aproxi-

nidades Terapêuticas, 35 foram encaminhados

ma da noção de reabilitação psicossocial, tal

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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9/1/17 9:00 AM

287

como vista pelo autor, pois possibilita o retor-

nhados no CRATOD, mas a partir dos depoi-

no à convivência comunitária, a oferta de um

mentos espontâneos dos usuários é notório

ambiente e uma rotina estruturada, similar à

que estrutura e o tipo de acompanhamento

de uma residência convencional, que difere

oferecido pela Casa de Passagem devolve e/

em muitos aspectos da estrutura comumente

ou empresta aquele “gostinho” de viver como

ofertada em centros de acolhida.

um cidadão comum, detentor, empoderado e

Ao falar da necessidade de criação de

desejoso de exercer tal papel, tendo uma roti-

novos espaços que forneçam a possibilidade

na similar à da maioria das pessoas, podendo

de identificação, Olivienstein (2012) refere-

reviver experiências que muitos deles há tem-

-se a uma “rede terapêutica” em um espaço

pos não possuíam, como por exemplo, reali-

transicional onde o indivíduo possa expe-

zar atividades de lazer, como participar de um

rimentar novas formas de existir (6). Neste

churrasco com os amigos, sem utilizar a droga

contexto, pode-se considerar o acolhimento

como estratégia para descontração ou recurso

na Casa de Passagem e o trabalho realizado

que auxilie na socialização.

no CAPS AD como instituições que propor-

A Casa de Passagem, em parceria

cionam esse espaço.

com o CRATOD, certamente colherá muitos

É importante destacar que grande par-

frutos positivos, uma vez que oferta um es-

te dos pacientes que são encaminhados para a

paço que estimula e oferece suporte para o

Casa de Passagem retornam para o CRATOD

resgate dos anseios de pessoas que há tem-

com um feedback positivo do serviço, alguns

pos perderam as esperanças de iniciar uma

relatam que não possuem mais o desejo de se-

nova perspectiva de vida. A reabilitação psi-

rem encaminhados para a Comunidade Tera-

cossocial pode possibilitar aos indivíduos o

pêutica, que seria mais interessante permane-

controle sobre seu corpo e vida, devolvendo

cer 6 meses na Casa de passagem. Os pacientes

a noção de cidadania, deixando entrever que

que já estão inseridos no CAPS-CRATOD,

o mesmo é capaz de ter acesso a um salário

comentam que gostariam de permanecer por

digno para promover a própria vida, ao direi-

um período superior aos 30 dias. É importante

to a educação, à saúde, à habitação, ao lazer,

ter a clareza de que nenhum serviço, isolada-

assim como a ter responsabilidades pela ga-

mente, conseguirá realizar ações emancipató-

rantia dos direitos da coletividade, afastando

rias a ponto de garantir todos acessos a bens

de si a visão estereotipada do “marginal” “vi-

e serviços, especialmente se considerarmos o

ciado”, “zumbi” que não possui a capacidade

curto espaço de tempo e a alta complexidade

de escolha e tão pouco a de ocupar seu lugar

de grande parte dos casos que são acompa-

como cidadão.

Referências Bibliográficas

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O modelo “Casa de Passagem”

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CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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c a P í t u l o

40

A Experiência da Moradia Monitorada

Cláudio Jerônimo da Silva,

Dhione do Carmo,

Hannelore Pereira Speierl;

Renata Rigacci Abdalla;

Marcelo Ribeiro

47144004 miolo.indb 289

9/1/17 9:00 AM

290

Introdução

ses indivíduos de volta à comunidade e às suas

culturas de origem (5). Recentes estudos inter-

O tratamento da dependência química

nacionais demostraram a eficácia deste tipo de

é um desafio, particularmente para os usuários

Serviço (6, 7)

de crack em alta vulnerabilidade social que vi-

vem na maior concentração de uso na rua, no

Os objetivos da Moradia Monitorada–

centro de São Paulo, região conhecida como

Unidade Recomeço Helvétia - são:

cracolândia (1)

• Garantir a proteção integral para depen-

Um dos desafios inerentes à recupe-

dentes químicos em alta vulnerabilidade

ração é manter o paciente em tratamento e

social, que possuam algum grau de inde-

oferecer-lhe oportunidade de reinserção so-

pendência para as atividades da vida diá-

cial, com moradia, reaproximação da família

ria e que já tenham passado pelo processo

(quando este é desejo do paciente), resta-

de desintoxicação ou estejam passando

belecimento dos vínculos sociais, oportuni-

por uma situação iminente de recaída, na

dade de reciclagem profissional e reinserção

vigência de um tratamento ambulatorial.

no mercado de trabalho.Para atender a esse

• Garantir espaços que assegurem canais

desafio, o Programa Recomeço, baseado em

de participação, respeito às opiniões e às

algumas experiências internacionais (2 e 3),

decisões individual-coletivas;

criou a Moradia Monitorada (MM)- um tipo

• Possibilitar o (re) estabelecimento de vín-

de Serviço que oferece moradia e tratamento

culos familiares;

para pessoas dependentes de crack em alta

• Desenvolver capacidades para autocuida-

vulnerabilidade social, sem suporte social,

do, construir projetos de vida e alcançar a

que almejam a abstinência, que estejam numa

autonomia;

fase final do processo de recuperação (já ten-

• Garantir a oferta de atividades sema-

do passado pela desintoxicação ambulatorial

nais programadas para os usuários, com

ou em regime de internação) e estejam vincu-

foco no estímulo ao desenvolvimento e

lados ao tratamento ambulatorial no Centro

à construção de um projeto de vida au-

de Atenção Psicossocial - CAPS.

tônomo, tais como reuniões administra-

A MM é um espaço livre de drogas,

tivas, grupos terapêuticos, prevenção de

com foco, especificamente, no tratamento

recaída, treinamento de habilidades so-

(visando a manutenção da abstinência) e na

ciais, atividades educacionais, culturais,

reinserção social. São 36 camas (3 camas por

sociais e de lazer;

quarto) sendo 12 para mulheres e 24 para ho-

• Estimular o desenvolvimento de ações que

mens, distribuídas em três andares (2 para ho-

possibilitem a construção de um projeto

mens e 1 para mulheres) localizados na Uni-

de vida autônomo, de forma sustentável;

dade Recomeço Helvétia (URH), no centro da

• Garantir capacitações profissionais e a ar-

cena aberta de uso de crack, na cidade de São

ticulação com o mercado do trabalho.

Paulo. Utilizando-se de princípios dos Centros

• Assegurar endereço institucional de re-

Comunitários de Recuperação (4) a MM visa

ferência;

proporcionar espaço para recuperação, para

• Possibilitar vivências pautadas no respei-

socialização, organizando e desenvolvendo

to a si e ao próximo, fundamentadas em

uma cultura de recuperação para conectar es-

princípios éticos de justiça e cidadania;

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

47144004 miolo.indb 290

9/1/17 9:00 AM

291

Linha de Cuidado da Moradia Monitorada

A linha de cuidados para os pacientes da Moradia, com o processo de avaliação, segue os passos descritos no fluxo abaixo:

PRÉ-ADMISSÃO

ADMISSÃO

PLANO TERAPÊUTICO

EXECUÇÃO DO PLANO

REAVALIAÇÃO | AJUSTES

TERAPÊUTICO

PRÉ-REQUISITOS:

AVALIAÇÃO INICAL

CONSELHEIRO EM

ALTA DA MORADIA

(1) Ser paciente do CAPS-

COM EQUIPE

DEPENDÊNCIA QUÍMICA

AD CRATOD, na fase 3

MULTIDISCIPLINAR

OBJETIVO: acompanhar o

OBJETIVO:

SUPORTE

PLANEJAMENTO

ou 4 do tratamento;

Serviço social, conselheiro

morador nas atividades

Propiciar um

SOCIAL &

PÓS-ALTA DA

(2) Abstinência > 60 dias

em DQ e psicólogo / TO

diárias.

período de

FAMILIAR

MORADIA

abstinência

em ambiente

ESCOLHA DO GERENTE DE

ESTRATÉGIA:

ESTRATÉGIA:

PROCEDIMENTOS:

ESTRATÉGIA:

protegido e

(1) Prevenção da

(1) Prevenção da

CASO | Assistente social

(1) Serviço social :

(1) Resolução de

terapêutico

recaída;

recaída;

OBJETIVO: acompanhar o

estabelecimento do

problemas diários;

(2) Grupos de

(2) Mudança de

morador e avaliar as

”perfil de autonomia”

(2) Motivação para o

família –

estilo de vida

dificuldades durante o

do paciente;

trabalho adequado ao

determinar o

| Técnicas de

período de estada.

ESTRATÉGIA:

(2) Testes de urina

perfil do morador;

responsável

evitação;

(1)Manejo de

seriados – 3 em 10

(3) Manter a abstinência –

pelo

contingência

(3) Grupos de

dias. Se 3 negativos,

monitoramento por

tratamento;

mútua-ajuda;

(2)Intervenções

ingresso na casa | se

(3) Encaminhar

(4) Seguimento

ESTRATÉGIA:

testagem de drogas na

pontuais

os familiares

dos

1 positivo, repetir o

urina semanal ou

(1) Apresentação das

(3)Participação

para grupos

moradores

exame no quinto dia

regras e assinatura do

sempre que a equipe

em grupos –

de apoio;

após a alta;

| se positivo outra

termo de

achar necessária;

terapêuticos,

(4) Seguimento

(5) Encaminhar

vez, nova tentativa

de lazer, que

consentimento.

(4) Promoção do

dos familiares;

para outros

possível após 90 dias.

autocuidado;

ajudem na

(2) Avaliar o grau de

serviços da

organização

(5) Encaminhar

motivação – escalas de

(5) Acompanhamento do

para outros

rede ou de

pessoal e no

motivação;

usuário sempre que

serviços da

suporte social.

convívio

rede.

ESTRATÉGIA:

necessário;

(3) Plano de prevenção de

entre pares;

Selecionar pacientes

recaída;

(6) Auxiliá-lo na

(4)Rede social

TESTE POSITIVO DURANTE A ESTADA: primeira

comprometidos com o

compreensão das

(4) Encaminhamentos para

de mudança;

vez = discussão do caso entre as equipes da

tratamento, abstinentes

outros serviços da rede

regras de convivência

(5)Grupos de

moradia e do CAPS-AD CRATOD; provável

manutenção do morador | reincidência =

de modo estável.

| suporte social

com outros

mútua-ajuda

encaminhamentos possíveis: (1) atendimento de

frequentadores.

(6) CAPS-AD |

urgência, (2) albergue, (3) retorno à família, (4)

CRATOD

comunidade terapêutica, sempre considerando o

PTS do morador. Segue atendido no CAPS-AD.

2

1

1

22

SEMANAS

Fluxograma 1: Linha de cuidados para pacientes dependentes químicos em alta vulnerabilidade social, em fase de reinserção social na Moradia Monitorada da URH

O contrato de tratamento na Moradia

acompanhamento ao CAPS, medicação assis-

Monitorada inclui alguns acordos previamente

tida, ou retorno para a fase de desintoxicação

estabelecidos: tempo de permanência previa-

entre outras estratégias;

mente estimado que pode variar de seis meses

O prédio tem acesso livre aos seus mo-

a um ano; compromisso de manutenção do

radores, 24 horas. O prédio conta com segu-

tratamento no Centro de Atenção Psicossocial;

rança e portaria 24 horas por dia.

apresentação de teste de drogas (urina) perio-

dicamente, tendo como objetivo estimular a

abstinência. Nos casos de apresentação de tes-

Equipe profissional

te positivo (lapsos ou recaídas) o tratamento é

intensificado, por exemplo, através de acom-

A equipe de atendimento da Moradia

panhamento terapêutico em situações de alto

Monitorada bem como cada profissional têm

risco para uso de droga (pelos conselheiros),

como respectivas funções:

A Experiência da Moradia Monitorada

47144004 miolo.indb 291

9/1/17 9:00 AM

292

1. Conselheiros em Dependência Química: um

cias, e o paciente conta com o seu médico de

conselheiro em Dependência Química fica

referência no CAPS CRATOD, onde realiza

permanentemente (24 horas por dia) em cada

acompanhamento.

andar da Moradia. As funções dos conselhei-

ros são:oferecer ajuda para os moradores na

6. Suporte administrativo: A moradia monitora-

organização cotidiana da Moradia, solucio-

da também é assistida pelas mesmas equipes

nando conflitos e estimulando a parceria e o

de segurança, limpeza, nutrição e manutenção

convívio em grupo; oferecer ajuda ativa no

que atendem a Enfermaria e o Centro de Con-

cumprimento da agenda individual de trata-

vivência. No entanto, os moradores são res-

mento (se necessário, ele pode acompanhar o

ponsáveis e estimulados a manter o ambiente

paciente até o CAPS ou até outros Serviços);

organizado, limpo e se alternam nas tarefa do

acionar equipe de suporte em casos de emer-

cotidiano. O café da manhã e o jantar é servido

gência ou na resolução de problemas atípicos.

na URH, mas as moradias são equipadas com

uma cozinha que pode ser utilizada para refei-

2. Assistente social: Um profissional assiste a

ções extras e particulares. O almoço é servido

todos os pacientes da moradia. O papel do

no CAPS AD.

assistente social consiste em: identificar as

necessidades individuais de tratamento e de

reinserção; recrutar recursos no CAPS e outros

Resultados

equipamentos de saúde e social para atendi-

mento das necessidades individuais de tra-

Nos primeiros onze meses, passaram

tamento e reinserção social (utilizando-se da

pela MM 69 moradores. 51% deles permane-

técnica de Gerenciamento de Caso); coorde-

ciam na MM ou foram reinseridos no traba-

nar as ações dos conselheiros;

lho, com independência para se manter. 49%

deles apresentaram algum lapso ou recaída

3. Psicólogo: Um profissional atende a todos os

no uso de droga. Destes, 47%, entretanto,

moradores com foco principalmente em trei-

permaneceram no Programa Recomeço em

namento de habilidades sociais. O paciente

outro equipamento de saúde de desintoxica-

conta ainda com o psicólogo que o atende no

ção (internação) ou social, de maior controle

CAPS – CRATOD.

(comunidade terapêutica) .

4. Enfermagem: Não há necessidade de equi-

pe de enfermagem específica para a moradia,

Considerações finais

uma vez que o morador conta com equipe

muldisciplinar no CAPS – CRATOD. Entre-

O processo de recuperação do usuário

tanto, a equipe de enfermagem da Enfermaria

de crack em alta vulnerabilidade social é um

- URH realiza o teste de urina para detecção

desafio, e cursa com altas taxas de recaídas.

de drogas e fica de retaguarda.

Esse processo precisa incluir ações que im-

plicam além da abordagem, aproximação ao

5. Médicos: não é necessário médico especifi-

serviço de saúde, inserção e manutenção no

camente para a moradia. Os médicos da en-

tratamento. Fazem-se necessários Serviços

fermaria da URH dão suporte para emergên-

que promovam o engajamento do usuário em

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

47144004 miolo.indb 292

9/1/17 9:00 AM

293

uma nova cultura de recuperação, em oposi-

e diminuir a taxa de recaída quando compa-

ção à cultura do uso, e que ofereçam ajuda ati-

rada com tratamento usual (8, 9, 10). A MM

va no processo de reinserção social, incluindo

– URH, utilizando-se das diretrizes e proto-

o mercado de trabalho. A Moradia Monitora-

colos baseados nessas evidências, mostrou,

da, utilizando de técnicas consagradas na li-

nos primeiros onze meses de funcionamento,

teratura como gerenciamento de caso, reforço

resultados promissores,provendo adesão ao

comunitário, exames de urina, tem se mostra-

processo de recuperação, abstinência e rein-

do eficaz em promover melhores resultados

serção social.

Referências Bibliográficas

1. Ribeiro M, Duailibi S, Frajzinger R, Alonso AL, Marchetti L, Williams A V, et al. The Brazilian “Cracolandia”

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A Experiência da Moradia Monitorada

47144004 miolo.indb 293

9/1/17 9:00 AM

c a P í t u l o

41

A Articulação do CRATOD no contexto da

RAPS com ser

viços não governamentais

(AA, NA, Amor Exigente e Faces & Vozes)

Raquel Cleide Mota Carvalho

Luiz Gustavo Vala Zoldan

Ariadne Ribeiro

Elaine Camarini

Alexandre Araújo

Marcelo Ribeiro

47144004 miolo.indb 294

9/1/17 9:00 AM

295

A RAPS tem como objetivo fomentar

AA – Alcoólicos Anônimos

a implementação de novo modelo de atenção

em saúde mental com a criação, ampliação e

Alcoólicos Anônimos é uma irmanda-

articulação de pontos de atenção à saúde para

de mundial de homens e mulheres que se aju-

pessoas com sofrimento ou transtorno mental

dam mutuamente a permanecerem sóbrios.

e com necessidades decorrentes do uso de cra-

Eles oferecem a mesma ajuda a qualquer um

ck, álcool e outras drogas, no âmbito do SUS.

que tenha um problema com a bebida e queira

A RAPS, em sua organização, deve pos-

parar de beber. Por serem todos alcoólicos, eles

sibilitar o provimento contínuo e integral de

têm uma compreensão mútua especial. Sabem

ações de atenção à saúde mental para a po-

como essa doença os atinge – e aprenderam a

pulação de determinado território, mediante a

se recuperar do alcoolismo dentro dos princí-

articulação dos distintos pontos de atenção à

pios de AA

saúde, do sistema de apoio, do sistema logístico

Os membros de AA dizem que hoje são

e da governança da rede de atenção à saúde.

alcoólicos – mesmo que não bebam há anos.

Compondo a RAPS SP estão distribuí-

Eles não dizem que estão “curados”. O alcoo-

dos entre as Coordenadorias Regionais de Saú-

lismo é, para o AA, uma doença física, mental

deos 84 CAPS, sendo que destes, 26 são CAPS

e espiritual, progressiva, incurável e de térmi-

AD, 25 infantis e 2 infanto-juvenis, dos quais

no fatal. Uma vez que a pessoa tenha perdido

11 tem funcionamento 24 horas, com leitos de

a possibilidade de controlar a bebida, nunca

acolhimento noturno com CAPS III (1).

mais é possível beber controladamente – ou,

A proposta do Governo do Estado

em outras palavras, ela nunca poderá tornar-se

para que os modelos de tratamento pudes-

um “antigo alcoólico” ou um “ex-alcoólico”.

sem ser ampliados e articulados aos serviços

Mas, em AA, ela pode tornar-se um alcoólico

sócio-assistenciais implicou a criação o Pro-

sóbrio, um alcoólico em recuperação.

grama Recomeço que, além das ações de ar-

Os números que aparecem, a seguir,

ticulação com a Rede, também conta com o

baseiam-se no relatório da 62ª. Conferência

apoio de instituições e associações sem fins

de Serviços Gerais, realizada em New York, en-

lucrativos que têm o propósito de auxiliar os

tre os dias 22 e 27 de abril de 2012, divulgado

dependentes de drogas(2).

no Box 4-5-9 do Verão de 2012. A Irmandade

GRUPOS DE MÚTUA-AJUDA - Ape-

funciona através de mais de 114.070 Grupos

sar de não estarem vinculados, ou fazerem

locais em, aproximadamente, 180 países, in-

parte da rede formal de atenção do Programa

cluindo 60 países que têm Escritório de Servi-

Recomeço, os grupos de mútua-ajuda, Alco-

ços Gerais Autônomos. Milhões de alcoólicos

ólicos Anônimos, Narcóticos Anônimos e o

têm alcançado a sobriedade em AA, mas seus

Grupo de Amor Exigente oferecem apoio e

membros reconhecem que seu programa não

orientação de qualidade e de forma gratuita.

é sempre eficaz com todos os alcoólicos e que

Além disso, estão presentes em boa parte das

alguns necessitam de aconselhamento e trata-

cidades paulistas. Constituem, assim, um re-

mento profissional.

curso de valor inestimável que pode ser utili-

AA preocupa-se, unicamente, com a

zados durante todo o processo de recuperação,

recuperação pessoal e contínua dos alcoólicos

e um complemento eficiente ao tratamento

que procuram socorro na Irmandade. O movi-

ambulatorial cientificamente comprovado (1).

mento não se dedica a pesquisas sobre alco-

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olismo ou ao tratamento médico ou psiquiá-

pessoa interessada, seja em conversações ou

trico, e não apoia quaisquer causas - embora

em reuniões formais.

os membros de AA possam participar como

indivíduos. O movimento adotou a política

de “cooperação, mas não filiação” com outras

NA – Narcóticos Anônimos

organizações que se dedicam ao problema do

alcoolismo. Alcoólicos Anônimos é autossu-

NA é uma irmandade mundial ativa

ficiente, através de seus membros e Grupos,

em mais de 131 países e com mais de 58.000

recusando contribuições de fontes externas.

reuniões semanais no mundo. Qualquer pes-

Os membros de AA preservam seu anonima-

soa, independente de raça, crença, orientação

to pessoal em nível de imprensa, filmes, rádio,

sexual, identidade de gênero, cultura, idade ou

TV, internet e outros meios de comunicação.

situação financeira pode participar dessas reu-

A unidade básica em AA é o grupo lo-

niões que são totalmente gratuitas.

cal (do bairro ou cidade) que é autônomo, sal-

É definida como uma irmandade ou so-

vo em assuntos que afetem outros grupos de

ciedade sem fins lucrativos, de homens e mu-

AA ou a Irmandade como um todo. Nenhum

lheres para quem as drogas se tornaram um

grupo tem poder sobre seus membros. Os gru-

problema maior. Formada por dependentes em

pos, geralmente, são democráticos, assistidos

recuperação, que se reúnem regularmente para

por “comitês de serviços” de curtos períodos

ajudar uns aos outros a se manterem limpos.

de mandato. Desta maneira, nenhum grupo

Baseia-se em no mesmo programa de

de AA tem uma liderança permanente, pois o

princípios de AA chamado 12 passos, que po-

importante é a rotatividade no serviço.

dem ser acompanhados na vida cotidiana dos

Cada grupo realiza reuniões regulares,

membros. Não existe nenhum tipo de filiação

nas quais os membros relatam entre si suas

a nenhuma outra organização, não tem

experiências, forças e esperanças em seu pro-

taxas de matrícula e não recebe auxílios ou

cesso de recuperação seguindo aos sugeridos

subsídios governamentais. Não está filiada

“DOZE PASSOS” e às “DOZE TRADIÇÕES”

a nenhum grupo político ou religioso e não

sugeridas para as relações dentro da Irmanda-

está sob vigilância.

de e com a comunidade de fora. Existem reuni-

O programa de princípios espirituais

ões abertas para qualquer pessoa interessada e

da NA baseia-se em uma jornada que per-

reuniões fechadas somente para alcoólicos.

mite uma autodescoberta e, ao compartilhar

Para ser membro de AA basta o de-

sua experiência com outros dependentes quí-

sejo de parar de beber. Homens e mulhe-

micos em recuperação seus membros aju-

res provenientes de todos os níveis sociais,

dam-se mutuamente. O programa é de absti-

desde adolescentes até pessoas com idade

nência de todas as drogas, e o único requisito

avançada, de todas as raças, de todos os ti-

para pertencer a irmandade de NA é o desejo

pos de filiações religiosas ou mesmo sem

de parar de usar drogas.

filiação religiosa nenhuma. Os membros de

O propósito de NA, criada em 1953, era

AA ajudam qualquer alcoólico que demons-

proporcionar um ambiente de recuperação aos

tre interesse em ficar sóbrio e solicite aju-

adictos que não sentiam a identificação neces-

da. Os membros de AA têm satisfação em

sária para a recuperação frequentando os gru-

compartilhar suas experiências com qualquer

pos de AA. Sendo assim, com a ajuda de alguns

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membros de AA, que tinham essa empatia pelos

nerante, em escolas, Igrejas, ou em locais em

adictos que acreditavam no programa de 12 pas-

que os pais estejam participando dos Cursos

sos, formaram os primeiros grupos de NA que

os Grupos de Prevenção com AE.

nos últimos 60 anos tem crescido exponencial-

O Programa traz a música, a dança, o

mente e permitido a centenas de milhares de de-

teatro, a literatura para formar o pano de fundo

pendentes ao redor do planeta se tornarem livres

para ensinamentos que promovem uma nova

da adicção, um dia de cada vez.

forma de viver baseada em valores morais, éti-

cos, na qualidade de vida, na alegria e no amor.

Só por hoje.

Motivados a apoiar pessoas mais ve-

lhas com a “síndrome do ninho vazio” ou com

o desafio de cuidar dos netos enquanto os

Amor Exigente (AE)

pais trabalham e/ou estudam, o AE ativou os

subgrupos de “Sempre é Tempo”. Com a mes-

Amor exigente é um programa basea-

ma programação – abertura de 40 minutos no

do em 12 princípios que se referem um a cada

Grupo e 80 minutos no Subgrupo, para metas

mês do ano, e propõe à família de um depen-

e partilhas, o trabalhado é norteado pelos 12

dente químico a sensibilização para que faça

Princípios Básicos, 12 Princípios Éticos e a Es-

mudanças na sua conduta pessoal, familiar e

piritualidade, visando ajudar quem deseja ficar

frente à sociedade

cada dia melhor.

Através de grupos de mútua ajuda,

O Amor-Exigente tem também: Grupos

apoia e orienta os familiares de dependentes

para jovens, além de cursos de capacitação para

químicos ou aqueles que possuem comporta-

familiares, professores, e profissionais da saúde.

mentos inadequados.

Seu mentor é o Padre Haroldo Rahm

Geralmente as reuniões são de duas

que trouxe as ideias do Tough Love para o Bra-

horas de duração, sendo que no primeiro ho-

sil, e dona Mara Menezes o adaptou à realida-

rário, existe o momento da espiritualidade e

de brasileira.

depois explica-se o principio relativo ao mês

vigente dividido da seguinte forma:

1° semana – O princípio e eu

Faces e Vozes da Recuperação

2° semana - O princípio e a família

no Brasil

3° semana – O princípio e a sociedade

4° semana – O princípio ético

Faces & Vozes foi fundado em 2001,

em St. Paull, Minnesota, depois de um tra-

No segundo horário, os familiares se

balho de mais de 02 anos, cujo foco foi uma

dividem em subgrupos, onde partilharão suas

força de “defesa” crescente, entre pessoas em

vivências, êxitos e dificuldades de acordo com

Recuperação, a longo prazo, de sua adicção

o principio apresentado.

de álcool e outras drogas.

Cada subgrupo conta com dois me-

Desde então o movimento da Recupe-

diadores (coordenadores) que se posicionarão

ração da adicção explodiu nos Estados Unidos

sempre de acordo com o princípio apresentado.

e ao redor do mundo.

A espiritualidade também ganha es-

Em 2011, Faces & Vozes dos Estados Uni-

paço no trabalho que acontece , de forma iti-

dos, ao celebrar o seu 10º aniversário, já contava

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com mais de 25 mil membros individuais e em

cuperação, incluindo a promoção de leis e

organizações, tomando a primeira de uma série

políticas sociais que reduzam os problemas

de posições de políticas públicas a favor da defe-

relacionados ao álcool e outras drogas.

sa da Recuperação na Justiça Criminal, contra a

discriminação, e procurando saber de que forma

a defesa da Recuperação pode fortalecer uma

As seguintes ideias norteiam o

efetiva mudança.

movimento:

Faces e Vozes da Recuperação é a prin-

– A recuperação da adicção é uma realidade

cipal organização de apoio à recuperação das

– Há muitos caminhos para a recuperação

pessoas que usam de álcool e outras drogas.

– A recuperação floresce em comunidades

Promove políticas que se baseiam em ciência,

de apoio

compaixão, saúde e direitos humanos.

– A recuperação é um processo voluntário

Os apoiadores são indivíduos que acre-

– Pessoas em recuperação e recuperadas são

ditam que, eliminando o estigma e a discrimi-

parte da solução: a recuperação devolve o

nação e eliminando as barreiras à recuperação,

que a dependência química tomou.

mais pessoas poderão ter vidas saudáveis na

recuperação a longo prazo. Buscam ferramen-

tas que reduzam a discriminação e achem so-

Atividades Principais que constituem

luções que promovam o acesso ao tratamento

o coração desse novo movimento de

e à recuperação, além de serviços de apoio ne-

recuperação :

cessários para viver uma vida em recuperação.

– A recuperação precisa de avaliação (

Trabalham para garantir que as políticas fede-

identificando obstáculos à recuperação;

rais e estaduais reflitam a esperança e a resi-

avaliando as estruturas existentes de tra-

liência encontradas em comunidades de re-

tamento/apoio à recuperação; identifi-

cuperação, trabalhando para ajudar os outros

cando os serviços de apoio necessários à

através de uma abordagem abrangente para

recuperação)

resolver a crise da dependência química.

– Educação para a Recuperação (leiga e

profissional)

Objetivos do Movimento:

– Desenvolvimento de recursos (filantro-

– Retratar o alcoolismo e a adicção como

pia, angariação de fundos, assistência à

problemas para os quais existem soluções

redação de solicitações de auxílio finan-

de recuperação variadas e viáveis

ceiro;recrutamento voluntário;participa-

– Fornecer exemplos vivos que ilustrem a di-

ção em estruturas de planejamento/ ava-

versidade dessas soluções de recuperação

liação do serviço)

– Combater qualquer tentativa pública

– Mobilização de recursos para a Recupe-

de desumanizar, objetivar e demonizar

ração ( organizando a comunidade; ope-

aqueles com problemas relacionados ao

rando/apoiando serviços de referência e

álcool e outras drogas

informação centralizados; servindo como

– Intensificar a variedade, disponibilidade e

defensores do cliente)

qualidade no tratamento regional/local e

– Política de Defesa (defesa federal, esta-

dos serviços de apoio à recuperação

dual e política local quanto à legislação,

– Remover barreiras ambientais para a re-

regulação, programação e financiamento)

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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– Celebração da recuperação (reforçando a

Sua fundação é um marco do movi-

identidade e a coesão da comunidade de

mento brasileiro da luta contra o estigma, pre-

recuperação; tornando visível a recupera-

conceito e a segregação das pessoas que bus-

ção na comunidade; colocando faces hu-

cam superar o uso do álcool e outras drogas,

manas em recuperação via grandes meios

independente do modelo de tratamento que

de comunicação)

as tenha levado ao caminho da Recuperação.

– Pesquisa (apoiando um programa de pes-

quisa de recuperação).

“Nós somos mães e pais, filhos e filhas,

irmãos e irmãs, maridos e esposas e

O movimento foi apresentado ao Brasil

amigos de pessoas que recuperaram sua

pelo Sr Ben Bass, quando de um simpósio In-

saúde e vivem livres da dependência

ternacional de Alcoólicos Anônimos em 2014.

química. Ao nos organizarmos e

Em 26 de Março de 2015 esse movi-

levantarmos juntos as nossas vozes, nós

mento foi legalmente instituído no Brasil numa

apoiamos e damos esperança para aqueles

cerimônia que contou com aproximadamente

que ainda lutam com a dependência

150 pessoas entre simpatizantes, autoridades

química e para aqueles que já encontraram

e pessoas públicas, realizada na Câmara Mu-

o poder da Recuperação Avançada.”

nicipal do Estado de São Paulo.

Faces & Vozes

Referências Bibliográficas

1. Brasil. Ministério da Saúde. Saúde Mental em Dados – 12, ano 10, nº 12. Informativo eletrônico. Brasília: outubro de 2015 -acesso em 10/06/2017.

2. Brasil. Ministério da Justiça. Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas. Tratamento da dependência de crack, álcool e outras drogas: aperfeiçoamento para profissionais de saúde e assistência social

/ Supervisão Técnica e Científica Paulina do Carmo Arruda Vieira Duarte – SENAD. Responsáveis Técnicos Lísia Von Diemen, Silvia Chwartzmann Halpern e Flavio Pechansky - UFRGS. – Brasília : SENAD; 2012.

3. Dados extraídos de www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/atencao_basica/ index. php?p=204204

– acesso em 10/06/2017.

4. White W. Let’s Go Make Some History: Chronicles of the New Addition Recovery Advocacy Move-ment Paperback – 2006

5. White W. Slaying the dragon : the history of addiction treatment and recovery in America – 2014bwhite@

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6. NHS Information Centre. Adult Psychiatric Morbidity in England, 2007: results of a household survey. London, UK: NHS;2009.

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c a P í t u l o

42

O Progr

ama Recomeço Família: a importância

do contato familiar e dos vínculos afetivos

Romina Miranda

Gilmar Barros

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História

Metodologia

Enquanto o Programa Recomeço cele-

A partir da teoria familiar sistêmica,

brava seu primeiro ano de atividades, surgiam

compreende-se que a família é um sistema

os primeiros resultados do LENAD Família

aberto, que sofre influências do meio, assim

– I (Levantamento Nacional com familiares

como o influencia. Quando há existência do

de Dependentes Químicos). De acordo com

uso e abuso de álcool e outras drogas, que

o estudo, as experiências cotidianas vividas

gera intenso estresse, verifica-se que todo o

pela família com usuários de drogas são de-

sistema familiar é afetado pelas consequências

vastadoras nos aspectos físico, financeiro, de

deste fenômeno, devido à intersecção entre os

relações interpessoais e pessoais. O impacto

subsistemas com os quais o usuário interage,

também se dá na perspectiva subjetiva, cau-

a exemplo do tráfico, da justiça, da saúde e da

sando sentimentos negativos como tensão,

família. Neste contexto, a dependência quími-

estresse, preocupação, estigma, raiva e culpa,

ca pode ser entendida como sintoma da famí-

entre outros. A exposição a estas experiên-

lia, em que o doente não é apenas o paciente

cias muitas vezes se manifesta na forma de

identificado, mas todo o sistema familiar. As-

sintomas físicos e psicológicos nos familiares

sim, a família busca ajuda para o familiar adic-

mais próximos, tornando-os uma população

to sem, contudo, modificar suas relações. Com

vulnerável e com e necessidade de atenção e

isso, o sujeito sintomático parece ficar refém

cuidados específicos. (1)

de uma família que resiste a mudanças As-

Neste contexto, em fevereiro de 2014,

sim, o envolvimento da família no tratamento

por meio da parceria entre as Secretarias de

tem sido apontado como preditor de sucesso

Saúde e Justiça e Defesa da Cidadania, nas-

terapêutico da dependência química. Tratar a

ceu o Recomeço Família, ação do Programa

disfuncionalidade familiar pode constituir-se

Recomeço para orientar e tratar os familia-

em um fator de proteção ao uso de drogas e

res de dependentes químicos. Simultanea-

prevenção à recaída. (2)

mente foram implantadas 13 equipes, sendo

Sob este olhar, surge o primeiro de-

11 nas unidades Leste, Oeste, Norte, Sul,

safio do Recomeço Família: buscar a adesão

Francisco Morato, Feitiço da Vila, Ferraz de

da família ao tratamento, evidenciando a sua

Vasconcelos, Casa da Cidadania, Guarulhos,

importância no sucesso do tratamento. Assim,

Campinas e Jundiaí dos CICs- Centros de

estrutura-se o primeiro momento do atendi-

Integração e Cidadania, equipamentos da

mento familiar do programa: o Acolhimento

Secretaria de Justiça e Defesa da Cidadania.

com Escuta Qualificada.

As outras duas unidades foram implantadas

Por meio da postura empática, o pro-

no CRATOD e na Unidade Recomeço Hel-

fissional intitulado “Conselheiro de Família

vetia, ao lado da Cracolândia. Em 2015, os

em Dependência Química” deverá acolher a

serviços da Unidade Casa da Cidadania fo-

queixa, oferecer a escuta, orientar sobre a de-

ram transferidos para a recém-inaugurada

manda, realizar possíveis encaminhamentos

unidade Grajaú. Cada equipe é formada por

para os equipamentos das redes de serviços

dois profissionais: um conselheiro de família

correlatos, e elucidar a família sobre a im-

em dependência química e um técnico, psi-

portância de sua adesão ao programa como

cólogo ou assistente social.

fator de proteção ao tratamento de seu ente

O Programa Recomeço Família: a importância do contato familiar e dos vínculos afetivos 47144004 miolo.indb 301

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usuário. Para isto, estes conselheiros recebem

cia, ao impacto sofrido pela família devido

capacitação continuada, promovida pela co-

à convivência com o dependente químico,

ordenação técnica.

objetivando a qualidade de vida do sistema

Após o acolhimento, o familiar é en-

familiar. Habitualmente estes grupos trazem

caminhado para a primeira sessão individual

como temas: sentimentos vivenciados – rai-

com o técnico da equipe, psicólogo ou assis-

va, culpa, medo, controle, tristeza, ansieda-

tente social. Após a análise das impressões

de, angústia, dificuldades de impor limites,

registradas pelo conselheiro, o técnico realiza-

afastamento de si, desligamento emocional,

rá a proposta terapêutica para o familiar, que

autoestima, filhos das relações dependentes,

poderá contemplar até 10 sessões individuais

problemas financeiros, abuso verbal e emo-

com terapia breve e/ou grupos operativos, psi-

cional e outras dependências. Em ocasiões

coterapêuticos e eventuais oficinas.

pré-definidas, estes grupos de família po-

Nas sessões individuais conduzidas

dem receber também os entes usuários em

pelo técnico, os temas abordados na terapia

processo de recuperação para abordagens

breve incluem conceitos sobre dependência

sistêmicas, focando na reorganização dos

química, tipos de drogas e de tratamentos,

papéis e na construção de novos padrões de

leis vigentes, estágios motivacionais, preven-

comunicação e de interação.

ção à recaída, funcionamento do sistema fa-

Outra tecnologia que está disponível

miliar, conceitos sobre codependência, iden-

para os técnicos do Recomeço Família apli-

tificação e manejo de sentimentos, padrões e

carem em situações em que os entes usuários

habilidades de comunicação, enfrentamento

não querem tratamento é o modelo CRAFT

de situações de risco e resolução de proble-

- COMMUNITY REINFORCEMENT AND

mas, plano de ação e qualidade de vida. Du-

FAMILY TRAINING. Baseado em evidências

rante estas sessões, o técnico deve motivar os

cientificas, o método tem como bases teó-

familiares a participar dos grupos operativos,

ricas as estratégias motivacionais, a análise

que através de recursos psicoeducacionais,

funcional do comportamento de quem usa

também abordam os temas acima propostos,

drogas, o treinamento em habilidades de

porém contemplando outros benefícios que

comunicação, o treinamento na prática de

a metodologia de grupos proporciona como

reforço positivo e o treinamento de autorre-

a identificação com os outros familiares pre-

forço para o familiar.

sentes e a vivência do pertencimento a um

Além da metodologia exposta, outras

grupo que o acolhe.

ações fazem parte dos estímulos à família. Pe-

Ao final das 10 sessões individuais

riodicamente, as equipes promovem oficinas

ou do programa de grupos, momento em

com especialistas em arteterapia, musicote-

que se espera que o familiar esteja prepa-

rapia e áreas afins como atividades comple-

rado para observar o impacto sobre si e a

mentares para promoção da interação entre os

necessidade da busca de qualidade de vida,

usuários, seus familiares e a comunidade. Ce-

ele é convidado a participar dos grupos de

lebrações de aniversários, de datas comemo-

família. Estes grupos utilizam abordagens

rativas e eventos comunitários também fazem

diversas para acolher as demandas trazidas

parte do cotidiano do Recomeço Família.

pelos participantes e proporcionam discus-

Simultaneamente ao trabalho que re-

sões sobre temas correlatos à codependên-

alizam com as famílias atendidas, as equipes

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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303

têm outras importantes funções em ações

Especificidades do Recomeço

que são ofertadas com frequência: o estímulo

Família no CRATOD/Helvetia

constante à rede de serviços e as sensibiliza-

ções no entorno do posto.

Geralmente o familiar que se dirige com

Com a rede de serviços, a equipe pre-

o seu ente a serviços de pronto atendimento

cisa criar e manter vínculos para garantir a

como o CRATOD tem sua atenção focada em

eficácia nos encaminhamentos. Incluem-se

buscar solução urgente para o usuário de dro-

nesta rede os equipamentos da Saúde, da As-

gas. A expectativa é de encontrar um meio de

sistência Social, da Educação, Justiça e Defe-

“libertar” o dependente de sua condição.

sa da Cidadania, Trabalho, Cultura, Esportes e

Dado que a dependência de substân-

Lazer, além das ONGs, Lideranças Comunitá-

cias ainda é um campo novo de estudo, o que

rias, Religiosas e Grupos de Apoio. Para isso,

consequentemente resulta em pouca compre-

além das visitas locais, são realizadas capacita-

ensão por parte da população, a codependên-

ções para os funcionários dos equipamentos,

cia é um fenômeno mais recente, na aborda-

contemplando a temática ‘Família e Drogas’,

gem acadêmica, e menos compreendida por

as ações itinerantes - grupos ou atendimen-

profissionais e leigos.

tos individuais realizados pelas equipes nes-

Tal qual o dependente de drogas traz

tes locais - e a já consolidada reunião de rede

em sua característica a negação da dependên-

conduzida pelo Recomeço Família, intitulada

cia, no familiar há resistência quanto à com-

‘ Tecendo Redes de Cuidados Familiares’. Tais

preensão de que ele esteja correlacionado ao

reuniões, realizadas bimestralmente em todas

problema. Desse modo o processo de negação

as unidades, têm como objetivos a manuten-

é multiplicado muitas vezes, quando compa-

ção dos vínculos com os parceiros, a criação de

rado ao do dependente. Não é raro que o fa-

fluxos funcionais e a disseminação de conhe-

miliar ao receber a oferta de cuidado de saúde,

cimentos correlatos, promovendo palestras

proteste dizendo que não tem problema, mas

com profissionais diversos.

sim um dependente de drogas.

Já, as sensibilizações no entorno das

Assim, o trabalho inicial é de tornar

unidades têm como objetivo acessar as famí-

claro ao familiar o quanto ele tem sido trans-

lias que não têm conhecimento sobre a ma-

formado em função da cronicidade do proble-

neira como estão impactadas pelo uso do ente

ma de seu ente. Ao relatar a evolução da de-

dependente químico que, por sua vez, ainda

pendência, o familiar narra o seu sofrimento

não acessou a rede de serviços de saúde para

de maneira imperceptível. As noites em claro,

tratamento. Estas ações acontecem nos mais

o medo da violência do tráfico, a instabilidade

diversos espaços que reúnem famílias: as Igre-

emocional do dependente em situações de in-

jas, as escolas, as reuniões de moradia, os mo-

toxicação ou fissura, a ansiedade diante do to-

mentos de acesso a outros serviços, nas ativi-

que do telefone, a violência doméstica psicoló-

dades do bairro.

gica ou física, o medo da perda, dentre outros

Atualmente, com três anos e meio de

fatores são histórias contadas que denunciam

atuação – de fevereiro de 2014 a maio de 2017

o adoecimento da família, quando no convívio

– 91.564 pessoas foram sensibilizadas pelo Re-

com este problema. Em muitos casos crônicos,

começo Família, 35.066 receberam atendimen-

principalmente de uso do crack, acontece do

to e 4.302 grupos e palestras foram realizados.

dependente furtar a família no intuito de com-

O Programa Recomeço Família: a importância do contato familiar e dos vínculos afetivos 47144004 miolo.indb 303

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304

prar a substância, resultando em forte crise

convocado para garantir a abstinência do seu

dos vínculos familiares. (1,8)

ente, no modelo Recomeço Família o cuida-

Além do comportamento “retroali-

do contempla a família, uma vez que existe o

mentativo” da dependência de drogas, ou

entendimento que o tratamento centrado so-

seja, o aspecto relacional, codependente, o

mente no usuário é insuficiente para lidar com

familiar, ao deparar-se com a tensão vivida,

o fenômeno. (7,9)

pode desencadear transtornos mentais. As-

No CRATOD, e principalmente na Uni-

sim, o sofrimento e instabilidade resultam

dade Helvetia, há grande procura de familiares

em grande incidência de transtornos psiqui-

de dependentes de drogas que estão em situ-

átricos, retroalimentados pelo quadro depen-

ação de rua. Algumas vezes os familiares com-

dente.

parecem junto com o dependente que acaba-

Destarte, no atendimento objetiva-se

ram de encontrar nas ruas de São Paulo. Não

elucidar a condição não somente do depen-

raramente mães ficam chocadas com imagem

dente, mas de todo o sistema da família, no in-

atual do filho, contrastada com a imagem de

tuito de que o familiar se envolva no processo

como ele saiu de casa. Em outras ocasiões, a

de tratamento, não somente no sentido de se

ansiedade se iguala a esperança de reencon-

ver como apoiador, mas também e, sobretudo,

trar o familiar que há tempos não voltou para

de se ver como sujeito que necessita de inter-

casa. No primeiro caso o acolhimento inicial

venções de saúde.

é fundamental para amenizar o sofrimento do

Geralmente, nos serviços de tratamen-

familiar. No segundo caso, no processo de tra-

to ao dependente, são oferecidas aos familia-

tamento da família é levada em conta a perda

res informações sobre o problema de seu ente,

ambígua e o luto do filho perfeito.

(2) aborda-se a prevenção de recaída, ação das

Portanto, a especificidade dessas uni-

substâncias no organismo, rede de tratamento,

dades é a de lidar com famílias em situação de

medicações, além de outros assuntos.(3,4,5,6)

crise, e, em casos crônicos, trabalhar a qualida-

Entretanto há dificuldade para que eles

de do afeto, em sua maioria pautado no “ape-

sejam tratados como parte do problema da

go ansioso”, e, não em menor grau, fomentar

dependência. De modo diferente do modelo

um olhar em que o tratamento da dependên-

de tratamento com que o familiar costuma ser

cia química/codependência possa ser integral.

Referência Bibliográfica

1. Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia para Políticas Públicas de Álcool e Outras Drogas. I Levantamento Nacional de Familiares de Dependentes Químicos. São Paulo, 2013. Disponível em http://

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O Programa Recomeço Família: a importância do contato familiar e dos vínculos afetivos 47144004 miolo.indb 305

9/1/17 9:00 AM

c a P í t u l o

43

As Comunidades Ter

apêuticas no Tratamento

da Dependência Química

Dhione Almeida

Jackson S. Santana

Ariadne Ribeiro

Raquel Cleide Mota Carvalho

47144004 miolo.indb 306

9/1/17 9:00 AM

307

A CT (Comunidade Terapêutica)

les que possuem transtornos relacionados ao

é um programa terapêutico

consumo de substâncias psicoativas (4).

para pessoas com dependência

A Comunidade Terapêutica tem de-

química utilizado como

monstrado significativamente sua eficácia

no tratamento de dependentes químicos,

tratamento em diversos países.

bem como quanto aos problemas de vida

vinculados ao uso. Hoje, no entanto, a CT

A “comunidade terapêutica”, mais do

é uma sofisticada modalidade de serviços

que um local, é um modelo de atenção e cui-

humanos. As comunidades terapêuticas são

dado, voltado para a abstinência e dirigido

ambientes de acolhimento especializados,

àqueles que a desejam de forma voluntária.

a técnica é utilizada em mais de 60 países

Nesse sentido, possui referenciais teóricos e

que oferecem programas de tratamento es-

protocolos de rotina de funcionamento, de

truturado e intensivo, visando a obtenção e

atuação e de manejo bem estabelecidos e

a manutenção da abstinência, inicialmente

consagrados (1). Além disso, sua eficácia tem

em local protegido.

sido comprovada por estudos e revisões da li-

As pesquisas sobre CT têm aumen-

teratura, levados a cabo por instituições cien-

tado provavelmente desde 1976, quando o

tíficas em diferentes países.

NIDA (Nationtal Institute of Drug Abuse)

Nos países que conseguiram desenvol-

realizou a primeira conferência “Terapeutic

ver políticas públicas para o consumo de dro-

Communities of America” e, em 1994, cerca

gas livre de polarizações, esse modelo de aten-

de 20 pesquisadores e um programa que en-

ção subsiste sem nenhum conflito com outras

volveu um número considerável de artigos

estratégias de redução de demanda, bem como

científicos e simpósios (Anais da Conferência

com estratégias de redução de oferta e de re-

do TCA 1994) reconheceram historicamente

dução de danos (2).

o modelo de comunidade terapêutica, como

Apesar de tradicionalmente associado

uma proposta para o tratamento do usuário

a instituições de caráter religioso, o “modelo

de múltiplas substâncias.

de comunidade terapêutica” era laico em sua

A abordagem básica da CT consiste no

origem, havendo atualmente diferentes ver-

tratamento da pessoa por meio do uso da co-

sões nesse sentido, baseadas, por exemplo,

munidade de companheiros que, a princípio,

na psicanálise, na terapia cognitiva comporta-

traria uma abordagem relacionada somente

mental e na terapia comunitária (3); além dis-

ao uso de substâncias, utilizando como su-

so há o conceito de “comunidade terapêutica

porte ao tratamento técnico a abordagem de

modificada”, que conta com equipe multidis-

educação entre pares, e devido ao ao tempo

ciplinar e tem possibilidade de atender usuá-

de permanência, seria possível haver serviços

rios que, além da vulnerabilidade social, ainda

vinculados à família, à educação, à formação

necessitam de cuidados em saúde intensivos

vocacional e à saúde física e mental. As equi-

e estruturados – p.e. manejo dos sintomas da

pes tiveram, ao longo do tempo sua composi-

dependência química .

ção alterada, para contar com uma crescente

Quanto à espiritualidade e à religiosi-

proporção de profissionais de saúde mental, e

dade é importante considerar que ambas estão

educação atuando ao lado dos paraprofissio-

associadas á melhora do prognóstico daque-

nais recuperados. (1,7)

As Comunidades Terapêuticas no Tratamento da Dependência Química

47144004 miolo.indb 307

9/1/17 9:00 AM

308

As primeiras comunidades

pela ANVISA garante a qualidade dos serviços

terapêuticas no Brasil iniciaram

públicos ou privados prestados a pessoas com

em estados como São Paulo,

transtornos relacionados ao uso de S.P.A., via-

Minas Gerais, Goiás, Rio Grande

bilizando normas de atendimento e critérios,

do inicio ao termino da permanência na C.T.,

do Sul na década de 70.

com projetos individuas e coletivos, visando a

reintegração na sociedade. A sociedade, se mo-

No Brasil, há o marco que dá início à

difica conforme as mudanças das pessoas que

expansão das Comunidades terapêuticas nos

a compõem, assim também como os serviços

Estados de São Paulo, Minas Gerais, Goiás,

prestados para atendimento público e privado,

Rio Grande do Sul, entre outros.

implicaram mudanças nos acolhimentos sociais

Foi em 1978, na cidade de Campinas/SP,

com diretrizes de reinserção social.

na fundação da Fazenda do Senhor Jesus, pelo

Em 2011, a ANVISA revogou a RDC

Padre Haroldo J. Rahm. Padre Haroldo, introdu-

101/01 e criou a RDC 29/11, no intuito de se

ziu psicossociais no quadro de seus funcionários.

aproximar do modelo proposto pela FEBRACT.

Contudo, já a partir de 1978 nota-se a

Dessa forma, as comunidades deixaram de se

necessidade de uma perspectiva de uma prá-

adequar as normas gerais de um serviço de

tica teórica multiprofissional, especializada em

saúde, tal qual um hospital ou centro de trata-

projetos terapêuticos psicossociais que desen-

mento, em favor de seu caráter residencial e de

volvesse metodologias inter setoriais com a fi-

convívio familiar (6,7).

nalidade de desenvolvimento de técnicas con-

O Programa Estadual de Enfrentamento

forme as necessidades dos programas.

ao Crack - “Programa Recomeço”, instituído pelo

A partir de 2001, com uma maior ex-

Decreto nº 59.164, de 9 de maio de 2013, altera-

pansão das comunidades terapêuticas no

do pelo Decreto nº 59.684, de 30 de outubro de

Brasil, os órgãos reesposáveis pela organiza-

2013, foi reorganizado nos termos deste decre-

ção e controle dos funcionamentos de servi-

to, passando a denominar-se Programa Estadual

ços prestados à sociedade civil, criam norma-

de Políticas sobre Drogas - “Programa Recomeço:

tizações e fiscalizações.

uma vida sem drogas”. Devido à necessidade de

A Agência Nacional de Vigilância Sani-

oferecer alternativas para os usuários de drogas,

tária, considerando a necessidade de normati-

principalmente de crack, o Governo do Estado de

zação do funcionamento de serviços públicos e

São Paulo mantém, por meio das Secretarias de

privados de atenção às pessoas portadoras de

Estado de Desenvolvimento Social, Saúde, Justi-

transtornos relacionados ao uso de substâncias

ça e Defesa da Cidadania, um programa de rea-

psicoativas, adotou a Resolução da Diretoria

bilitação que trabalha com o tratamento simul-

Colegiado (RDC), 101/01, que estabeleceu o

tâneo das diferentes dimensões da dependência

Regulamento técnico para o Funcionamen-

química, contando com importantes parceiros na

to das Comunidades Terapêuticas-Serviços de

articulação e atendimento, dentre eles a SPDM

Atenção a Pessoas com Transtornos Decorren-

(Associação Paulista para Desenvolvimento Me-

tes do Uso ou Abuso de Substâncias Psicoati-

dicina) e a FEBRACT (Federação Brasileira das

vas, segundo Modelo Psicossocial (5,6).

Comunidades Terapêuticas).

A legitimação das comunidades tera-

A ideia é articular os diversos atendi-

pêuticas como setor necessitado de fiscalização

mentos no CRATOD, para permitir que o de-

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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309

pendente tenha uma oportunidade concreta de

uma cultura de recuperação, que lhe será es-

recomeçar e se reinserir na sociedade, em todos

sencial para a continuidade de seu processo

os âmbitos de sua vida. “Oferecemos estrutura

de abstinência e permanente vigilância. Re-

de apoio e diversas linhas de cuidado como:

sumidamente, objetivando sua recuperação

motivação, desintoxicação, reinserção, acolhi-

e transformando positivamente seu estilo de

mento, moradia assistida e casa de passagem”.

vida e sua identidade pessoal. (8).

O processo se dá através de um grupo

de acolhimento que atua todos os dias no CRA-

TOD, através de uma equipe técnica, composta

Público Alvo/ Indicação

por Assistente social, Enfermeira, Psicóloga, Psi-

copedagoga, Médico e Terapeuta Ocupacional.

Os participantes desse processo de re-

cuperação voluntário, são maiores de 18 anos,

sem comorbidades psiquiátricas média e/ou

Objetivo:

graves, com vínculos familiares rompidos, fra-

gilizados e mantidos.

O objetivo especifico das Comunida-

Na grande maioria trata-se de homens

des terapêuticas é tratar o indivíduo como um

e mulheres entre 18 anos e 60 anos, usuários

todo edar um suporte ao usuários de múltiplas

de múltiplas drogas sem necessidades espe-

drogas, que se encontra em vulnerabilidade

ciais de clínica médica, com ou sem vínculos

social, obtendo a transformação na cultura da

familiares, em situação de rua, pacientes cujo

uso na qual esse indivíduo está inserido, para

encaminhamento deve ser realizado pelos

Espaço de atendimento CAPS CRATOD

As Comunidades Terapêuticas no Tratamento da Dependência Química

47144004 miolo.indb 309

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310

CAPS AD, a partir da percepção de baixa ade-

Tais preocupações se fazem necessárias

são, ou insuficiência de recursos ambulatoriais

devido à grande variedade de percepções erro-

que permitam o desenvolvimento psicossocial

neas, baseadas em sua maioria em informações

do indivíduo, bem como os pacientes que vêm

insuficientes acerca do modelo. Dada sua his-

encaminhados de Hospitais onde passaram

tória de tratamento não convencional, alterna-

por uma desintoxicação, e que já não apre-

tivo” desde a década de 60, existe a necessidade

sentam riscos relacionados a comorbidades

de retratar com precisão a CT contemporânea

psiquiátricas e que voluntariamente se candi-

como um recurso eficaz, seguro e digno de cré-

datam à continuidade do tratamento em CT’s.

dito. Explicitar as perspectivas das bases, dos

Um espaço protegido do uso, permi-

princípios e dos métodos que sustentam a abor-

te que o indivíduo desenvolva e/ou recupere

dagem da CT, poderia ajudar a corrigir algumas

habilidades sociais e valores que muitas vezes

dessas concepções errôneas e proporcionar um

não são praticados devido ao uso abusivo de

quadro mais equilibrado do lugar da CT no es-

álcool e drogas e às dificuldades de sobrevivên-

pectro dos serviços humanos (1).

cia. São desenvolvidos propostas para acessar

trabalho, documentos, estudo, capacitação e

recuperação do vínculo familiar, fortalecer e

Considerações finais

desenvolver a reinserção social, respeitando a

autônomia e a partcipação dos familiares, ami-

Embora não tenha havido um exa-

gos e da sociedade civil em todos os processos.

me quantitativo, tem havido um aumento de

pesquisas vinculadas a CT’s e, o aumento de

subvenções com fundos federais vinculados a

Comunidade Terapêutica

CT’s, bem como o aumento do número de ór-

um dos pilares do Programa

gãos que recebem delas subvenções, e houve

Recomeço

a criação do Center of Terapeutic Communi-

ty Research (CTCR – Centro para a Pesquisa

em Comunidades Terapêuticas), fundado pelo

Garantia de qualidade no credencia-

NIDA, que foi o primeiro centro dedicado ex-

mento das CT’s: Muitos programas de trata-

clusivamente a estudos de uma modalidade

mento de drogas se autodenominam CT’s, mas

específica de tratamento (Millstein,1994).

muitas vezes não está claro se esses programas

É essa forma de tratamento utilizada pe-

constituem programas de CT válidos. Há, por-

los participantes, tratando-se, portanto, de uma

tanto, razões pragmáticas e métodos que cer-

metodologia de acolhimento voluntário em que

tifiquem a qualidade do serviço prestado, em

o paciente é o principal responsável pelo seu

CT’s que ofereçam orientação profissional ba-

tratamento; sendo auxiliado, porém, por compa-

seada no modelo teórico mundialmente aceito.

nheiros do grupo, assim como por alguns profis-

Contamos, nesse sentido com a Febract, que

sionais da área da saúde. O processo terapêutico

além de supervisionar as CT’s conveniadas ao

focaliza intervenções sociais, atribuindo funções,

Programa Recomeço, também é o orgão Bra-

direitos e responsabilidades aos indivíduos em

sileiro que mais tem formado profissionais ou

tratamento. Desde que o programa Recomeço

paraprofissionais que trabalham no corpo fun-

foi criado, podemos observar, nas tabelas acima,

cional das CT’s (1,7).

o números de pacientes que lá foram encami-

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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311

nhados, entre 2014 e abril de 2017. São 3.162 pa-

tituto Padre Haroldo, sendo que serão em breve

cientes entre homens e mulheres acolhidos em

publicados os resultados quanto a eficácia dos

comunidades terapûticas, através do Núcleo de

modelos de tratamento nas referidas Comuni-

Pesquisas do CRATOD em parceria com o Ins-

dades Terapêuticas.

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As Comunidades Terapêuticas no Tratamento da Dependência Química

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s e ç ã o

6

Políticas de Saúde em tratamento

para Dependência Química

e a organização de serviços

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o s e g r e d o

— Janaína, tenho que ser sincero com você

— Ah, não! Não quero. E você não vai falar

– não adianta vir aqui e mentir, né? – ontem

nada, tudo aqui é sigiloso.

não resisti e fumei várias pedras, mas já tá tudo

— Concordo plenamente. Eu não falarei

bem de novo.

nada porque é você quem vai falar.

— Como aconteceu Moacir? Você estava

— Não, dessa vez, fica sendo um segredo

bem empolgado por ter parado de usar crack

nosso, pode ser?

há mais de dois meses. Me conta.

— Não dá, Moacir, e você sabe disso.

Moacir contou para a sua referência do CAP-

— Meus pais vão querer me matar...

S-AD, a psicóloga Janaína, como foi que tudo

— Talvez fiquem um pouco frustrados; mas

aconteceu. Janaína perguntou para ele sobre os

ficariam bem chateados se daqui a algum tem-

tais fatores de risco e sobre as situações apa-

po essa recaída que você está querendo escon-

rentemente irrelevantes que sempre levam – ou

der sob a forma de um segredo vier à tona. Já

pelo menos prenunciam – às escorregadas na

pensou? Seria uma quebra de confiança mui-

droga. Além disso, muitas vezes, as pessoas fi-

to grande, colocaria todo o nosso trabalho em

cam estressadas, sentem-se desprotegidas, dis-

xeque. Por outro lado, se você assumir o fato

tantes dos amigos e dos parentes e aí já viu...

ocorrido, mostrará a eles o seu compromisso

— O que você comentou com os seus pais

com a transparência e com a vontade de acer-

sobre isso? Disse Janaína.

tar. Segredos em dependência química são

— Com meus pais? ‘Cê tá louca? Nada!

como mercadorias perecíveis: se não revela-

— Ué, não combinamos logo no início que

dos a tempo, apodrecem e se mostram por si

se você recaísse, chamaríamos os seus pais

só – pelo cheiro que deixam, pelos bichos que

novamente para combinarmos uma estratégia

atraem. Definitivamente, eles são um sinal de

mais intensiva para o seu tratamento?

que as coisas não vão bem.

— Mas isso faz mais de dois meses! Fiquei

— Está certo, está certo, eu vou contar.

esse tempo todo bem! Por causa de uma reca-

— Vamos chama-los aqui ainda essa sema-

ída você vai chamar meus pais? Por quê? Vão

na, né?

me internar?

— Pode ser.

— Você não precisa de internação. Vamos

— O mais importante nisso tudo, é que en-

chamar seus pais porque foi o combinado.

tre nós, não houve segredos!

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c a P í t u l o

44

Políticas Públicas em dependência química

para o Contr

ole de Álcool, Tabaco

e Drogas Ilícitas.

Sérgio M. Duailibi

Sandra Marques

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315

1. Introdução

atingir objetivos de interesse público, finan-

ciando campanhas educativas e fornecendo

O propósito deste capítulo é descrever

tratamento aos dependentes. Já as políticas

os recentes avanços associados às pesquisas

regulatórias procuram influenciar compor-

dos problemas relacionados ao consumo de

tamentos e decisões individuais. Por exem-

drogas lícitas e/ou ilícitas e as estratégias polí-

plo: as leis que regulam a taxação e o preço,

ticas mais eficientes para atenuá-los.

impõem uma idade mínima para a compra

Políticas públicas são as que dizem res-

de bebidas, limitam os horários de funcio-

peito à relação entre drogas, segurança, saúde

namento de bares e limitam a propaganda,

e bem-estar social. Envolvem esforços ou de-

são usadas para restringir o acesso às dro-

cisões de setores governamentais ou organi-

gas lícitas por razões de saúde e segurança

zações não governamentais para prevenir ou

pública.(3)

minimizar problemas relacionados ao consu-

Com relação às drogas ilícitas, discute-

mo de drogas lícitas ou ilícitas.(1)

-se sobre fiscalização, repreensão prisão, des-

No que diz respeito às drogas lícitas,

criminalização, despenalização, ou legaliza-

em muitas nações há um vazio em advoca-

ção. Qual (is) seriam as

cia pública, deixando as organizações não

medidas mais adequadas? Quais se-

governamentais como “representantes “ do

riam as conseqüências para a segurança e saú-

público nos assuntos referentes aos proble-

de pública das políticas adotadas pelo país em

mas relacionados ao seu consumo. Os meios

relação às drogas ilegais?

de comunicação têm uma influência signi-

ficativa no debate político nacional e local,

determinando seu papel dominante na cul-

2. Principais fundamentos de

tura contemporânea. Um exemplo é o caso

políticas relacionadas ao álcool,

das bebidas alcoólicas que, apoiado por li-

tabaco e drogas ilícitas

vres valores de mercado e conceitos sociais,

têm seus interesses defendidos pelas suas

indústrias, que entraram na arena política

para proteger seus interesses comerciais e,

Avaliação do Modelo Geral Etiológico

em alguns países como o Brasil, constituem-

Um diagrama do modelo geral é mos-

-se no principal agente não governamental

trado em Figura 1. O propósito primário de

presente à mesa onde se discute a política

uma política de prevenção ao álcool, tabaco

do álcool.(2) Embora a indústria tente fazer

e outras drogas (ATOD) é reduzir o uso da(s)

propaganda educativa (“se beber não dirija”,

substância(s) psicoativa(s) e os problemas as-

ou “beba com moderação”), seus interesses

sociados ao seu consumo.

comerciais conflituam com medidas de saú-

Tais problemas geram elevados custos

de pública.

referentes à saúde individual, social e conse-

As políticas do álcool podem ser di-

qüências adversas relacionadas ao consumo

vididas em duas categorias: as alocatórias e

de ATOD, resultando em danos sócio-econô-

as regulatórias.(3) As primeiras promovem

micos pela soma dos prejuízos materiais, mé-

recursos para um grupo ou organização es-

dicos e referentes à perda de produtividade.

pecífica para prevenção e tratamento, para

Podemos considerár essa soma um problema

Políticas Públicas em dependência química para o Controle de Álcool, Tabaco e Drogas Ilícitas 47144004 miolo.indb 315

9/1/17 9:01 AM

316

prioritário de saúde e segurança pública nos

pois a acessibilidade ao ATOD depende de fa-

países em desenvolvimento (Ameratunga et

tores ligados às leis vigentes (federais, estadu-

al., 2006).

ais ou municipais) e sua efetiva execução (im-

Basicamente, álcool, tabaco, e drogas

plantação efetiva da fiscalização das normas

ilícitas são produtos de varejo sujeitos à rela-

vigentes e punições decorrentes). O desejo

ção de oferta X demanda. Na Figura 1, a dis-

de consumir estas substâncias (fatores indi-

ponibilidade representa um dos componentes

viduais) cria uma demanda que estimula uma

fundamentais do consumo de substâncias psi-

oferta, tanto maior quanto maiores forem os

coativas. Sem disponibilidade, não pode haver

lucros que poderão ser obtidos com sua venda.

nenhum uso ou problemas associados. Isto

Igualmente, o potencial para lucro encoraja os

tem que ser levado em consideração quando

vendedores a estimularem a demanda através

considerarmos a legalização de drogas ilícitas,

das promoções.(4)

Figura 1

Historicamente, porém, especialistas

disponibilidade das substâncias psicoativas

em prevenção deram mais ênfase à dimi-

em relação ao consumo.

nuição da demanda de ATOD. Este modelo

No debate sobre a legalização to-

geral da Figura 1, inclui ambos os aspectos

tal das drogas, seus defensores entendem

(demanda e oferta de ATOD), mas busca

que a proibição total de uma droga leva a

equilibrar a falta de atenção dos prevencio-

um alto grau de dano, principalmente pelo

nistas em relação à importância do papel da

crime que estaria associado ao uso ilegal de

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

47144004 miolo.indb 316

9/1/17 9:01 AM

317

uma substância, maior corrupção social, ní-

Álcool

vel mais impuro da droga no mercado negro

Quanto à disponibilidade econômica,

e à dificuldade das pessoas buscarem aju-

evidências científicas mostram que estraté-

da em relação a um comportamento ilegal.

gias de aumento de preços do álcool são al-

Argumenta-se que a proibição total pode

tamente eficazes e estão associadas ao menor

causar mais dano do que a legalização total

consumo e problemas associados, principal-

da droga. A grande falha deste argumento

mente nos grupos mais vulneráveis: o dos

é não levar em consideração que a legali-

adolescentes (menor renda disponível) e o

zação produz uma maior oferta da droga,

dos bebedores pesados.(3, 6,7)

aumentando seu consumo e os problemas

Especialistas vêem o aumento de pre-

relacionados. Este modelo enfatiza em de-

ços como o meio mais eficaz de reduzir a em-

masia o comportamento individual do uso

briaguez ao volante, principalmente em jo-

de drogas e não leva em consideração o ní-

vens.(8,9) Estima-se que um aumento de 10%

vel agregado de dano. Por exemplo, se lega-

no preço de bebidas alcoólicas nos EUA, redu-

lizássemos completamente a maconha uma

ziu a probabilidade de se dirigir embriagado

das possibilidades seria um maior consumo

em 7% para homens e 8% para mulheres, com

global desta droga, e um maior consumo na

reduções ainda maiores entre os menores de

população mais jovem, pois isto ocorre com

21 anos.(8,9). Vários estudos têm examinado o

as drogas lícitas como o álcool e o cigarro.

impacto dos preços do álcool em homicídios e

Portanto, com a legalização é possível que

outros crimes (incluindo seqüestros, assaltos,

obtivéssemos um menor número de crimes

furtos, roubos de veículos, violência doméstica

mais violentos, mas, por outro lado, a popu-

e abuso de crianças) (10,11) e concluído que o

lação mais jovem teria maiores complicações

aumento dos preços de bebidas está associado

na vida escolar e um provável aumento da

à diminuição da ocorrência destes crimes (4,5) e

criminalidade me nos violenta, para conse-

do afastamentos do trabalho, em caso de feri-

guir dinheiro para consumir drogas.

mentos não fatais.

Podemos dividir a disponibilidade de

ATOD em três tipos específicos: disponibi-

Tabaco

lidade econômica (preços, taxações); dispo-

Tal como o álcool, pesquisas apontam

nibilidade de varejo (facilidades de compra e

uma relação direta de preços mais altos com

acessibilidade às drogas) e disponibilidade so-

menor consumo de cigarros e, consequente-

cial (acessibilidade de fontes de obtenção por

mente, menos problemas. Esta associação é

família e amigos).(5)

especialmente forte quanto ao consumo é me-

dido entre adolescentes e adultos jovens.

Disponibilidade Econômica:

Drogas Ilícitas

Similarmente ao álcool e ao tabaco,

Disponibilidade econômica refere-se

evidências empíricas apontam uma forte rela-

ao preço que deve ser pago para obter as dro-

ção entre preços elevados e consumo reduzido

gas lícitas ou não. Influenciado por impostos,

de drogas ilícitas. Uma pergunta empírica im-

taxações, concorrências com vendedores vizi-

portante é como a mudança de preço de uma

nhos, fiscalização, etc.

substância afetaria o uso de outras. Um número

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limitado de estudos internacionais teve resulta-

Efeitos: absorção lenta dos produtos co-

dos conflitantes.(12,13,14) DiNardo e Lemieux

mestíveis leva a um maior consumo. Risco maior.

encontraram que a descriminalização de ma-

Nos adolescentes o índice de abuso chega aos

conha tinha um efeito positivo significante em

níveis do álcool. Afeta o crescimento do cérebro,

relação à prevalência de uso de álcool por estu-

desempenho escolar e trabalho.

dantes de cursos superiores.(15) Chaloupka e

– Em relação ao crack podemos dizer que boa

Laixuthai (1997) encontraram que a freqüência

parte de sua venda é sob a forma de “Mer-

de beber e a probabilidade de beber pesado era

cado aberto” de venda de droga. Tais mer-

inversamente relacionado aos preços de cerveja

cados tiveram efeitos devastadores noos

e positivamente ao preço de maconha.(16) Saffer

bairros pobres das cidades. Esses mercados

e Chaloupka (1995) acharam evidência consis-

produzem alterações importantes na saúde,

tente de uma relação complementar por álcool,

segurança pública, controle e ordem social

maconha, cocaína, e heroína.

da comunidade, caracterizadando-a por

Jeffrey Zinsmeister, em pesquisas no

desordens, crimes e violência (Meares 1998;

Oregon (EUA), que legalizou o consumo em

Weisburd & Mazerolle 2000). À medida que

2014, verificou que somente 30% da maconha

os traficantes de drogas exercem controle

vendida hoje é legal. O impacto que se esperava

sobre os espaços públicos, os residentes se

de redução do mercado paralelo não aconteceu,

retiram, os crimes relacionados aumentam

pois o imposto aumenta preço e o tráfico perpe-

(crimes violentos, porte de armas e pros-

tua-se oferecendo produtos diversos da maco-

tituição) e a condição geral da comunida-

nha a um preço menor. O cultivo da planta hoje

de se deteriora (Skogan 1990; Robinson &

não chama atenção e não tem denúncia de ile-

Rengert 2000; Wilson & Kelling, 1982). Ao

galidade como antes.

mesmo tempo, há um ciclo desastroso de

Em outros estados americanos: houve

prisões de numerosos jovens traficantes de

incremento do uso frequente (mais de 20 ve-

drogas, que vão sendo presos, apenas para

zes ao mês). Impacto no número de chamadas

serem substituídos por um novo grupo de

e ocorrências policiais e aumento no número de

jovens atraídos por recompensas econômi-

acidentes de trânsito e de trabalho. Crimes rela-

cas e estilo de vida proporcionado pela ven-

cionados com as drogas tiveram um incremento

da de drogas (Anderson 1990; Tonry, 1995).

de 9% ao ano. O aumento do consumo atingiu

mais os bairros, pobres e de população negra....

A migração de uma droga ilícita para

O Uruguai é um caso interessante: tripli-

outra não é fato raro quando uma droga tem

cou nos últimos 03 anos o comércio ilegal. Hoje

seu preço majorado ou “desaparece” do mer-

o panorama das empresas para cultivo e venda,

cado.(20)

difere do que se propunha inicialmente ( estar

sob o controle público).

Outros dados interessantes em rela-

Disponibilidade de varejo:

ção à maconha são os danos produzidos por

produtos comestíveis de maconha. Impactos:

As disponibilidades de varejo são

Potência maior que a planta, por exemplo:

representadas pelas facilidades de compra

Uma barra de chocolate-maconha pode con-

e venda através dos mercados formal ou

ter 10/15 doses.

informal.

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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Álcool

os problemas relacionados ao álcool.(1,3,4) Um

As limitações na disponibilidade de va-

bom exemplo nacional é a lei de fechamento de

rejo pretendem regular o mercado de venda

bares às 23:00h em Diadema, que, de acordo

do álcool, limitando o acesso do consumidor a

com um estudo publicado, produziu uma re-

este produto ou regulando o contexto em que

dução importante no número de homicídios e

ele é consumido. Neste contexto várias ações

de violência contra mulheres na cidade.(20) Os

podem ser realizadas:

que bebem até tarde durante a semana, consti-

tuem um segmento da população que bebe de

1) Delimitação da localização dos pontos de venda e

forma particularmente pesada.(11)

“aglomerados de bares” : Governos locais podem

lançar mão de medidas que limitam a localiza-

5) Instituição de serviços de venda responsável de

ção de pontos de venda (como leis de zonea-

bebidas: O treinamento dos garçons e vende-

mento urbano, estabelecimento de uma distân-

dores de bebidas tem o potencial de diminuir

cia mínima de escolas, limitação do número de

a venda de álcool para pessoas já intoxicadas e

pontos de venda em uma região ou estabelecer

menores de idade, reduzindo, por conseguin-

um sistema de licença para a venda de bebidas.

te, o número de acidentes de carro. (12)

2) Diminuição da densidade dos pontos de venda:

6) Regulação da venda: O poder de influên-

Quanto menor a densidade, maior a oportuni-

cia sobre o consumo de bebidas alcoólicas

dade de lucros na venda de álcool, maior o seu

é maior nos estabelecimentos que vendem

preço e menores o seu consumo e os problemas

a bebida para ser consumida no próprio lo-

associados. (1,3,4). Um estudo estimou que a di-

cal, já que têm a oportunidade de influenciar

minuição de 10% na densidade dos pontos de

diretamente o que acontece durante e após

venda de álcool reduz o o consumo do vinho em

a compra. Regulamentações podem: especi-

4%(4) e outros encontraram uma associação in-

ficar o volume das doses das bebidas (o pa-

versamente proporcional entre a densidade dos

drão internacional é 35 ml); inibir descon-

pontos de venda e problemas relacionados à be-

tos e promoções tipo consumações; incluir

bida e condução de veículos.(18,19)

treinamento dos funcionários em relação à

oferta de alimentos, água e opções de entre-

3) Estabelecimento de uma idade mínima para a

tenimentos não relacionadas com o consu-

compra de bebidas: Pretende reduzir o acesso ao

mo de álcool.(1,5)

álcool ao especificar a idade em que se pode

comprar e consumir o álcool legalmente. Ele-

7) Implantação de um sistema de licenças: O me-

vações na idade mínima para se comprar bebi-

canismo de controle mais direto e imedia-

das – com adequada implementação e fiscali-

to sobre o álcool tende a ser a implantação

zação - podem provocar reduções substanciais

de um sistema de licenças para a venda de

nos problemas relacionados ao álcool na po-

bebidas alcoólicas. Se o sistema tiver poder

pulação jovem, especialmente os decorrentes

para suspender ou revogar a licença do esta-

de acidentes de carro e violência.(18,19)

belecimento em caso de infrações, torna-se

um instrumento efetivo e flexível para redu-

4) Restrição dos dias e horários de venda: Diminui

zir problemas relacionados ao consumo de

as oportunidades para a compra, o consumo e

álcool. (1)

Políticas Públicas em dependência química para o Controle de Álcool, Tabaco e Drogas Ilícitas 47144004 miolo.indb 319

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Tabaco

cimento das vendas após os recursos policiais

– Há poucos estudos experimentais da rela-

se afastarem.(5,20)

ção entre disponibilidade de varejo e con-

sumo de tabaco, vários estudos america-

nos fornecem evidência que o aumento de

Disponibilidade Social:

restrições à venda do tabaco nos EUA con-

tribuiu para uma queda do seu consumo.

A disponibilidade social refere-se à

obtenção de substâncias através de “fontes

Estabelecimento de uma idade mínima para a com-

sociais”, como os amigos e parentes. Substân-

pra de cigarros: Semelhante ao que ocorre com

cias obtidas por fontes sociais geralmente não

as bebidas alcoólicas, tem impacto notável so-

envolvem dinheiro, porém uma porcentagem

bre o consumo de cigarros, sendo a medida

significativa de consumo de ATOD, especial-

mais importante de prevenção ao consumo de

mente em menores de idade, é obtida através

tabaco.(15,16,17)

de fontes sociais. (3,5)

Proibição ou limitação da propaganda: Efeito im-

Álcool

portante sobre a venda do tabaco principal-

Fontes sociais estão envolvidas em 36%

mente para a população mais jovem.

a 67% de condução de veículos por pessoas al-

coolizadas e com a iniciação precoce do uso

de álcool em adolescentes, sendo que a maior

Drogas Ilícitas

parte do álcool consumido por menores é ob-

Diferentemente dos comerciantes “le-

tida em festas ou na própria casa. (3,5) A dis-

gais”, os vendedores de drogas ilícitas estão

ponibilidade social também é responsável pela

preocupados com apreensão policial de seus

iniciação do consumo de bebidas em adoles-

produtos e como vendê-lo em “operações” se-

centes mais jovens (1,3,5) sendo oportunidade

cretas nas chamadas “bocas”. Reciprocamen-

para consumo de alto risco de álcool.

te, varejistas ilegais não podem depender da

justiça civil ou criminal para mediar disputas e

Tabaco

oferecer proteção contra a violência.

As fontes mais comuns de início de

Muitos estudos examinaram a relação

consumo de cigarros para jovens são as ofer-

entre esforços para mudar a acessibilidade de

tas, “empréstimos” ou “roubos” de familiares

drogas ilícitas e seu uso e problemas associa-

ou amigos, influenciando seu uso posterior e

dos. MacCoun e Reuter (2002) estudaram os

criando problemas subseqüentes. (16,17)

efeitos de despenalização da maconha nos

Países Baixos(20) entre 1994 e 2006, tempo no

Drogas ilícitas

qual o acesso comercial para maconha am-

Estudos que relacionam a disponibili-

pliou-se, levando a aumentos consideráveis do

dade social e sua relação com o uso de drogas

consumo desta droga. Operações policiais têm

ilícitas são escassos. Caulkins (2002) encon-

interferência importante na venda de drogas:

trou uma grande porcentagem de pessoas que

O aumento da visibilidade policial resultou em

informaram uso de drogas ilícitas obtidas “so-

reduções do tráfico de drogas que a associa-

cialmente” como um “presente” em 42% dos

ção oposta também é verdadeira, com o cres-

entrevistados para maconha, 35% para cocaína

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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(pó), e 24% para crack.(20) Uma porcentagem

ciamento para motoristas novatos.(1,5) A úl-

adicional de usuários (32% maconha, 23% co-

tima prática é instituir processos terapêuticos

caína, e 19% de crack) informou ter comprado

do tipo intervenções breves para bebedores

as drogas de amigos em lugar de negociantes,

pesados.

indicando uma espécie de “varejo” praticado

Algumas estratégias são bastante popu-

em redes sociais informais.(20)

lares, porém não têm o impacto desejado quan-

do implementadas isoladamente (isto é, sem

políticas de intervenção regulatórias) por apre-

4. Custo-efetividade das políticas

sentarem baixa efetividade e alto custo:(3,8)

preventivas

• Promoção de atividades alternativas de

lazer e diversão “livres de álcool” (como

Considerando a importância do con-

esportes) são ineficazes.(5)

sumo de ATOD para a segurança e saúde

• Prevenção nas escolas: Seu custo é muito

pública, a OMS realizou um estudo com a

alto em relação à sua efetividade.(5)

participação de vários especialistas de nove

• Designação de serviços de transporte ou

países para avaliar o custo-efetividade de

“designação do motorista da vez” para

diferentes políticas preventivas relacionadas

prevenção do dirigir alcoolizado.

ao consumo de bebidas alcoólicas. Foi com-

• Advertências nos rótulos das bebidas não

posta uma lista das dez “melhores práticas”

são eficazes para mudar comportamentos

com base nos seguintes critérios: evidência

relacionados ao consumo de álcool e não

de efetividade, existência de suporte cientí-

são efetivos para diminuir o consumo en-

fico, possibilidade de transposição para dife-

tre bebedores pesados.

rentes culturas e custos de implementação e

• Mensagens publicitárias. Embora possua

sustentação.(1,5)

apelo popular, a propaganda educativa

Cinco práticas são referentes a políticas

nunca é tão bem produzida, nem possui os

de controle de álcool (regulatórias): 1) estabe-

mesmos recursos e freqüência nos meios

lecimento (e fiscalização) de idade mínima le-

de comunicação como a propaganda da

gal para compra de bebidas alcoólicas; 2) mo-

indústria do álcool. Apresenta alguma efe-

nopólio governamental das vendas de bebida

tividade quando é parte integrante de um

ou drogas no varejo; 3) restrição dos horários

programa mais amplo de políticas. Proibir

ou dias de venda; 4) restrições de densidade

a publicidade do álcool custa bem menos e

dos pontos de venda de álcool; 5) criação de

é bem mais eficaz que qualquer medida de

impostos para o álcool.

contra-propaganda.(3,5)

Outras quatro práticas estão direta-

mente relacionadas com o controle do beber

e dirigir: 1) redução do limite de concentração

5. Promoções/Propaganda

sanguínea do álcool permitida para dirigir; 2)

suspensão administrativa da licença de moto-

Varejistas tentam aumentar a demanda

ristas que dirigem alcoolizados; 3) estabeleci-

através da promoção de seus produtos. Especial-

mento de postos de fiscalização de sobrieda-

mente em mercados altamente concentrados,

de; e 4) política de “tolerância zero” quanto ao

companhias tendem a não competir somente

dirigir alcoolizado, por vários anos, no licen-

através de preços mais atrativos, mas também

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investir fortemente em propaganda,(4) criando

Drogas ilícitas

uma imagem favorável ao consumo. A propa-

Dado que o uso de drogas ilícitas é ile-

ganda tem o objetivo de recrutar novos usuá-

gal, a promoção destas drogas por canais de

rios e “reter” os clientes, podendo afetar atitu-

propagandas regulares é limitada, embora

des e decisões individuais de quando e quanto

algumas revistas e locais de Web promovam

consumir. O objetivo da propaganda não é só a

consumo de drogas individualmente ou para

de fazer com que os consumidores tenham pre-

festas particulares. As promoções tipo descon-

ferência por esta ou aquela marca de bebida ou

tos para clientes potenciais (novos clientes) ou

cigarro, mas a criar um clima social de tolerân-

“especiais” (clientes assíduos nos pontos de

cia e estímulo visando nitidamente aumentar o

venda) são freqüentes e as comunicações boca

consumo global.(4) A proibição da propaganda

a boca são essenciais para o sucesso de um de-

tem sido consistentemente mostrada em pes-

terminado ponto de venda. (20)

quisas como um fator importante da diminui-

ção do consumo.(5,20)

6. A influência das leis sobre o

Álcool

consumo de drogas

– Anúncios de álcool em produtos impres-

sos, televisão e rádio incrementam as

Uma pergunta a se fazer é: Se várias po-

expectativas relacionadas aos efeitos de

líticas preventivas são efetivas para diminuir o

álcool e intenções para beber, especial-

consumo, por que tornar ilegais somente algu-

mente em adolescentes e adultos jovens,

mas drogas? Como salientado, estratégias di-

estimulando o início do consumo, o beber

ferentes deveriam ser usadas para as diferentes

pesado e nocivo. (11,12,13)

drogas e as evidências apontam que pouco be-

Estudos relacionados aos efeitos de

nefício ocorreria em transformar as drogas ile-

proibições de propaganda implementadas

gais em legais, pois haveria uma forte tendência

na Comunidade Européia mostraram efei-

no aumento do consumo. Mas, uma questão que

tos significantes, incluindo diminuição dos

permanece é se as leis influenciam efetivamente

níveis de consumo e dos problemas relacio-

o comportamento de consumo de drogas.

nados ao álcool, como acidentes de trânsito.

No caso do álcool, este custo-efetivida-

(11,12,13)

de das leis já foi amplamente estudado (item

4). O grande problema está em tentar respon-

Tabaco

der à influência das leis sobre o consumo de

Como acontece com o álcool, a pro-

drogas ilícitas. MacCoun (2003) mostrou que

moção de produtos de tabaco está relacionada

a abolição das leis proibindo o consumo teria

com a iniciação do uso de tabaco e aumento

um efeito dramático sobre a estigmatização do

do consumo global entre fumantes de me-

uso, medo de atividades ilegais, o efeito fruto

nor idade (11,12,13) sendo que limitações na

proibido e efeito simbólico geral da proibição,

propaganda do cigarro têm efeito positivo na

diminuindo, portanto, uma série de impedi-

diminuição do consumo e dos problemas re-

mentos para o consumo. A constatação mais

lacionados a ele. Note-se a diferença da pre-

importante é que as evidências mostram

valência de consumo antes e depois da imple-

que a abolição das leis teria um efeito maior

mentação das leis no Brasil.

nas pessoas que comumente não consomem

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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drogas, levando potencialmente um maior nú-

como a disponibilidade de drogas mais puras

mero de pessoas a experimentar e se tornarem

e seringas e agulhas limpas poderiam prevenir

usuários regulares ou esporádicos.

doenças como hepatite e AIDS, por exemplo.

Por outro lado, os estudos mostraram

Esses dois argumentos têm apelo so-

que quanto maior o envolvimento com dro-

mente em um nível superficial. O principal

gas, menor seria o impacto das leis em deter

argumento contra a legalização, conforme

o consumo. No entanto, a lei serve para deter

exposto anteriormente, é que o aumento da

um número substancial de pessoas a usar dro-

disponibilidade de qualquer droga aumenta-

gas. Esse estudo mostra que qualquer efeito

ria o consumo. Além disso, a ação direta de

dramático no status legal de uma droga é de-

qualquer droga com potencial de criar depen-

saconselhável, pois as conseqüências seriam

dência reforça a chance de que ela venha a ser

literalmente imprevisíveis com uma nítida

usada novamente. As drogas que produzem

tendência a um aumento do consumo devido

dependência ativam os circuitos cerebrais que

à falta de controles sociais disponíveis e à falta

são normalmente ativados por reforçadores

de leis muito claras.

naturais como fome, sexo. A ativação desses

Como visto, o desafio de uma política

circuitos está na raiz do aprendizado que inicia

de drogas é buscar o balanço certo para cada

o processo da dependência química. De forma

droga, mas sempre visando uma diminuição

simplista, podemos dizer que devido ao fato

global do consumo.

que essas drogas produzem prazer, o indiví-

duo terá maiores chances de querer repetir a

experiência, e este uso repetido mudará os cir-

7. Drogas Ilícitas: Debates sobre

cuitos cerebrais, com grande chance de produ-

despenalização e legalização

zir dependência. Mesmo nas pessoas que não

venham a desenvolver uma dependência ple-

Segundo René Ariel Dotti, despenali-

na, o aumento da experimentação ou do uso

zar “é excluir ou reduzir a incidência das penas

regular das várias drogas que estariam dispo-

privativas de liberdade”. Em outros termos,

níveis acarretaria um aumento do número de

mantem-se o caráter ilícito da conduta, retira-

problemas. Como as drogas hoje ilícitas acar-

-se o caráter repressivo da pena e suaviza-se a

retam comprometimento das funções cogni-

reação estatal, através de penas alternativas ou

tivas e motoras, no mínimo aumentariam o

medidas educativas.

risco de vários tipos de acidentes e também

Com o aumento do custo social das

diminuição da produtividade no estudo e no

drogas, existe a tendência de propor soluções

trabalho.(5,20)

mágicas e simples como a legalização de todas

Outro aspecto a ser levado em conside-

elas. Os proponentes dessa solução não apre-

ração são os adolescentes. Teoricamente, eles

sentam uma clara operacionalização de como

estão protegidos legalmente da venda de ci-

isso ocorreria, mas fornecem dois argumentos

garros e álcool (o que no Brasil, não acontece

favoráveis: Devido à grande associação entre

de forma satisfatória, haja vista a facilidade que

violência e drogas, argumentam que tirando

menores de idade têm em comprar cigarros e

o lucro dos traficantes diminuiriam os crimes;

bebidas alcoólicas em estabelecimentos comer-

além disso, acreditam que teríamos uma série

ciais). Presumivelmente, após uma legalização

de benefícios em termos de saúde pública, tais

das drogas, eles também estariam protegidos

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da venda de maconha, cocaína e outras drogas.

Mesmo que a equação custo/bene-

O problema é que essas leis funcionam, na me-

fício pudesse ser demonstrada, ainda exis-

lhor das hipóteses, parcialmente. O uso de ta-

te uma última barreira: Ninguém até hoje

baco e álcool já é um grande problema de saúde

apresentou um plano operacional da legali-

pública para os nossos adolescentes. Especial-

zação das drogas.

mente os adolescentes na periferia das gran-

Um aspecto fundamental é: com a cria-

des cidades estão em risco alto.(16) Temos uma

ção de taxas e impostos para a venda da droga

grande chance de que as classes sociais mais

legalmente seu valor de venda aumentaria em

desprotegidas venham a pagar um preço maior

relação aos valores atualmente aplicados. Te-

pelo acesso facilitado a essas drogas, além de

mos, portanto, uma boa parte de usuários, não

terem um menor acesso ao tratamento público

dependentes, que possivelmente continuariam

da dependência química.

propensos a pagar mais no mercado negro, sem

Em relação ao crime, o argumento pró-

o risco de serem identificados. Na realidade com

-legalização também não se sustenta, mesmo

o suplemento público de drogas ainda temos o

quando caminha para os eventuais benefícios

risco de que parte dessas drogas seja criminal-

de aumento da arrecadação do governo com a

mente desviada para o mercado negro (vide o

venda das drogas, e que isso poderia ser rever-

caso de medicamentos e dos cigarros no Brasil).

tido para a sociedade na forma de tratamento

Como seria possível garantir que uma

ou prevenção. Essa análise de custo/benefício

parte dessas drogas não fosse repassada para

ignora pelo menos dois fatores. Primeiro, su-

as crianças? Parte dos adultos, que não são de-

bestima o custo elevado da dependência para

pendentes de drogas, poderia ter como moti-

os indivíduos e suas famílias. (1, 5, 20)

vação comprar a droga para revendê-la ame-

Em segundo lugar, a idéia que a le-

nores de idade, tornando para eles o acesso

galização diminuiria o crime não foi discutida

ainda mais fácil do que hoje.

com o devido cuidado. A menos que as drogas

Existe também o problema da dose.

sejam fornecidas de graça, os usuários deverão

Qual a quantidade que as pessoas poderiam

continuar pagando por elas. Como a maioria

comprar? Se o objetivo é suprir o dependen-

dos usuários de drogas não tem empregos fi-

te químico da sua necessidade para eliminar o

xos e estáveis, não existe razão para acreditar

mercado negro, deveríamos fornecer a quan-

que muitos deles deixariam de praticar atos

tidade solicitada. Mas, em muitas situações,

criminosos para sustentar o consumo. Além

a quantidade solicitada pode ser grande, pois

disso, uma parte dos dependentes de drogas

vários dependentes desenvolvem tolerância

começa sua carreira no crime antes mesmo de

às drogas e usam uma quantidade elevada de

usar qualquer droga. Uma suposta fonte legal

drogas, o que para outras pessoas significaria o

de suprimento de drogas, eventualmente coor-

risco de overdose. E fornecendo a todos os adul-

denada pelo governo, não mudará os determi-

tos qualquer dose, o risco de desvio de uma

nantes comportamentais e sociais das pessoas

boa parte dessa droga aumentaria ainda mais.

envolvidas no crime. Portanto, qualquer análi-

Por outro lado, se fornecer uma dose pequena,

se de custo/benefício é difícil de ser feita nesta

não eliminaríamos o mercado negro. Além de

conjuntura, pois a análise dos custos revela-se

tudo, continuaríamos sem a devida proteção

muito complexa e os benefícios discutíveis mui-

às crianças. A experiência inglesa, onde por

to dificilmente seriam atingidos. (16,17,18)

um tempo foi prescrita a heroína para os de-

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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pendentes, mostrou que além do uso regular

sumo de maior número de cigarros para

da heroína legal os usuários buscavam outra

obter a mesma satisfação, com mais risco

fonte ilegal.

de câncer; tentar outras fontes de nicoti-

Esses argumentos estão distantes de

na: adesivos, gomas ; elevar a ingestão de

uma perspectiva puramente moral. Muita

alimentos com vitamina C.

gente acha que não deveríamos legalizar as

drogas, pois têm uma objeção moral con-

A chamada Redução de Danos repre-

tra o consumo uso de qualquer droga. Mas

senta uma mala eclética cheia de propostas

também do ponto de vista da saúde pública

políticas. No nível mais geral, esta proposta de-

é muito complicado legalizar as drogas, prin-

fende que, se não podemos eliminar as drogas,

cipalmente em países como o Brasil em que

pelo menos podemos diminuir os danos. A re-

o acesso ao tratamento adequado e de qua-

forma legal não é a prioridade, mas sim a prá-

lidade é limitado a uma pequena parcela da

tica concreta. Defende abertamente tolerância

população. A solução é buscar a prevenção e

com os usuários de drogas, o que se transfor-

o tratamento baseados em evidências e não

ma numa descriminalização de fato do uso de

somente em ideologias.

substâncias. Busca-se a adesão ao tratamento

com todas as alternativas possíveis.

Existem dilemas teóricos e práticos com

8. Redução de Danos

essa abordagem. Algumas questões permane-

cem sem resposta: Como medir a diminuição

Redução de Danos é uma estratégia

de um dano em relação a outro? Será que di-

dasaúde pública que busca controlar possíveis

minuindo o dano de alguns e facilitando o uso

consequências adversas ao consumo de dro-

de muitos, não estaríamos simplesmente so-

gas psicoativas, lícitas ou ilícitas, sem, neces-

mente aumentando o número de usuários?

sariamente, interromper esse uso.

Ninguém pode ser contra a diminuição

Exemplos de Proposta de Redução de

de danos na sociedade, pois é exatamente isso

Danos:

que as políticas de drogas buscam. Como ob-

• Álcool: ingestão de água e líquidos não

jetivo geral, é indiscutível. No entanto, não po-

alcoólicos e de vitaminas do complexo B,

demos achar favorável a eventual diminuição

nutrição adequada, evitando atividades

do dano de alguns indivíduos, se isso acarretar

incompatíveis com embriaguez.

um excesso de facilitação ao uso de drogas na

• Crack: beber muito líquido; usar cachimbo

população em geral, levando a um aumento

individual e com filtro; misturar maconha

no número de usuários, tornando-se um pro-

com crack ou trocar o crack pela maconha.

blema maior para a sociedade.

• Cocaína: beber muita água; usar equipa-

O objetivo geral de uma política de re-

mento próprio seja para cheirar ou para se

dução de danos deveria ser a redução da de-

injetar (seringas só individuais e limpas;

manda total de consumo das drogas. Devemos

fracionar as doses; lavar as mãos antes de

fazer a distinção entre micro e macro redução

preparar doses injetáveis; usar água destila-

de danos. De uma forma esquemática a equa-

da; injetar lentamente para avaliar o efeito).

ção é Dano Total das Drogas = Média de Dano

• Tabaco: reduzir o número de cigarros, não

por Usuário x Uso total. Em relação ao uso to-

usar os “baixos teores” que levam ao con-

tal, temos o número de usuários e a quantidade

Políticas Públicas em dependência química para o Controle de Álcool, Tabaco e Drogas Ilícitas 47144004 miolo.indb 325

9/1/17 9:01 AM

326

que cada um usa. A média de dano por usuário

O domínio mais relevante é a Disponibilidade

tem dois vetores: o dano causado ao próprio

Econômica.

usuário e o dano causado a outras pessoas.

As evidências de pesquisa indicam de

forma veemente que, em todas as três catego-

rias de substâncias, o consumo diminui confor-

Considerações finais

me o preço aumenta. Também há forte evidên-

cia para a inclusão da Disponibilidade Comercial

Foi apresentado um modelo causal de

no modelo. Quando há restrições na disponi-

ATOD que identifica domínios que são teori-

bilidade comercial de ATOD, tanto o consumo

camente relevantes e empiricamente ligados

quanto os problemas associados diminuem.

entre álcool, tabaco e drogas ilícitas. O mode-

Há fortes evidências de estudos descritivos do

lo identifica domínios essenciais que são im-

Mercado de drogas ilícitas que demonstram

portantes para a prevenção efetiva. Em muitos

que os esforços para reduzir sua disponibilida-

casos, alguns destes domínios são mais pode-

de comercial teria impacto semelhante aos ob-

rosos que outros e merecem atenção especial.

tidos com o álcool e o tabaco.

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Políticas Públicas em dependência química para o Controle de Álcool, Tabaco e Drogas Ilícitas 47144004 miolo.indb 327

9/1/17 9:01 AM

c a P í t u l o

45

P

olíticas públicas de enfrentamento

ao tabagismo.

Sandra Marques

47144004 miolo.indb 328

9/1/17 9:01 AM

329

Programa Nacional de Controle

pública através do Decreto n.º 5658 em 2 de

ao Tabagismo - PNCT

janeiro de 2006.

As medidas relacionadas à demanda

O reconhecimento de que a expansão

estão contidas nos artigos 6 a 14 e envolvem

do tabagismo é um problema mundial fez com

aumento de preços e impostos sobre produtos

que, em maio de 1999, durante a 52ª Assem-

de tabaco como instrumento para prevenção

bleia Mundial da Saúde, os estados membros

e redução do tabagismo (artigo 6.º); proteção

das Nações Unidas propusessem a adoção

contra os riscos da exposição à fumaça do ta-

do primeiro tratado internacional de saúde

baco (artigo 8.º); regulamentação do conteú-

pública da história da humanidade. Trata-se

do e emissões dos produtos de tabaco com o

da Convenção-Quadro para o Controle do

enfoque da redução dos danos causados por

Tabaco que entrou em vigor em fevereiro de

esses produtos (artigo 9º); regulamentação da

2005 após ter completado 40 ratificações. Esse

divulgação das informações sobre os produ-

Tratado determina um conjunto de medidas,

tos de tabaco (artigo 10.º); regulamentação da

cujo objetivo precípuo, entre outros, é deter a

embalagem e etiquetagem dos mesmos (arti-

expansão do consumo de tabaco, ou seja, sua

go 11.º); educação, comunicação, treinamen-

oferta e demanda. O Brasil Houve uma partici-

to e conscientização do público (artigo 12.º);

pação de destaque durante todo o processo de

proibição de publicidade, promoção e patrocí-

negociação do Tratado e foi o segundo país a

nio dos produtos de tabaco (artigo 13.º) e pro-

assiná-lo. O objetivo da Convenção-Quadro é:

moção da cessação do tabagismo (artigo 14.º).

• Proteger as gerações presentes e futuras

Já as medidas relacionadas à oferta es-

das devastadoras consequências sanitárias,

tão contidas nos artigos 15-17 e envolvem o

sociais, ambientais e econômicas geradas

combate ao comércio ilícito de produtos de

pelo consumo e pela exposição à fumaça

tabaco como forma de recuperar perdas tribu-

do tabaco, proporcionando uma referên-

tárias e sobretudo reduzir o acesso dos jovens

cia para as medidas de controle do tabaco,

e da população de baixa renda aos produtos

a serem implementadas pelas Partes nos

de baixo preço fornecidos pelo mercado ile-

níveis nacional, regional e internacional,

gal; a proibição da venda a menores de idade

a fim de reduzir de maneira contínua e

ou por eles; promoção e apoio a atividades

substancial a prevalência do consumo e a

alternativas economicamente viáveis à pro-

exposição à fumaça do tabaco.

dução de fumo, na perspectiva de um desen-

volvimento sustentável.

A Convenção-Quadro para o Contro-

Também dispõe sobre: questões de

le do Tabaco visa conter a epidemia do taba-

proteção à saúde do trabalhador e ao meio-

gismo em todo o mundo. Sua ratificação pelo

-ambiente relacionadas à produção de fumo e

Brasil se deu em 2005 através do Decreto Le-

derivados (artigo 18.º).

gislativo n.º 1012/2005, e sua implementa-

O Instituto Nacional de Câncer José

ção nacional ganhou o status de Política de

Alencar Gomes da Silva (INCA) desenvolve

Estado e o cumprimento de suas medidas e

papel importante como Centro Colaborador

diretrizes tornou-se uma obrigação legal do

da Organização Mundial da Saúde (OMS) na

governo brasileiro com a promulgação da

América Latina, cujo objetivo é estimular e

Convenção-Quadro pelo Presidente da Re-

apoiar políticas e atividades de controle do ta-

Políticas públicas de enfrentamento ao tabagismo

47144004 miolo.indb 329

9/1/17 9:01 AM

330

bagismo nessa região e na implementação da

Determinou, ainda, que compete à Co-

Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco.

missão assessorar o governo brasileiro nas de-

Logo após a assinatura do Tratado pelo

cisões relativas à formulação das políticas na-

Brasil, o Presidente da República, através de

cionais para ratificação da Convenção-Quadro

Decreto de 1.º de agosto de 2003, criou a Co-

para o Controle do Tabaco e no efetivo cumpri-

missão Nacional para Implementação da Con-

mento das obrigações nela previstas, articular

venção-Quadro, a CONICQ, composta por 18

a organização e a implementação de agenda

áreas do governo federal.

governamental intersetorial para o cumpri-

A Comissão Nacional para Implementa-

mento das obrigações previstas na Conven-

ção da Convenção-Quadro para o Controle do

ção-Quadro, entre outras. Além disso, atribuiu

Tabaco-CONICQ é presidida pelo Ministro da

ao INCA a função de Secretaria-Executiva da

Saúde e integrada por representantes de cada um

CONICQ, fortalecendo ainda mais o papel do

dos órgãos a seguir indicados, conforme Decreto

Instituto na Política Nacional de Controle do

S/Nº de 16 de março de 2012):

Tabaco.

I. Ministério da Saúde;

Diversas áreas do INCA contribuem

II. Ministério das Relações Exteriores;

para o avanço da Política, a Direção-Geral/Se-

III. Ministério da Fazenda;

cretaria-Executiva da CONICQ, a Divisão de

IV. Ministério do Planejamento, Orça-

Controle do Tabagismo, de Epidemiologia, de

mento e Gestão;

Comunicação, a Área de Câncer Ocupacional

V. Casa Civil da Presidência da República;

e Ambiental e o Departamento de Pesquisa do

VI. Ministério da Agricultura, Pecuária e

Instituto desenvolvem ações e programas de

Abastecimento;

alcance nacional e reconhecimento mundial

VII. Ministério da Justiça;

no controle do tabaco.

VIII. Ministério da Educação;

São atribuições da Secretaria-Executiva

IX. Ministério do Trabalho e Emprego;

da Comissão Nacional: (I) planejar e organizar

X. Ministério do Desenvolvimento,

reuniões periódicas de seus integrantes; (II)

Indústria e Comércio Exterior;

promover e facilitar o intercâmbio de informa-

XI. Ministério do Desenvolvimento Agrário;

ções entre organizações e órgãos competen-

XII. Ministério das Comunicações;

tes como meio de fortalecer a implementação

XIII. Ministério do Meio Ambiente;

nacional da Convenção-Quadro; (III) moni-

XIV. Ministério da Ciência, Tecnologia e

torar a implementação nacional das obriga-

Inovação;

ções constantes da Convenção-Quadro; e (IV)

XV. Secretaria de Políticas para as Mulheres

preparar relatórios regulares das atividades da

da Presidência da República;

Comissão Nacional, e sobre a implementação

XVI. Secretaria Nacional de Políticas sobre

das obrigações da Convenção-Quadro no País.

Drogas do Ministério da Justiça;

A Divisão de Controle do Tabagismo

XVII. Advocacia-Geral da União; e

desempenha importante papel na coordena-

XVIII. Agência Nacional de Vigilância

ção nacional para implementação das medi-

Sanitária.

das da Convenção-Quadro no SUS, pois é

responsável pela coordenação e execução do

(Secretaria Executiva da CONICQ: Instituto Nacional

Programa Nacional de Controle do Tabagis-

de Câncer- INCA)

mo que englobam o tratamento do tabagis-

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

47144004 miolo.indb 330

9/1/17 9:01 AM

331

mo no SUS, ações educativas e de promoção

ritos nacionais, permitido visualizar a situ-

de ambientes livres.

ação do tabagismo no Brasil e seu impacto

A Divisão de Epidemiologia contribui

sobre a saúde. As principais pesquisas no

com o sistema nacional de vigilância de do-

Brasil são: VIGITEL, PETab, PENSE, Levan-

enças e agravos não transmissíveis (DANT)

tamento Nacional sobre Consumo de Dro-

e seus fatores de risco, sistema de vigilância

gas Psicotrópicas entre Estudantes do Ensi-

de câncer, a realização de inquéritos perió-

no Fundamental e Médio das Redes Pública

dicos sobre tabagismo e de grandes inqué-

e Privada de Ensino.

428 PESSOAS MORREM POR DIA

no Brasil por causa do tabagismo.

56,9 BILHÕES DE REAIS SÃO PERDIDOS A CADA ANO

devido a despesas médicas e perda de produtividade devido ao tabagismo.

MORTES

ANUAIS

12,6%

ATRIBUÍVEIS

AO TABAGISMO

DE TODAS AS

MORTES QUE

As informações exibidas aqui são

parte de uma pesquisa colaborativa

OCORREM NO PAÍS

coordenada pelo Departamento de

Avaliação de Tecnologias em Saúde

SÃO ATRIBUÍVEIS AO

e Economia da Saúde do IECS e

conduzido por uma equipe de mais

TABAGISMO

de 40 pesquisadores e formuladores

de políticas de saúde de

universidades, centros de pesquisa e

instituições públicas da Argentina,

Bolívia, Brasil, Chile, Colômbia, Costa

Rica, Equador, Honduras, México,

Paraguai, Peru

e Uruguai. Um modelo matemático

foi utilizado para estimar as

probabilidades que as pessoas têm

de adoecer ou morrer de cada uma

das doenças associados

com o tabagismo.

Os dados são de 2015 e referem-se

às pessoas com mais de 35 anos.

R$56.898.155.567 É O CUSTO PARA O

BRASIL

156.216

DEVIDO A DESPESAS MÉDICAS

E PERDA DE PRODUTIVIDADE

MORTES PODERIAM

ATRIBUÍVEIS AO TABAGISMO

SER EVITADAS A CADA ANO

Políticas públicas de enfrentamento ao tabagismo

47144004 miolo.indb 331

9/1/17 9:01 AM

332

No Brasil, o tabagismo é responsável

dessas mortes ocorrerão nos países da baixa e

por 428 mortes por dia e custa 57 bilhões de

média renda.

reais aos cofres públicos todos os anos com

Como resultado das importantes ações

despesas médicas e perda de produtividade. A

de controle do tabaco desenvolvidas, a preva-

arrecadação de impostos sobre a venda de ci-

lência de tabagismo vem diminuindo ao longo

garros não cobre ¼ dos valores gastos no SUS

dos anos. Em 1989 o percentual de fumantes

com as doenças tabaco relacionadas.

de 18 anos ou mais no país era de 34,8%. Já

Se a tendência atual continuar, em

em 2013, de acordo com pesquisa mais recente

2030 o tabaco matará cerca de 8 milhões de

para essa mesma faixa etária em áreas urbanas

pessoas no mundo por ano sendo que, 80%

e rurais, este número caiu para 12,6%.

PESSOAS QUE ADOECEM POR

CAUSAS ATRIBUÍVEIS AO TABACO

477.470

Doenças

cardíacas

378.594

DPOC

(doença pulmonar

obstrutiva crônica)

121.152

59.509

Pneumonia

AVC

46.650

(acidente

26.850

vascular cerebral)

Outros

cânceres

Câncer

de pulmão

CÁNCER

477.470

59.509

73.500

PESSOAS

PESSOAS DIAGNOSTICADAS

INFARTOS

SOFREM UM

COM UM

E INTERNAÇÕES

ACIDENTE

POR DOENÇAS

CÂNCER

VASCULAR

PROVOCADO

CARDÍACAS

CEREBRAL

PELO TABAGISMO

34.999

Doenças cardíacas

31.120

MORTES

DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica)

26.651

ANUAIS

Outros cânceres

23.762

ATRIBUÍVEIS

Câncer de Pulmão

17.972

AO TABACO

Tabagismo Passivo

10.900

Pneumonia

10.812

AVC

(acidente vascular cerebral)

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

47144004 miolo.indb 332

9/1/17 9:01 AM

333

O tabagismo é uma das maiores causas

Programa Estadual de Controle

relacionadas às doenças circulatórias, respira-

do Tabagismo – PECT – SP

tórias, e cânceres no Brasil, conforme quadro.

O estado de São Paulo possui cerca de

45 milhões de habitantes, sendo que a capital

Rede de Tratamento do

já ultrapassou a casa dos 12 milhões.

tabagismo no SUS

A partir da publicação da Portaria n.º

2103/GM, em 19 de novembro de 2002, o

O INCA é o órgão do Ministério da

CRATOD foi habilitado junto ao Sistema Úni-

Saúde responsável pelo Programa Nacio-

co de Saúde (SUS), como Centro de Atenção

nal de Controle do Tabagismo (PNCT) e

Psicossocial de Álcool e Drogas (CAPSAD),

pela articulação da Rede de Tratamento do

atendendo as diretrizes da Portaria n.º 336/

Tabagismo no SUS, em parceria com Esta-

GM, em 19 de fevereiro de 2002, c.c. a Portaria

dos e Municípios e Distrito Federal. A Rede

n.º 189/GM, em 20 de março de 2002, agre-

foi organizada, pela articulação da Rede de

gando assim às suas finalidades iniciais outras

Tratamento do Tabagismo no SUS, seguin-

características de atendimento.

do sua lógica de descentralização para que

Em 2004, com a edição da Portaria nº

houvesse o gerenciamento regional do Pro-

1.035/GM/MS, de 31 de maio e a Portaria SAS

grama tendo como premissa a intersetoria-

nº 442, de 13 de agosto de 2004 (posteriormen-

lidade e a integralidade das ações.

te revogadas pelo Portaria GM/MS nº 571, de

Atualmente, nos 26 estados da Fe-

05 de abril de 2013), a Secretaria de Estado da

deração e no Distrito Federal, as secretarias

Saúde, assume a função de Coordenação Es-

estaduais de Saúde possuem coordenações

tadual do Programa Nacional de Controle do

do Programa de Controle do Tabagismo que,

Tabagismo (PNCT), com a missão de capacitar,

por sua vez, descentralizam as ações para

organizar e manter o Programa junto aos mu-

seus respectivos municípios, atuando de for-

nicípios paulistas, ficando o CRATOD respon-

ma integrada.

sável pela organização da Rede de Tratamento

Assim, o tratamento de tabagismo no

do Tabagismo.

Brasil é desenvolvido com base nas diretrizes

A coordenação do Programa se faz

do PNCT que está sob a coordenação e geren-

através da Coordenação Estadual que cumpre

ciamento da Divisão de Controle do Tabagis-

um papel administrativo com apoio da Assis-

mo e Outros Fatores de Risco do INCA e do

tência Farmacêutica.

Ministério da Saúde.

– As ações educativas, legislativas e econô-

micas desenvolvidas no Brasil vêm geran-

São atribuições da Coordenação

do uma diminuição da aceitação social do

Estadual:

tabagismo, fazendo com que um número

cada vez maior de pessoas queira parar

de fumar, evidenciando a importância de

1-Promover o operacional da

priorizar o tratamento do fumante como

capacitação dos profissionais para

uma estratégia fundamental no controle

tratamento do tabagismo( local,

do tabagismo.

materiais e suporte).

Políticas públicas de enfrentamento ao tabagismo

47144004 miolo.indb 333

9/1/17 9:01 AM

334

2-Realizar o credenciamento das

dagem intensiva do fumante, promovido

unidades.

pelo INCA/MS;

• Ter sala para atendimento clínico individual;

Requisitos para credenciamento de

• Ter sala para atendimento grupal;

unidades:

• Possuir esfignomanômetro, estetoscópio

• Ser unidade do Sistema Único de Saúde;

e balança antropométrica;

• Ser unidade de saúde livre de tabaco;

• Apresentar o projeto de credenciamen-

• Ter CNES (cadastro nacional de estabele-

to no formato recomendado pela Co-

cimentos de saúde atualizado);

ordenação Estadual – Apresentação do

• Ter profissionais de saúde de nível supe-

grupo e estrutura, estimativa de aten-

rior com curso de capacitação para abor-

dimentos.

3- Orientar , supervisionar e manter atualizada a rede credenciada ( CNESS –

cadastro nacional de estabelecimentos de saúde ).

Governo do Estado de São Paulo

Secretaria de Estado da Saúde

Coordenadoria de Serviços de Saúde (CSS)

Centro de Referência de Álcool, Tabaco e outras Drogas (CRATOD)

Rua Prates, 165 – Bom Retiro – SP – SP CEP: 01121-000 – Fone PABX: (11) 3329-4455

julho- 2017 indicador recomeço

Série histórica: Programa Nacional de Controle ao Tabagismo

Série histórica: Ações estaduais realizadas pelo CRATOD

Período: 2005 a 2017

PNCT

Total de 2005

Total até

Total até

Total até

Total até

Total até

Total até

a 2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Capacitações

38

45

52

58

62

67

74

Municípios

capacitados

198

295

337

426

474

503

581

Unidades

capacitadas

451

750

923

1306

1582

1673

1805

Profissionais

capacitados

1870

2518

3053

4446

5469

5756

6021

Unidades

Credenciadas

158

221

328

467

592

724

745

Unidades em

atendimento

137

224

318

467

592

610

631

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

47144004 miolo.indb 334

9/1/17 9:01 AM

335

Gestão

Estadual

Total de 2005

(2012-2015)

a 2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Capacitações

7

7

6

4

8

6

Municípios

capacitados

97

42

89

48

144

78

Unidades

capacitadas

299

173

383

276

184

132

Profissionais

capacitados

648

535

1393

1023

294

265

Unidades

Credenciadas

63

107

102

162

163

21

Unidades que

iniciaram o

87

94

112

162

127

21

atendimento

Fonte : Coordenação Estadual do Programa no CRATOD.

O estado possui 745 unidades cre-

das ações para o cuidado da pessoa tabagista.

denciadas sendo que destas, 631 estão em

O tratamento inclui avaliação clínica,

atendimento.

abordagem mínima ou intensiva, individual ou

em grupo e, se necessário, terapia medicamen-

4- Realizar a avaliação dos indicadores

tosa juntamente com a abordagem intensiva.

dos grupos de tratamento, seguindo

O Ministério da Saúde disponibiliza todos os

os critérios do protocolo de diretrizes

materiais de apoio e medicamentos utilizados

terapêuticas:

para esse fim, como formas de adesão ao tra-

tamento do tabagismo pelos municípios, além

Planilhas de Informações

de definir o financiamento dos procedimentos

Trimestralmente, as coordenações mu-

a serem utilizados.

nicipais e Departamentos Regionais de Saúde

Com a publicação da Portaria nº 1.035/

devem enviar à Coordenação Estadual, a pla-

GM/MS de 31 de maio de 2004 e a Portaria

nilha de informações do tratamento do taba-

nº 442/SAS/MS de 13 de agosto de 2004, jun-

gismo para o conhecimento dos indicadores

to com seus anexos (Plano para Implantação

de cessação do hábito de fumar, abandono

da Abordagem e Tratamento do Tabagismo no

da terapia e uso de medicamentos que fazem

SUS, e Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêu-

parte do programa.

ticas – Dependência à Nicotina), houve o reco-

É importante destacar que, ao ingressar

nhecimento do tabagismo como dependência

no programa de tratamento do tabagismo,

e, o tratamento foi ofertado no SUS.

as gestões de diversas instâncias assumem o

Essas duas portarias foram revogadas

compromisso da organização e implantação

após a publicação da Portaria nº 571/GM/

Políticas públicas de enfrentamento ao tabagismo

47144004 miolo.indb 335

9/1/17 9:01 AM

336

MS de 05 de abril de 2013, que consistiu

Unidades Credenciadas por Ano

em ampliar a capilaridade do atendimento,

estendendo o tratamento à Atenção Básica.

Considerando que até o presente momento

não foi publicado um novo Protocolo Clínico

e Diretrizes Terapêuticas da Dependência à

Nicotina à Rede de Abordagem e Tratamento

do Tabagismo no SUS, a Secretaria de Aten-

ção à Saúde do Ministério da Saúde (SAS/

MS) publicou no Diário Oficial da União

(DOU) do dia 22 de junho de 2016, a Porta-

ria nº 761/SAS/MS de 21 de junho de 2016,

que valida as orientações técnicas do trata-

mento do tabagismo constantes no Protoco-

Unidades pro DRS

lo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Depen-

dência à Nicotina- Anexo II da Portaria nº

442/SAS/MS de 13 de agosto de 2004. Este

protocolo terá vigência até que seja publi-

cado um novo Protocolo Clínico e Diretrizes

Terapêuticas – Dependência à Nicotina, em

fase de elaboração, adequado às orientações

metodológicas e aprovado pela CONITEC.

A visão administrativa da Secretaria

de Estado da Saúde de São Paulo se faz atra-

vés dos Departamentos Regionais de Saúde

- DRS, atendendo ao Decreto DOE nº 51.433,

de 28 de dezembro de 2006. Por meio deste

Decreto, o Estado foi dividido em 17 Depar-

Nota-se que houve um grande adesão

tamentos de Saúde, que são responsáveis por

dos municípios após a Portaria 571/GM/MS de

coordenar as atividades da Secretaria de Esta-

05 de abril de 2013 até o presente momento.

do da Saúde no âmbito regional e promover a

articulação intersetorial, com os municípios e

organismos da sociedade civil.

Assistência Farmacêutica

Dessa maneira, as DRSs colaboram na

articulação do Programa em suas regionais,

A farmácia é responsável pela distri-

dando o apoio e realizando as pactuações ne-

buição dos medicamentos para todo o estado

cessárias com a Coordenação Estadual para a

mediante consolidação das informações ge-

implementação do programa nos municípios.

radas pelos municípios de São Paulo quan-

O mapa apresentado a seguir, mostra a

to ao tratamento realizado por trimestre e à

divisão do Estado nos Departamentos Regio-

demanda de tabagistas a serem tratados nas

nais de Saúde.

unidades credenciadas no programa.

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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337

Medicamentos e materiais de apoio

os danos sociais, políticos, econômicos e

que fazem parte do Programa de

ambientais causados pelo tabaco. Esta foi

Tabagismo

a primeira legislação em âmbito federal

• Bupropiona 150 mg;

relacionada à regulamentação do tabagis-

• Nicotina 2 mg goma;

mo no Brasil, inaugurando a normatiza-

• Nicotina 7 mg adesivo;

ção voltada para o controle do tabagismo

• Nicotina 14 mg adesivo;

como problema de saúde coletiva.

• Nicotina 21 mg adesivo;

Legislação

Planilhas de Informações

Trimestralmente, as coordenações mu-

Lei nº 13541, de 7 de maio de 2009, Lei Anti

nicipais e Departamentos Regionais de Saúde

Fumo no Estado de SP, teve um papel funda-

devem enviar à Coordenação Estadual, a pla-

mental na questão do tabagismo passivo, dimi-

nilha de informações do tratamento do taba-

nuindo a exposição ambiental à fumaça do taba-

gismo para o conhecimento dos indicadores

co e apoiando ambientes 100% livres de tabaco.

de cessação do hábito de fumar, abandono

Lei AntiFumo, Decreto 8262/2014 ( 12/2014),

da terapia e uso de medicamentos que fazem

Presidência da República, Lei federal para

parte do programa.

todos os estados do Brasil.

Há vários projetos de Lei aprovados em

relação à publicidade e venda de produtos de-

Datas Comemorativas

rivados de tabaco, e também para a retirada de

aditivos nos cigarros, no intuito de diminuir a

– O Dia Mundial sem Tabaco, comemora-

atratividade de crianças e adolescentes para a

do anualmente em 31 de maio, foi criado em

prevenção da iniciação.

1987 pela Organização Mundial da Saúde

É importante salientar que as orienta-

( OMS ), como um alerta sobre as doenças e

ções do PNCT estão de acordo com as princi-

mortes evitáveis relacionadas à dependência.

pais diretrizes internacionais relacionadas ao

– O Dia Nacional de Combate ao Fumo,

tratamento do tabagismo.

criado em 1986 e comemorado anualmen-

Dessa forma, o SUS oferece ao fumante

te em 29 de agosto, tem como objetivo re-

brasileiro que deseje parar de fumar um trata-

forçar as ações nacionais de sensibilização

mento adequado, com metodologia embasada

e mobilização da população brasileira para

em evidências científicas.

Referências Bibliográficas

1. Brasil. Lei nº 9.294, de 15 de julho de 1996. Dispõe sobre as restrições ao uso e à propaganda de produtos fumígeros, bebidas alcoólicas, medicamentos, terapias e defensivos agrícolas, nos termos do § 4° do art. 220 da Constituição Federal.Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9294.htm Acesso em: 13/11/2013.

Políticas públicas de enfrentamento ao tabagismo

47144004 miolo.indb 337

9/1/17 9:01 AM

338

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7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria MS/SAS/Nº 442 de 13 de agosto de 2004. Diário Oficial da União de 16 de agosto de 2004, Brasília, Distrito Federal.

8. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS Nº 571 de 05 de abril de 2013. Diário Oficial da União de 08

de abril de 2013, p. 56 e 57. Brasília, Distrito Federal.

9. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer, Coordenação de Prevenção e Vigilância. Consenso sobre Abordagem e Tratamento do Fumante, Rio de Janeiro, 2001.

10. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer, Coordenação de Prevenção e Vigilância, Divisão de Controle do Tabagismo e Outros Fatores de Risco de Câncer, 2005 – Deixando de Fumar sem Mistérios – Manual do Coordenador, Rio de Janeiro.

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12, 2010.

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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46

Núcleo de Pesquisas do Centro

de Referência de Álcool, Tabaco

e Outras Drogas - NuPe CRATOD

Marcelo Ribeiro

Cláudio Jerônimo da Silva

Sérgio Duailibi

Quirino Cordeiro

Alisson Paulino Trevizol

Ariadne Ribeiro

Luciane Ogata Perrenoud

Sônia Maria Motta Palma

Ronaldo Laranjeira

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340

O panorama brasileiro

cinco vezes maior entre os homens (2,9); o

consumo de cocaína fumada (crack, merla ou

O consumo de substâncias psicoativas

pasta base) no último ano atingiu 0,8% dos

é um grave problema de saúde pública, res-

residentes do país entre 15 e 64 anos (1,15

ponsável por cerca de 10% de todas as mor-

milhão de habitantes).

bidades (2010), sendo a principal causa de

Quarenta e um por cento daqueles

perda de anos de vida no mundo (1). Dentro

que consumiram cocaína no último ano apre-

do panorama brasileiro, o álcool e a cocaína

sentaram em algum momento os critérios

figuram entre as substâncias responsáveis

diagnósticos para dependência dessa droga

pela maior demanda por tratamento entre os

(8). Além disso, a associação entre o consu-

usuários de substâncias psicoativas (2).

mo de cocaína/crack e a presença de comor-

No Brasil, 25% dos adultos - cerca de 32

bidades e de prejuízos cognitivos, de envol-

milhões de pessoas - apresentam algum proble-

vimento em atividades ilegais e de doenças

ma relacionado ao uso de álcool, sendo 9% des-

sexualmente transmissíveis (DSTs) já foram

ses dependentes - cerca de 11 milhões de brasi-

adequadamente documentados no Brasil (9).

leiros(3, 4). Apesar da maioria da população ser

abstêmia (48%), o consumo de álcool está alta-

mente concentrado em um grupo restrito de be-

A cracolândia

bedores pesados: 2,5% desses consomem 15%

do álcool vendido no país ou 10% dos bebedores

O Brasil tem 370 000 usuários regulares

mais pesados, consomem 45% do mercado na-

de crack que vivem nas 26 capitais de estado e

cional de bebidas (4). Dentre a população ado-

Distrito Federal, e aproximadamente 80% des-

lescente, metade consumiu álcool no último ano

ses usam a droga em locais públicos (2). Em São

e um terço são bebedores regulares (5).

Paulo, a maior região metropolitana do Brasil

Além disso, o país consome anual-

(20,3 milhões de habitantes), existem inúmeras

mente um terço de toda a cocaína destina-

cenas de uso de drogas a céu aberto. A Cra-

da ao mercado sul-americano (6) e é hoje o

colândia é a mais antiga (1989) e mais densa-

maior consumidor de crack do mundo (Ab-

mente povoado, com 500 residentes e mais de

dalla et al, 2014). Entre 2004 e 2010, o volume

2000 visitantes regulares [3,4], está localizado

das apreensões dessa droga no Brasil triplicou

no centro da cidade de São Paulo próximo a es-

(7). De acordo com o II LENAD (8), 2,2% da

tação ferroviária principal (estação da Luz)(9).

população brasileira entre 15 – 64 anos utili-

A economia e a organização da Cra-

zou algum tipo de droga derivada da cocaína

colândia são controladas principalmente

nos últimos 12 meses – 1,7% dos brasileiros

pelo tráfico local de drogas e atividades liga-

(2,5 milhões de habitantes) utilizaram cocaí-

das ao uso de drogas, como venda de objetos

na intranasal, sendo essa forma de consumo

roubados e prostituição. O desemprego e a

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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9/1/17 9:01 AM

341

privação social também contribuem para o

senvolver conhecimento científico suficiente

uso aberto e livre de drogas nesta área [4,5].

para embasar políticas públicas e programas

de tratamento e prevenção.

O CRATOD

NuPe: a necessidade de um

O Centro de Referência de Álcool,

núcleo de pesquisa dentro do

Tabaco e Outras Drogas (CRATOD), é uma

CRATOD

unidade criada pelo Decreto nº 46.860, de 25

de junho de, tendo entre as suas finalidades,

(1) constituir-se como referência para a defi-

O Núcleo de Pesquisas (NuPe) do Cen-

nição de políticas públicas para promoção de

tro de Referência de álcool, tabaco e outras

saúde, prevenção e tratamento dos transtor-

drogas (CRATOD) deu início às atividades

nos decorrentes do uso indevido de álcool,

científicas em Janeiro de 2017. É dirigido pelo

tabaco e outras drogas; (2) desenvolver co-

pesquisador Marcelo Ribeiro, professor-dou-

nhecimento e tecnologia dentro dessa área;

tor associado da Universidade Federal de São

(3) oferecer modelos de cuidado e de aten-

Paulo (UNIFESP), e composto por pesquisado-

dimento multidisciplinar de qualidade; (4)

res e alunos de iniciação científica, mestrandos,

além de desenvolver e coordenar programas,

doutorandos e pós-doutorandos de diferentes

cursos, projetos de capacitação, treinamento

áreas da saúde e ciências humanas, envolvidos

ou aperfeiçoamento de recursos humanos,

em estudos na área de dependências químicas

em consonância com sua especificidade.

e não-químicas. São conduzidos estudos obser-

Todas essas ações devem se estruturar de

vacionais visando a epidemiologia das adições

forma articulada e integrada com as demais

e o fornecimento de dados para o desenvolvi-

unidades pertencentes ao Sistema Único de

mento de políticas públicas em saúde mental, e

Saúde – SUS.

o estudo das comorbidades associadas.

Desse modo, pensando em alcançar

Estudos demonstram que outros qua-

os objetivos estabelecidos acima e diante do

dros como o Trasntorno do Déficit de Aten-

panorama atual do país, a necessidade da

ção e Hiperatividade (TDAH) levam ao início

organização de um núcleo de pesquisas se

mais precoce do uso/abuso de substância,

tornou imprescindível para que fosse possí-

maior gravidade do quadro e menor adesão

vel traçar o perfil dos heterogêneos usuários

ao tratamento(10). O NuPe propõe com os

dentro de variados contextos sociais e objeti-

estudos desenvolver novos tratamentos para

vando sistematizar os diversificados bancos

transtornos de uso de substâncias e trans-

de dados advindos dos atendimentos rea-

tornos dos impulsos, como novas técnicas

lizados no CRATOD, com o escopo de de-

de neuromodulação.

Núcleo de Pesquisas do Centro de Referência de Álcool, Tabaco e Outras Drogas - NuPe CRATOD

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342

O CRATOD buscará estabelecer par-

th and Medical Research Institute, a University of

cerias e intercâmbios com a Harvard Medical

New South Wales e o Kings College of London.

School, a TH Chan School of Public Health, a

Além dos estudos em neuromodula-

UCLA, a NYCU, a University of Western Austra-

ção, apresentamos os principais estudos em

lia, a Monash University, o South Australia Heal-

andamento:

Estudos em andamento pelo NuPe

Atualmente, o NuPe tem 46 projetos de pesquisa em andamento (Tabela 1).

Tabela 1: Projetos em andamento

Coorte CRATOD

Banco de dados de abordagem de rua CRATOD

Adulterantes CRATOD

Dados do CT Santa Carlota

Perfil dos egressos de audiência de custódia

Programa Recomeço Família - Perfil dos familiares

Violência na infância e uso de crack

Adesão dos egressos de audiência de custódia

HIV e DST

Validação de escala de suicídio

Internações Involuntárias de 2016

Trajetórias CTs Recomeço

Dados NIDA

Programa Recomeço Família - Rebordagem

Admissão e readmissão CRATOD

Descrição odontologia CRATOD

25 anos de crack

Empregabilidade crack prótese dentária

Pais de usuários de crack de 2012

Cognição em uso crônico de álcool e PET

Sintomas Psicóticos em Crack

Food Craving taVNS

Escalonamento das drogas

História da Cracolândia

Atualização coorte de Taipas 31 anos (N=131)

Dependência em Internet

MA Craving NIBS

Seguimento da moradia monitoria

Educação Física CRATOD

Adolescentes LACAN

Moradia monitorada

DSTs internações 2016 CRATOD

Bateria de samba

Perfil dos conselheiros

Internações Involuntárias de 2017

Implanon e HIV+ CRATOD

Criminalidade no crack

Implanon e passagem por PS GO

Banco de altas (N=133)

Gestantes LACAN

Coorte de 107 pacientes DSTs

Heroína CRATOD

Pacientes prioritários CRATOD

MA Craving NAC

Banco de dados triagem especialização CRATOD

Protocolo de Estudo taVNS Food Craving

Comorbidades - LACAN

Dependência de Internet

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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Resultados Relevantes

à Revista Brasileira de Psiquiatria ISSN 1516-4446

1809-452X – not yet published

Ribeiro, A., Ribeiro, M.,1Oluwoye, O., McPherson,

S., McDonell, M.G., Briese, V., Trevizol, A.P., Fraj-

Ribeiro, M. Trevizol A.P. Ribeiro, A. Frajzinger, R.

zinger, R., Karasin, A., A.L.S. Alonso, Jerônimo, C.,

Speierl, H. Lima, L.P. Andreus, M. Tasanaclis, L. Per-

Miguel, A.C. Laranjeira, R.R.,, Madruga, C.S. HIV

renoud, L.O. Palma, S.M. Cordeiro, Q. Laranjeira, R.R.

and Syphilis Rates and Associated Factors Among

Adulterants in “Cracolândia”’s Crack Cocaine. Subme-

Addiction Treatment Patients from “Cracolândia”

tido à Revista de Saúde Pública - Manuscript ID RSP-

Sao Paulo Brazil’s submetido à Aids & Behaviour

2017-0344. ISSN 1518-8787

ISSN: 1090-7165 Print 1573-3254 Online 7/7/2017

not yet published

Carmo, D.A. Palma, S.M. Trevizol, A.P. Ribeiro, A, Silva,

C.J. Ribeiro, M. Laranjeira, R.R. The Recovery Housing

Ribeiro, M. Ribeiro, A. Trevizol, A.P. Perrenoud, L.O.

Program: A new perspective of public health policy for

Palma, S.M. Cordeiro, Q. Laranjeira, R. The Arrive of

addictions in Brazil Manuscript ID Trends – 2017-0084

Heroin at “Cracolândia” Sao Paulo Brazil’s. Submetido

ISSN 2237-6089 2238-0019 – not yet published

Referências Bibliográficas

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2014;39(1):297-301.

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10. Palma SM, Natale AC, Calil HM. A 4-Year Follow-Up Study of Attention-Deficit Hyperactivity Symp-toms, Comorbidities, and Psychostimulant Use in a Brazilian Sample of Children and Adolescents with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Front Psychiatry. 2015;6:135.

Núcleo de Pesquisas do Centro de Referência de Álcool, Tabaco e Outras Drogas - NuPe CRATOD

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9/1/17 9:01 AM

344

11. Trevizol AP, Shiozawa P, Cook IA, Sato IA, Kaku CB, Guimaraes FB, et al. Transcranial Magnetic Stimulation for Obsessive-Compulsive Disorder: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. The journal of ECT. 2016;32(4):262-6.

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CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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A Gestão de Finanças, Patrimônio

e RH no CRATOD

Magda de Oliveira Vieira

Susy Abgail dos Santos

Fátima Aparecida Melo Santos

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A gestão de finanças.

Desafios

Com o advento da Nova Gestão Pública,

Para realizar uma compra, executar

com ênfase na Lei de Responsabilidade Fiscal,

uma ação ou atividade a primeira pergun-

pode-se dizer que a forma de planejar tem evo-

ta que todo mundo faz é “temos recursos

luído para um modelo cujos resultados voltam-se

financeiros disponíveis”? No Centro de Re-

para a sociedade, a partir da ação do governo, com

ferência de Álcool, Tabaco e outras drogas -

base nas necessidades e demandas do cidadão

CRATOD não é diferente. Para que o centro

(2). Assim, podemos dizer que, um dos principais

funcione e atenda com qualidade e eficiência

desafios para administração pública é se adaptar

a Gestão de Finanças precisa estar em con-

a essas novas exigências, que, exigem profundas

sonância com todas as diretorias. Desde que

mudanças em relação aos processos de gestão.

o CRATOD foi criado a gestão orçamentária

Dessa forma, é importante ressaltar

vem aperfeiçoando-se ano a ano e acompa-

que o ato de planejar é fundamental para a ra-

nhando a evolução da Nova Gestão Públi-

cionalização de qualquer gestão.

ca. Diferentemente de outras Secretarias, a

Por meio da elaboração e execução orça-

gestão orçamentária e financeira é realizada

mentária, o gestor pode ter ampla visão da

por meio de sistema informatizado no qual

qualidade da aplicação dos recursos públi-

é possível o planejamento orçamentário, o

cos, o que lhe dá maior poder para corrigir

acompanhamento e a execução financeira

rumos e aperfeiçoar, a cada ano, o alinha-

de forma integrada.

mento das ações com os objetivos e as cir-

Por meio da elaboração e execução

cunstâncias do contexto do Estado. (2)

orçamentária, o dirigente governamen-

tal pode ter ampla visão da qualidade da

aplicação dos recursos públicos, o que

A gestão Patrimonial

lhe dá maior poder para corrigir rumos

e aperfeiçoar, a cada ano, o alinhamento

A Gestão Patrimonial compreende um

das ações com os objetivos e as circuns-

conjunto de processos, metodologias e me-

tâncias do contexto do Estado, bem como

tas para o correto controle e administração do

verificar a coerência do gasto... (Oliveira;

patrimônio público, envolvendo uma fase im-

Galvão, 2009, p. 204) (1)

portante que deve ser ressaltada: a conscien-

tização dos usuários sobre a importância da

A partir de 2012 com a implantação do

preservação dos bens públicos.

Programa Recomeço ocorreu uma evolução do

O CRATOD Núcleo de Administração

gasto versus evolução orçamentária.

Patrimonial tem como missão oferecer infra-

estrutura aos diversos setores do CRATOD,

Pontos críticos

tendo como foco a prestação de serviços com

Os principais pontos críticos na gestão

qualidade, visando conservar o patrimônio

de finanças são:

público e suas instalações, mantendo cadas-

• Excesso de burocracia;

tros e informações atualizadas.

• Planejamento;

Antes de sua criação em 2002, a edifi-

• Mudança de cultura organizacional;

cação onde hoje está instalado o CRATOD,

• Gestão de Pessoas

abrigava o NGA-10 (Núcleo de Gestão Assis-

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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347

tencial). O prédio apresentava problemas es-

Desta forma, foi realizado um plane-

truturais e espaços inutilizados. Alguns serviços

jamento a curto/médio prazo a fim de im-

eram gerenciados pela DIR I, atual DRS (De-

plantar os serviços necessários e documen-

partamento Regional de Saúde) tais como: lim-

tos prioritários para operação da Unidade.

peza, limpeza da caixa d’água e realização do

A seguir, breve histórico com as prin-

inventário físico. Cabe ressaltar que não havia

cipais adequações para o funcionamento da

serviço de vigilância e segurança patrimonial.

Unidade ao longo dos últimos anos:

Serviços necessários

Implantação

Evolução

Reforma predial

2003 – 09 leitos de

observação

2016 - 37 leitos de observação

2017 - 05 postos de seg a sexta

Contratação de vigilância e

diurno

segurança patrimonial

2003 - 02 postos de seg a dom

03 postos seg a dom diurno

03 postos seg a dom noturno

Contratação de limpeza

2003 - Realizada de seg a sex

hospitalar

das 07 às 17h

2017 - 24 horas ininterruptas

Contratação de serviço

de controle, operação e

2006 – 02 postos seg a sex

2017 – 03 postos seg a dom,

fiscalização de portaria

sendo um diuturno

Resíduos de Serviços de

2007 – estimativa de 15kg/

2017 – produção de 35kg/

Saúde

semanal

semanal

Sistema SCPw – sistema de

2007 – 2.291 bens

controle patrimonial

patrimoniados

2017 – 3.511 bens patrimoniados

2008 – 04 veículos

2017 – 12 veículos

Sistema SAF – sistema de

administração da Frota

74 remoções/ano

1.585 remoções/1º trimestre

1.250 km rodados/ano

86.346 km rodados/ 1º trimestre

Serviço de alimentação e

2013 – 2.274 lanches/mês

2017 – 4.463 lanches/mês

nutrição hospitalar*

243 almoços observação/mês

986 almoços observação/mês

Serviço de 0800

2014 – 4.758 ligações

2017 – 2.699 ligações recebidas/

recebidas/mês

mês

* do ano de 2002 à 2012 alimentação é fornecida por meio de cozinha própria.

A Gestão de Finanças, Patrimônioe RH no CRATOD

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9/1/17 9:01 AM

348

Ao longo do tempo, o CRATOD pas-

da no desenvolvimento de habilidades, for-

sou por diversas transformações, gerando a

mação de multiplicadores com a socialização

necessidade desta Administração adequar-se

das informações. Mesmo com a alta rotativi-

às circunstâncias, desde o perfil dos presta-

dade de recursos humanos e processos bu-

dores de serviço terceirizados, quanto à qua-

rocráticos para ativação dos serviços e aqui-

lificação dos profissionais envolvidos nas dis-

sições necessárias, a qualidade foi mantida,

tintas frentes em que este Núcleo atua.

tendo como base a fiscalização dos serviços,

A gestão do Núcleo de Administração

comprometimento da equipe e fluxos dos

Patrimonial sempre foi participativa, pauta-

serviços definidos.

*Acesso ao Subsolo,

2002

2009

2017

*Saída de Emergência,

2002

2009

2017

*Saguão Terreo,

2002

2009

2017

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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9/1/17 9:01 AM

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*Auditório,

2002

2009

2017

*Recepção,

2002

2009

2017

*Saguão 1o Andar,

2002

2009

2017

*Entrada,

2002

2009

2017

A Gestão de Finanças, Patrimônioe RH no CRATOD

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*Jardim Cabine Primária,

2002

2017

*Elevador,

2002

2017

*Banheiro Masculino Térreo,

2002

2017

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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A gestão em recursos humanos

se preocupa com o melhor para o cliente (ser-

vidor/funcionário), sendo que regularmente

Como já observado ao longo dos anos

há encontros entre o RH e colaboradores, em

o CRATOD apresentou aumento significati-

que se discutem temas escolhidos pela maio-

vo de trabalho, demandando cada vez mais

ria participante, o que é muito produtivo e

recursos, mais estrutura e consequente au-

tem trazido excelentes resultados, inclusive

mento da necessidade de contratação de re-

diminuindo a demanda no atendimento de

cursos humanos.

porta no setor.

Atualmente o CRATOD conta com 174

Um dos trabalhos que está sendo de-

servidores ativos entre administrativos e as-

senvolvido, de grande importância, é o PPA -

sistenciais sendo, que 51,15% possuem nível

Programa de Preparação para Aposentadoria

superior e grande parcela destes profissionais

- feito em conjunto com outras unidades. Tra-

com especialização em dependência química,

balha-se para que, quando o servidor quiser se

está na pós-graduação oferecida na unidade

aposentar, esteja pronto e tenha a certeza de

e ministrada pela UNIFESP, desde 2014, com

que será como esperava.

duração de 18 meses.

Há plena consciência de que, no traba-

Com a alteração do funcionamen-

lho com saúde mental, deve-se ter um olhar

to da Instituição de 12 para 24 horas e para

diferenciado com o cuidador, para que não haja

atender o aumento da demanda, a partir de

desgaste e consequentemente adoecimento,

janeiro de 2013 iniciou-se a parceria com a

considerando o assunto, o setor de Recursos

SPDM – Associação Paulista para o Desen-

Humanos tem, dentro dos seus objetivos, ava-

volvimento da Medicina que hoje mantém

lia a presença de sobrecarga no que se refere

em seu quadro 196 colaboradores que, tra-

aos cuidadores da Instituição. Verificamos que,

balham em conjunto com os servidores lota-

assim como familiares de dependentes quími-

dos no CRATOD.

cos, o profissional de saúde que atua na área

O setor de Recursos Humanos tem

sofre consequência. Ao considerar estas situa-

como objetivo atuar de maneira humanizada

ções, a equipe de RH elabora, promove, coor-

junto aos servidores/colaboradores investin-

dena programas, cursos e projetos de capaci-

do juntamente com a Secretaria da Saúde de

tação e treinamento de profissionais de acordo

maneira efetiva na Qualidade de Vida de seus

com a especificidade do Centro em conjunto

profissionais. É importante ressaltar que há

com a parceira SPDM.

muito tempo o R. H. deixou de ser uma es-

Sugere-se que com a capacitação per-

trutura onde só se cuidava da vida funcional

manente dos colaboradores envolvidos na

do colaborador agindo de maneira mecânica

recuperação de pessoas com dependência

e automática, agora, além da parte burocrá-

química o nível de estresse diminuia, o que é

tica que continua a ser desenvolvida, o de-

de suma importância inclusive para o serviço,

partamento de recursos humanos está real-

pois constatamos que assim houve diminuição

mente presente na vida de cada funcionário,

na taxa de afastamentos por licença saúde.

comunicando ao interessado as possíveis

Considera-se que é papel da chefia

alterações, possibilidades, direitos e deveres,

identificar profissionais com perfil apropriado

passando a ser visto como parceiro. A equipe

para cada tipo de atividade, sabe-se também a

de RH, hoje, tem um contato muito próximo e

importância do conhecimento na parte teórica

A Gestão de Finanças, Patrimônioe RH no CRATOD

47144004 miolo.indb 351

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352

ou técnica, mas acima de tudo, o profissional,

O profissional que escolhe atuar na área

para prestar um bom serviço, deve estar livre

de dependência química precisa gostar do que

de pré-conceitos e primeiras impressões (situ-

faz, e saber que está sempre aprendendo e que

ação comum na área da saúde e muito maior

cada dia é uma nova etapa em nossa vida. En-

no que se refere à dependência química) atu-

tão, como o próprio nome da profissão diz e de

ando sempre com comprometimento e res-

maneira clara, ser “SERVIDOR PÚBLICO” é

ponsabilidade.

estar pronto a servir às necessidades públicas.

Referências Bibliográficas

1. Oliveira LM, Galvão MCCP. Desenvolvimento Gerencial na Administração Pública do Estado de São Paulo. São Paulo: FUNDAP: Secretaria de Gestão Pública, 2009.

2. Abrucio FL. O impacto do modelo gerencial na Administração Pública: um breve estudo sobre a experi-

ência internacional recente. Brasília: Cardenos ENAP, nº 10, 1997.

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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Um olhar alienígena - a experiência

do Anexo Judiciário do CRATOD

Samuel Karasin

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354

O pai tem cerca de setenta anos. Cara

voluntariamente, já tem até a vaga. Sussurra,

de avô de novela, olhos brilhantes, barba

num meio segredo: “ ele faz isso para poder

branca todo esperança. No fundo, o cansaço

sair a hora que quiser”. Quer que eu o inter-

de quem se arrasta por anos de problemas.

ne involuntariamente.

Começo dizendo o óbvio, internar não é curar,

As historias se sucedem e se somam,

“não interno ninguém sem o médico atestar a

sem que os rostos se apaguem.

necessidade” etc. Me interrompe e conta so-

Desde 21 de janeiro de 2013, funcio-

bre o filho, sobre como um homem bonito,

na no CRATOD – Centro de Referência de

inteligente virou uma pedra. Filho único, da

Álcool, Tabaco e outras Drogas – um projeto

esperança fez-se a dor. Me conta sobre como

pioneiro do Tribunal de Justiça de São Pau-

foi ter que entregar gás em seu fusca, como

lo, em parceria com o Governo do Estado,

sua mulher chora todo dia, sobre a violên-

para a apreciação de medidas de caráter ur-

cia que atribui à loucura da droga. Seu meni-

gente em prol da população de dependen-

no sempre bom, a culpa sempre das drogas.

tes químicos. Essa parceria, modelo único de

Acho que se compadece da minha impotên-

interação judicial entre o Ministério Público

cia. Solidário, me agradece a honestidade. Me

do Estado de São Paulo, a Ordem dos Ad-

junto a sua dor, resignado não prometo nada,

vogados do Brasil, secção de São Paulo e a

só que faria o máximo para que ele tivesse

Defensoria Pública do Estado de São Paulo,

uma avaliação e tratamento adequados. Não

é a face mais atual da busca de atuação ju-

sei o que o convence, acho que o meu desam-

dicial qualificada pela proteção à dignidade

paro. Me agradece muito. Da porta me pede

humana, estatuído no artigo 5° da Consti-

um ultimo favor: “Doutor, veja como meu

tuição Federal.

menino ficou...”. Da carteira, uma fotografia

A ideia de um sistema integrado, ca-

muito dobrada: um quarto caiado de branco,

paz de aproximar as instâncias de gestão e de

um magro rapaz de uns trinta anos, olhando

atendimento da saúde mental e os operado-

vaziamente o nada. No tornozelo, um cadea-

res do Sistema de Justiça, apesar de aparen-

do e uma corrente.

temente revolucionária, é paradoxalmente,

Um homem veio por quatro dias se-

algo bastante natural.

guidos, ficou durante todo o expediente,

Da transformação de modelos de tra-

como se as paredes lhe dessem algum tipo

tamento, do asilo/manicômio ao modelo hu-

de esperança. Seu companheiro, um usuá-

manitário/ ambulatorial, muito da efetividade

rio de crack, estava perdido nas ruas, destino

da lei 10.216/01 ficou para trás. Mais do que

incerto. Certo só o HIV e a sífilis. E o amor.

isso, a ilusão de autossuficiência sistêmica

Amor de procurar na rua, de arrastar para

gerou e gera um choque na linguagem dos

casa, de aceitar do jeito que as coisas são. No

saberes da saúde mental e do universo jurí-

quarto dia, a ambulância traz o rapaz, ma-

dico. Conceitos simples para quaisquer dos

gro, só olhos. Ninguém sorri, nesse ponto

lados são usados de maneira diversa, com o

acho que só restam olhares. O homem bate

prejuízo da compreensão pelo Judiciário da

na porta, delicado, com medo de incomodar.

função da saúde e com o reverso da medalha,

Acha que fizemos muito, tem medo de atra-

a critica à atuação do Judiciário, que por for-

palhar, de pedir demais. Me explica cons-

ça de sua função constitucional se sobrepõe à

trangido, seu companheiro quer se internar

decisão administrativa.

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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355

Mais do que egos feridos, o ruído na

justiça, não pode sequer ser considerada como

conversa implica em prejuízo ao cidadão, seus

miserável, já que a única coisa de que muitas

direitos e a efetividade dos dois sistemas.

vezes dispõe é sua autonomia.

Nada mais exemplificativo que a gran-

Como garantia dessa autonomia, con-

de e falsa questão da internação provisória.

jugada com a necessidade de que essa popula-

Muito embora grande ênfase tenha sido

ção e seus familiares tenham atendimento de

dada à chamada internação compulsória, fato

saúde mental, assegurando-se o acesso ao sis-

é que a amplitude da iniciativa do E. Tribunal

tema de saúde único – SUS, inverte-se a lógica

de Justiça de São Paulo passou desapercebida

de intervenção estatal, tomando a decisão ju-

pela maioria da sociedade. Isso porque se pre-

dicial como fator de compulsão do Poder Pú-

feriu a discussão sobre higienização, hipótese

blico na realização de suas obrigações legais e,

sequer pensada em qualquer instancia judicial,

ao mesmo tempo, como garantia das partes na

mas que povoa o imaginário dos profissionais

hipótese eventual de internação compulsória

da saúde mental.

prevista na Lei 10.216/01.

A divisão fictícia entre os “higienistas”

Vale dizer, dado o contraditório, a obe-

e “libertários” ganhou mais corpo que a reali-

diência dos princípios constitucionais e legais

dade e obscureceu as possibilidades e alcances

que norteiam o direito à saúde e à dignidade

da iniciativa judiciária. Também sob essa ótica,

humana, a mais estrita legalidade tem sido ob-

cada determinação de cumprimento judicial

servada previamente a qualquer medida pura-

que visava garantir o direito de cuidado dos

mente administrativa.

responsáveis pelo paciente e do paciente era

Isso tem-se refletido nas estórias aci-

incialmente contrastada não sob o aspecto do

ma. Não há promessas e nem soluções fá-

direito à vida, mas sob as fantasias de uma re-

ceis. A multidisciplinariedade dada pelas

pressão incompatível com o direito moderno.

equipes do CRATOD e o trabalho de todos

Deixou-se de perceber que se trata-

os atores judiciários garantem a construção

va da primeira iniciativa de um Tribunal, em

de soluções complexas e com efetiva instru-

criar um ponto de garantia de acesso ao di-

mentalização, sempre com a proteção das

reito à saúde. Uma junção de todos os atores

garantias individuas.

que garantem direito, da sociedade, do pa-

Sem adentrar na falsa polêmica da in-

ciente, da família em prol da realização não

ternação compulsória, a principal atividade do

da cura, mas do acesso ao tratamento, ga-

posto de atendimento do CRATOD tem sido a

rantindo-se o dever de cuidado da socieda-

garantia de acesso à saúde mental.

de e do Estado, a dignidade do paciente e o

Evoluindo do modelo da internação to-

acesso à Justiça. De outra sorte, do ponto de

tal em manicômio, da ideia de tratamento em

vista técnico de saúde, garantia-se o atendi-

“regime fechado” – uso essa expressão como

mento de serviços paralelos como o resgate

se reflete no imaginário popular, de tratamen-

emergencial, de assistência social, seguran-

to exclusivamente em hospital ou clinica psi-

ça, etc, retirando a hipertrofia da atuação da

quiátrica –, para o modelo ambulatorial, com

área de saúde e delimitando a responsabili-

participação da família e da sociedade na cura,

dade da atuação dos profissionais.

consolidou-se tal evolução com a lei 10.216/01.

É o caso de se destacar que a população

A internação passou a ser a exceção,

atendida, e portanto privilegiada no acesso à

sendo estabelecido o critério mínimo de risco

Um olhar alienígena - a experiênciado Anexo Judiciário do CRATOD

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9/1/17 9:01 AM

356

para o paciente ou para terceiros como única

devem ser sempre precedidas de laudo psi-

causa determinante. Cessada a causa, cessa

quiátrico, vê-se que o comparecimento do

a internação, continuando-se o tratamento.

paciente ao CAPS ou ao médico é a porta de

Associando-se esse conceito com a criação

entrada do sistema.

dos CAPS – centros de atenção psicossocial –,

Sem esse comparecimento, o sistema

aparentemente estariam resolvidas as ques-

pouco ou nada atua. Não há instrumentos

tões relativas à saúde mental, dentre as quais,

para avaliar-se a condição de um paciente

aquelas associadas à drogadição.

na rua, em casa ou em qualquer lugar, des-

No entanto, a desmobilização daquilo

de que esse se recuse a comparecer perante

que era considerado um modelo autoritário de

a avaliação.

atuação implicou a desmobilização de inúme-

Assim, criou-se a falsa impressão de

ros mecanismos que são necessários também

que a demanda não existe. Em um parado-

no modelo posterior. E muito pouco se fez,

xo circular, não se nega o atendimento ao

para além do fechamento de vagas em ma-

paciente, mas aquele só se efetiva com a

nicômios, para que houvesse efetividade no

colaboração deste. Se em surto ou em esta-

atendimento à saúde mental.

do de abstinência, ocorre a recusa, o Poder

Assim, o conceito de emergência em

Público nada faz, não por respeito a supos-

saúde mental ( e portanto em drogadição)

tos direitos do pacientes – e em tese con-

foi desconsiderado. Da mesma maneira, o

trariando os direitos dos responsáveis pelo

suporte às famílias de dependentes ou pa-

mesmo, ou o dever de cuidado previsto no

cientes é absolutamente insuficiente para as

ECA, ou mesmo a lógica e necessária pro-

necessidades destas ou dos pacientes de cuja

teção àqueles desprovidos de razão –, mas

cura deveriam participar. Esvaziaram-se os

por falta de aparelhamento das instituições.

hospitais, mas as ruas e viadutos ganharam

Assim, sem o comparecimento, não há de-

um sem número de novos moradores, por

manda oficial e sem demanda oficial não se

pura insuficiência social.

criam mecanismos e protocolos de atuação,

Não é o caso de se tratar aqui da se-

perpetuando a crise.

gunda questão, muito embora seja fundamen-

Assim, é pouco razoável pretender que

tal entender a drogadição sob uma perspectiva

uma mãe tenha que levar seu filho a um CAPS,

multidisciplinar e não como uma questão só

quando em surto, ou que aguarde um mês

de saúde. Isso por duas razões, a primeira pela

até que a equipe se disponibilize a tanto. Ou

extensão do texto e a segunda porque as ques-

mesmo que alguém tenha uma indicação para

tões sociais relevantíssimas da reinserção e da

internação e não haja qualquer equipamento

cura do paciente não são abrangidas pela par-

para sua remoção.

ceria, já que são cuidadas apenas as questões

Nesse vácuo apela-se, equivocada-

emergenciais.

mente, para a atuação policial, panaceia para

Embora não o aparentem, essas ques-

todos os males, inclusive aqueles não previstos

tões de emergência em saúde mental são fun-

constitucionalmente.

damentais para o funcionamento do sistema.

Desse modo, a experiência de acesso ga-

Partindo da premissa que a decisão judicial

rantida pelo projeto no CRATOD tem tentado

( internação compulsória) ou administrativa

mudar esse estado de coisas, garantido o acesso

( internações voluntárias ou involuntárias )

de todos os envolvidos no problema da droga-

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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357

dição aos seus direitos, independentemente da

sos e crianças são submetidas sejam um modo

ausência de atuação do Poder Publico.

de vida alternativo. Mas certamente para todos

O projeto tem-se mostrado extrema-

aqueles que já viveram a experiência de um en-

mente frutífero. Não para aqueles que espera-

contro, de uma convergência, de reconhecer sua

vam ruas limpas ou soluções fáceis ou ainda para

própria ignorância e o saber alheio, de sentir sua

aqueles que pretendem que as vivências cruéis

contribuição e a acolhida do outro. De pequenos

e as explorações a que homens, mulheres, ido-

olhares cheios de grandes esperanças.

Um olhar alienígena - a experiênciado Anexo Judiciário do CRATOD

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s e ç ã o

7

Perspectivas

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“À lei, não tinha

procedido por

embirra, por

ruindade. Mas a

gente quase somente

faz o que a bobagem

do mundo quer. “

Guimarães Rosa

“Uma estória de amor – Festa de Manuelzão”

| Corpo de Baile, 1956.

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c a P í t u l o

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Desafios e perspectivas

para os próximos 15 anos

Marcelo Ribeiro

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A criação do Centro de Referência de

Após a inauguração da Unidade Reco-

Álcool, Tabaco e outras Drogas (CRATOD)

meço Helvetia (URH), em meados de 2016,

(Decreto 46.860, 26.06.2002) fez parte das

a unidade de observação e repouso do CRA-

ações fundadoras e estruturantes do Sistema

TOD passou a contar com leitos de desin-

Único de Saúde (SUS), destinadas à constitui-

toxicação masculinos e femininos naquele

ção de um sistema de atendimento ao usuário

serviço, bem como um serviço de moradia

de substâncias psicoativas, com o objetivo de

monitorada, um modelo inédito até então no

consolidar uma rede de cuidados essencial-

Brasil, totalmente referenciado para o CAPS-

mente comunitária, multidisciplinar, de acesso

-AD | CRATOD, indicado para os pacientes,

universal e equânime.

de acordo com as necessidades de seu projeto

Em consonância com os princípios apre-

terapêutico singular.

sentados no parágrafo anterior, o CRATOD foi

Em consonância com as recomen-

habilitado para organizar um CAPS-AD em

dações da Organização Mundial da Saúde

sua estrutura de atendimento no mesmo ano

(OMS) (1-3), as quais preconizam o esta-

da criação dos mesmos – Portaria 816 | GM,

belecimento e a disseminação de testagem

30.04.2002 –, tendo sido essa sua principal ati-

de alta sensibilidade para a sífilis e demais

vidade desde então, conforme foi possível veri-

ISTs; a intensificação do tratamento com os

ficar ao longo da leitura desse livro. Sua equipe

antibióticos e os antirretrovirais preconi-

sempre procurou estar afinada com a Rede de

zados e a extensão da testagem para todos

Atenção Psicossocial (RAPS), desde a sua insti-

aqueles considerados população vulnerável

tuição – Portaria 3.088 | GM, 23.12. 2011. Com

às ISTs, o CRATOD oferece testagem rápida

a edição da Portaria 130 | GM, em 26 de janeiro

para todos os usuários do SUS que procu-

de 2012 e da Deliberação CIB nº 2, de 18 de ja-

ram a triagem do serviço e tratamento para

neiro de 2013, o CRATOD teve sua habilitação

todos os pacientes admitidos em seus locais

junto ao SUS alterada passando a ser classifica-

internos de tratamento – CAPS-AD e uni-

do como CAPSAD III Qualificado.

dade de observação e repouso.

A partir da criação do Programa Re-

Além disso, com o intuito de aumen-

começo – Decreto Estadual nº 59.164, de

tar a adesão ao tratamento antirretroviral dos

09.05.2013 – o CRATOD tornou-se o serviço

usuários de substâncias psicoativas vincula-

de articulação e formação inicial da Rede Re-

dos ao serviço, o CRATOD pediu autorização

começo para o estado de São Paulo, em con-

ao Centro de Referência e Treinamento em

junto com as Secretarias de Desenvolvimen-

DST – AIDS (CRT) e foi habilitado como uma

to Social e de Justiça e Defesa da Cidadania,

Unidade Dispensadora de Medicação de An-

agregando ao tratamento ofertado no CAPS-

tirretrovirais (UDM); com o mesmo propósi-

-AD, a possibilidade de internação para de-

to, contratou uma infectologista para o tra-

sintoxicação (sistema de Regulação CROSS)

tamento e o acompanhamento dos pacientes

e o acolhimento social em Comunidades Te-

vinculados ao CAPS-AD e para avaliação ini-

rapêuticas credenciadas e conveniadas após

cial e encaminhamento dos pacientes admi-

processo de Chamamento Público, dado o

tidos na unidade de observação e repouso ou

expressivo aumento da demanda.

que passaram pela triagem.

Desafios e perspectivaspara os próximos 15 anos

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362

Desafios e perspectivas

em média, 22 antes do que aqueles sem esse

diagnóstico (7). Um estudo com os primeiros

Mesmo ocupando um papel de des-

usuários de crack da Enfermaria de Desinto-

taque no atendimento e no desenvolvimento

xicação de Taipas, no município de São Paulo,

de modelos de cuidado e de políticas públicas

capital, entre 1992 e 1994, observou uma taxa

para o consumo de substâncias psicoativas,

de mortalidade quase 8 vezes maior do que

muita coisa ainda precisa ser planejada e im-

a encontrada na população local, depois de

plementada. Com o intuito de oferecer novos

ajustada por sexo e idade (8).

pontos de discussão e de sugerir novas me-

Por outro lado, a presença de abstinên-

tas para o campo dos transtornos relaciona-

cia está diretamente relacionada ao aumento

dos ao consumo de substâncias psicoativas, o

da expectativa de vida, numa relação direta

CRATOD encerra esse livro apresentando dez

com o seu tempo de duração – quanto mais

pontos que na opinião dos seus técnicos deve-

tempo abstinente, maiores as chances de so-

riam nortear as ações em dependência quími-

brevida (8,9). A abstinência alcançada nos

ca durante os próximos 15 anos:

primeiros seis meses de tratamento, tende

a adquirir maior estabilidade do que aquela

1. Redução da mortalidade entre os

atingida seis meses depois (6), o que valoriza a

usuários de substâncias psicoativas,

ideia de que os esforços iniciais para estrutura

em suas diversas vulnerabilidades –

devam ser mais vigorosos.

violência, ISTs, suicídio.

A eficácia e a efetividade dos tratamen-

O consumo de álcool e drogas repre-

tos para os problemas relacionados ao uso de

senta na atualidade entre 10 e 15% da carga

drogas aumento significativamente nas últi-

global de doenças (4), ou seja, a cada dez dó-

mas duas décadas, possuindo hoje padrões de

lares gastos com saúde – no tratamento das

sucesso que não se resumem apenas a mensu-

mesmas ou na resolução dos seus impactos

rar o tempo em abstinência, mas igualmente, à

nas sociedades, cerca de um dólar a um dólar e

melhora do funcionamento psíquico e à rein-

meio é aplicado nos transtornos relacionados

serção social (10).

ao consumo de álcool e drogas.

Por fim, considerando que a mortali-

A ausência de outros desfechos adver-

dade entre os usuários de drogas está relacio-

sos relacionados ao consumo de substâncias

nada com outros comportamentos ligados ao

psicoativas – tais como a dependência, a infec-

consumo, os serviços de tratamento deveriam

ção pelo HIV e as hepatites virais, a violência,

possuir programas de prevenção específicos e

além da ausência de estimativas acerca da car-

na lógica da redução de danos para lidar com

ga de doença atribuível ao consumo da maco-

os seguintes comportamento de risco:

nha – faz com que esse cálculo permaneça em

(A) Comportamentos de risco relaciona-

grande parte subestimado (5).

dos às infecções sexualmente trans-

A mortalidade entre usuários de álcool,

missíveis (ISTs) – em especial a Aids, a

opióides, cocaína e derivados anfetamínicos é

sífilis e as hepatites B & C – estudos do

sensivelmente maior do que a encontrada na

CRATOD apontam que um terço das

população geral (6). Evidências disponíveis

mulheres que chegam para tratamen-

apontam que usuários com diagnóstico de de-

to, oriundas da “cracolânida”, tem sífi-

pendência de substâncias psicoativas morrem,

lis; a infecção pelo HIV entre homens

CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

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363

e mulheres que procuram o CRATOD

cial – sempre em parceria com os

é dez vezes maior do que na popula-

agentes de segurança locais do terri-

ção em geral;

tório –, estratégias de manejo da vio-

(b) Ações voltadas para a prevenção, de-

lência no ambiente de trabalho e no

tecção e intervenção para a violên-

cotidiano do usuário;

cia doméstica – moral, física e sexual

(E) Programas de prevenção do suicídio,

– contra mulheres, crianças, idosos,

certamente um dos maiores proble-

deficientes físicos e doentes mentais,

mas de saúde pública enfrentado na

considerando que uma porção consi-

última década, sem ainda apresentar

derável dos usuários é vítima ou per-

sinais de acirramento (11).

petuador de agressão nesse âmbito.

Para isso, é necessário um grande es-

Para isso, o monitoramento seriado a

forço no sentido de pesquisar, contex-

partir da instituição de convênios e parcerias

tualizar e desenvolver modelos para

com instituições governamentais de epide-

serem aplicados nos serviços, bem

miologia e estatística – tais como a Funda-

como em capacitação continuada;

ção Seade –, o desenvolvimento de modelos

(C) Prevenção do consumo de álcool e

de tratamento voltados para a abstinência ou

drogas concomitante à operação de

modelos de baixa exigência, voltado para a re-

máquinas ou veículos, especialmente

dução de danos relacionado a questões como

os automotores;

a transmissão do vírus HIV ou o risco de sui-

(D) Entender cada vez mais as relações

cídio, bem como a instituição de programas

entre crimes, homicídios e uso de

específicos relacionados à detecção precoce do

drogas, desenvolvendo dentro do

risco de suicídio e da infecção pelo HIV, são

possível e dos limites previstos pelo

metas que vêm sendo adotadas pelos serviços

campo da saúde e da assistência so-

de álcool e drogas em todo o mundo.

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2. Contribuir para a integração entre as políticas de saúde e de desenvolvimento social, em especial o acesso à moradia, especialmente por intermédio do

desenvolvimento de modelos que combinem cuidados em saúde e assistenciais em

diversos níveis de complexidade.

Moradias Reabilitativas Residenciais

Servi• os que proporcionam acomoda• ‹ o em um ambiente livre de drogas e uma sŽ rie de interven• › es estruturadas para enfrentar o uso de subst‰ ncias Ð incluindo, mas n‹ o limitado a essas, interven• › es orientadas para a abstin• ncia.

O cliente deve ser Ð ou ter sido Ð diagnosticado para problemas relacionados ao uso de drogas.

Moradias Reabilitativas | de cuidados médios a intensivos

Moradias

suportivas |

Características da moradia: (1) programa estruturado de tratamento e /ou baixo cuidado

reabilitação, para ajudar os clientes a desenvolver e praticar as habilidades

Caracter’ sticas

para gerenciar o uso de substâncias e problemas relacionados; (2) o cliente M’ nimo de 3 meses,

reside em uma casa com agentes comunitários 24 horas no local; P.E.:

tempo de estada

MORADIA MONITORADA URH, DENTRO DO PTS DO CAPS-AD III CRATOD.

flex’ vel;

Hotelaria e recursos

Características do usuário: (1) dependência moderada a grave; (2) relacionados ˆ

problemas complexos relacionados ao uso de drogas; dificuldade em

recupera• ‹ o, tais como

conselheiros, coaching,

alcançar a abstinência na comunidade; (3) requerem um programa

atividades de

intensivo de apoio e cuidados não oferecidos em um serviço comunitário;

reintegra• ‹ o

comunit‡ ria,

(4) precisa receber tratamento longe de sua comunidade ou ambiente

aconselhamento

familiar por serem orientado ao uso drogas; (5) o usuário está disposto a

vocacional, grupos de

mœ tua ajuda.

aceitar restrições à sua liberdade durante o período de programa –

Pode ser oferecida

incluindo horários de entrada e saída e testagem para drogas na urina.

antes, durante e depois

do tratamento formal;

Tem cobertura 24h,

Curta permanência

Longa

mas com poucos

permanência

profissionais, em geral

Duração programa: menos de 12 semanas.

conselheiros Ð equipe

de retaguarda ˆ

Permanência

Permanência

Duração de 6-12

dist‰ ncia;

desacompanhado

intensiva

meses ou mais;

Intervenções pouco

Intervenções

Equipe

Paciente:

estruturadas;

terapêuticas e

profissional e de

Depend• ncia de

Paciente:

drogas leve ou

médicas

conselheiros

abstinente;

Dependência

Paciente:

Paciente:

Necessidade de

moderada; consumo

Necessidades

Dependência

moradia;

menos grave - de

complexas e falta de

grave

Requer um ambiente

base ou secundário à

estrutura

Exclusão social,

suportivo e est‡ vel

internação;

Em geral, aguarda

desemprego,

Completou o

Em processo de

acolhimento de longa

Situação de rua

tratamento reabilitativo

retorno para casa

duração | P.E. CASA

Ameaçado de

ou est‡ apto para se

e/ou trabalho | P.E.

DE PASSAGEM

morte. P.E.

beneficiar de

CASA DE PASSAGEM

AGUARDANDO

COMUNIDADE

tratamentos baseados

PÓS-INTERNAÇÃO

ACOLHIMENTO EM

TERAPÊUTICA OU

na comunidade. P.E.:

OU ACOLHIMENTO

CT | RISCO DE USAR.

MORADIA

REPÚBLICA

EM CT.

ASSISTIDA

TERAPÊUTICA

Figura 1: Tipos de moradia, genericamente divididas em reabilitativas e suportivas, oferecidas pelo governo britânico para usuários de substâncias psicoativas em recuperação. Extraído e adaptado de National Treatment Agency for Substance Misuse – NHS, 2006 (12).

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A Figura 1 apresenta a complexida-

Questões de gênero – que envolvem a vio-

de com que a moradia deve ser tratada, no

lência contra mulheres – e o racismo, com-

que se refere ao tratamento da dependência

pletam essa lista de crimes hedionda contra

química (12). Existe ainda, a necessidade de

a pessoa humana, infelizmente presentes de

garantir abrigo e proteção para moradores de

modo velado ou explícito em todas as insti-

rua usuários de drogas, dentro da lógica da

tuições brasileiras.

baixa exigência (13).

Desse modo, o respeito às questões

O apoio de moradia reduz as chances

de gênero e da diversidade sexual devem

de recaída durante o processo de tratamento

ser valorizadas a todo o instante, dentro

– especialmente durante os encaminhamen-

das instituições de saúde e de assistência

tos entre serviços – e aumenta a adesão ao

social. Além disso, deve haver uma preo-

tratamento – pacientes que utilizam a moradia

cupação constante não apenas na dissemi-

monitorada da Unidade Recomeço Helvétia

nação de conhecimento referente ao tema,

tiveram uma adesão ao CAPS-AD CRATOD

mas igualmente uma preocupação constan-

ao redor de 50%; desses, quase 80% estavam

te acerca da garantia dos direitos relacio-

trabalhando: 37% registrados em carteira e

nados às questões de gênero e diversidade

43%, com emprego informal de pelo menos

dentro das instituições, em detectar e apoiar

meio período.

indivíduos que estejam sofrendo ações dis-

Por fim, equipamentos como as uni-

criminatórias, oferecendo-lhes não apenas

dades de acolhimento (UA), que atendem

tratamento e suporte assistencial, como

pacientes com aumento da gravidade de sua

também favorecendo o seu acesso às medi-

dependência, combinados com livre trânsito e

das protetivas e à justiça.

baixo monitoramento, deixam a desejar para

boa parte dos usuários, sendo que haveria ne-

4. O combate à violência, dentro

cessidade de estudos específicos com o intuito

e fora das instituições de saúde e

de verificar sua real utilidade e eficácia, repo-

assistenciais.

sicionando ou modificando o seu escopo, para

A violência é atualmente a maior

atender melhor a rede SUS.

causa de morte prematura, de incapacida-

de e de prejuízos crônicos para o funcio-

3. Defesa da mulher, combate

namento dos indivíduos (15). Nos últimos

à homofobia, à transfobia e ao

vinte anos, programas de saúde e assisten-

racismo, bem como apoio irrestrito

ciais têm procurado abordar as questões

e desenvolvimento de projetos

ligadas à violência de forma preventiva,

de inclusão para os usuários de

identificando fatores de risco e atuando so-

substâncias psicoativas, considerando

bre esses em consonância com outros ór-

suas idiossincrasias.

gãos relacionados ao tema.

A situação social e de discriminação

Nesse sentido, as equipes de saúde e

atual para lésbicas, gays, bissexuais, transe-

assistência têm um importante papel no sen-

xuais e transgêneros (LGBT) representa um

tido de mapear situações de proteção e risco,

problema generalizado em todo o mundo

desenvolver sistemas de segurança dentro de

(14), sendo o Brasil detentor dos piores índi-

suas instituições, contribuir para a criação de

ces de violência dirigida contra esses grupos.

políticas, criar e manter programas de pre-

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venção à violência, oferecer serviços de emer-

andamento e manter os conflitos “frios”);

gência para lidar com a auto | heteroagressão

(2) identificar e tratar o “alto risco” (acessar

provenientes da agudização dos transtornos

indivíduos de alto risco, mudar compor-

mentais, sugerir alterações às legislações vi-

tamentos e providenciar tratamento para

gentes (16).

dependência química e outros problemas

Atualmente, o CRATOD vem imple-

relacionados à saúde); (3) mobilizar a comu-

mentando um novo Protocolo para lidar com

nidade para mudança de normas (resposta a

a violência dentro da instituição. Entende-se

todos os tiroteios, organizar a comunidade

que a violência, aplicada pelo usuário contra

e espalhar normas positivas) – http://cure-

a equipe ou mesmo contra outros em trata-

violence.org/the-model/essential-elements .

mento, seja, por vezes, um sintoma, devendo

De tal maneira, pensar na criação de “cure

ser tratado como tal. Trata-se, muitas vezes,

violence zones” no Brasil traz uma perspec-

de uma questão de saúde e não apenas de

tiva de mudança, frente a tema tão complexo

segurança pública. Uma equipe de técnicos

e epidêmico no país.

capacitados para manejo da violência (Equi-

pe de Manejo de Crise) é convocada em situ-

5. Pactuação de serviços entre

ações de descontrole. Dando seguimento ao

estado, município e união, com o

chamado, a equipe trabalha no manejo pós-

intuito de aumentar a integração e a

-crise, abarcando e confortando o usuário do

complementaridade.

serviço quanto às questões que o levaram ao

Um extenso trabalho de construção da

rompante, assim como responsabilizando-o

rede de atenção aos usuários de substância

pelo ato cometido, num trabalho longo de

psicoativas vem sendo desenvolvido em todas

psicoeducação e criação de uma cultura de

as esferas administrativas brasileiras. No en-

não violência dentro da instituição.

tanto, ainda há dificuldade de comunicação

Nos próximos anos, programas que

entre diferentes ações desenvolvidas por essas,

lidem com a violência de forma técnica,

tanto no que se refere aos encaminhamentos,

como uma questão de saúde, devem ser es-

quanto à análise dos dados produzidos.

timulados. Um exemplo é o Programa norte

Desse modo, deve haver um esforço

americano “Cure Violence”. Este programa

coletivo, no sentido de melhorar os sistemas

pioneiro já apresenta experiências exitosas

de informação e a integração entre a União,

registradas em Chicago, Baltimore e Nova

estados e municípios para que o acesso aos

Iorque, detectando redução de 41% a 73%

sistemas de saúde e assistenciais e a atenção

em tiroteios e mortes nas “cure violence zo-

aos usuários dentro desses seja feita com mais

nes”. Os elementos essenciais são seme-

qualidade e eficácia.

lhantes aos elementos necessários para o

controle de uma epidemia: interromper a

6. Coexistência entre as ações de baixa

transmissão da doença, reduzir o risco dos

exigência e de tratamento e integração

potenciais “alto risco” e mudar as normas de

com os grupos de mútua-ajuda.

uma comunidade. Aplicando para o contro-

Tanto as ações de baixa exigência,

le da violência: (1) detectar e interromper

quanto as estratégias de tratamento – in-

conflitos potencialmente violentos (preven-

cluindo os seus aspectos coercitivos – po-

ção de retaliações, mediação de conflitos em

dem e devem existir dentro do mesmo servi-

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ço, desde que esse esteja comprometido com

8. Aumentar o repertório de técnicas

a lógica do atendimento baseado preferen-

preventivas para o consumo de

cialmente na comunidade, de maneira mul-

substâncias psicoativas.

tidisciplinar e preocupado com a inclusão

Há uma enorme lacuna no que se re-

dos seus usuários, fazendo parte desse bojo,

fere à construção de uma rede comunitária e

não apenas os aspectos socioeconômicos,

institucional de prevenção no Brasil. Por ou-

mas igualmente as questões de gênero e de

tro lado, inúmeros setores governamentais –

diversidade sexual.

especialmente a Secretaria da Educação de

Além disso, grupos de mútua-ajuda,

São Paulo – e setores da sociedade organiza-

tais como os grupos de Alcóolicos Anônimos,

da, possuem experiências consideradas rele-

Narcóticos Anônimos e Amor Exigente ofere-

vantes. Desse modo, fazem-se necessários,

cem uma rede de apoio informal e altamente

para a próxima década, investimentos para a

capilarizada ao usuário de drogas e seus fami-

criação de uma rede efetiva de prevenção ao

liares, a qual deve ser acessada e integrada ao

consumo de drogas, desenvolvendo ou rein-

tratamento formal, sempre que possível.

tegrando modelos, de acordo com as neces-

sidades de cada município.

7. Reduzir o estigma em relação

ao tratamento e à recuperação dos

9. Hierarquização da saúde mental.

usuários de substâncias psicoativas.

As políticas públicas para saúde men-

O tratamento funciona (9, 10). O mes-

tal foram estruturadas e privilegiam a toma-

mo é composto por uma série de medidas es-

da de decisão no nível da atenção básica (17).

truturantes, que têm como objetivo não ape-

Apesar de considerar que esse é o melhor

nas a abstinência estável, mas o treinamento

contexto para o oferecimento de apoio e tra-

de habilidades sociais e a reinserção social dos

tamento ao usuário de substâncias psicoativas

usuários da maneira mais ampla e efetiva pos-

– assim como acontece com outros pacientes

sível.

com necessidades crônicas – a experiência do

Nesse sentido, a visão de que os mo-

CRATOD dos últimos anos tem demonstrado

delos de tratamento não ineficazes – restando

que a linha de cuidados oferecida aos mesmos

assim para o usuário permanecer nessa con-

seria mais equânime se contasse com equi-

dição indefinidamente, apenas reduzindo da-

pamentos de maior complexidade dentro dos

nos, até o momento em que queira parar por

territórios, capazes de prestar-lhes auxílio em

si só –, no intuito de protegê-lo, acabaram-lhe

situações de crise.

por estigmatizá-lo, negando-lhe o direito a

Nesse sentido, a ausência de modelos

um tratamento estruturado, de qualidade e

voltados para o tratamento – inclusive nos

com dignidade.

seus aspectos coercitivos, seja esse em regime

Dessa forma, faz-se necessário, na pró-

ambulatorial, seja em regime de internação –

xima década, investir no desenvolvimento de

aumenta o risco de o paciente ser negligen-

linhas de cuidado voltadas para o tratamento

ciado pelo serviço de atenção primária, uma

dos usuários de substâncias psicoativas dentro

vez que nesses casos, conta apenas com os

dos CAPS-AD, bem como valorizar e incenti-

prontos-socorros em hospitais gerais, quase

var a recuperação entre os frequentadores dos

sempre despreparados para o manejo agudo

serviços de saúde e de assistência social.

desses casos ou com a hospitalidade dentro

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dos CAPS-AD III, os quais não conseguem

mem à retirada da substância psicoativa, mas

dar continência para usuários em situações de

sim, à oferta de tratamento de forma diferen-

extrema gravidade – intoxicação com agitação

ciada e complexa e idealmente relacionada

psicomotora, quadros psicóticos, tentativas de

com atendimento sequencial nos CAPS-AD

suicídio, além de muitas outras.

do território do usuário.

O CRATOD tem se posicionado e fun-

cionado dentro da rede como uma espécie de

10. Tomadas de decisão baseadas em

“CAPS-AD IV” (modelo novo a ser pensado),

pesquisa e em evidências científicas

pois além de estar aberto para todos os seus

produzidas dentro do próprio serviço.

pacientes de CAPS, ininterruptamente, conta

A constituição do Núcleo de Pesqui-

com uma equipe médica consistente, capa-

sa do CRATOD (NuPE) vem preencher uma

citada e disponível para o manejo dos casos

lacuna presente na totalidade dos serviços

mais graves e das situações agudas. O fato de

que trabalham com saúde mental: a cons-

possuir um ambiente e uma equipe estrutu-

trução de indicadores capazes de nortear

rados para o atendimento desses pacientes,

suas ações terapêuticas e assistenciais jun-

cria um ambiente mais acolhedor e propício

to aos pacientes. Seria essencial, se na pró-

para a instituição de condutas apropriadas às

xima década, as unidades de atendimento

necessidades do usuário naquele momento.

pudessem coletar e analisar dados de modo

A internação psiquiátrica breve tam-

sistemático, com divulgação dos resultados

bém deveria passar por uma nova discussão,

e elaboração de planos de trabalho de ma-

pois as admissões nesses serviços não se resu-

neira periódica.

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l i s ta d e a u t o r e s

Organizadores

Luciane Ogata Perrenoud

Luiz Gustavo Vala Zoldan

Luís Carlos Sakamoto

Marcelo Ribeiro

Luiz Gustavo Vala Zoldan

Magda de Oliveira Vieira

Autores

Maíra Rebouças Valença dos Santos

Alexandre Araújo

Marcelo Ribeiro

Alisson Paulino Trevizol

Márcia Eleodoro Gouveia

Ana Carolina Siqueira de Moraes

Márcia Moutinho

Ana Leonor Sala Alonso

Marcos Santana Tamura

Ana Lucia Karasin

Marizilda Ferreira Pugliesi

Anderson Rogério Santos Almeida Manuel

Natali Maiumi Higashi Marconi

Aparecida dos Santos

Natalia Cunha Batista

Aparício Ledo Fredi

Nildes Matos Neri

Ariadne Ribeiro

Octávio Gonçalves Ribeiro

Camila M. F. Vega

Paulo Henrique Mendes Rodstein

Claudio Jeronimo da Silva

Paulo Leandro de Jesus

Daniele Shizue Shimada Narazaki

Priscila Previato de Almeida

Desiree Mendes

Quirino Cordeiro

Dhione do Carmo

Raquel Cleide Mota Carvalho

Elaine Camarini

Relba Fritoli

Eliana Cristina dos Santos

Renata Rigacci Abdalla

Erika F. C. Pellegrino

Romina Miranda

Fabiana Camilo

Ronaldo Laranjeira

Fabiano Alves de Siqueira

Rosana Chamlian Frajzinger

Fábio Carezzato

Samantha Monica de Souza Mezzacappa

Fátima A. Mello Santos

Samuel Karasin

Fernanda R. Ayub

Sandra Silva Marques

Gabriela Felix Teixeira

Sérgio M. Duailibi

Gilmar Barros

Shirley Aparecida Lima

Hannelore Pereira Speierl

Simone Ribeiro Antunes

Ivan Cezar Silva

Sonia Maria Motta Palma

Jackson S. Santana

Sureia Soares Rodrigues

Jéssica S. L. B. Fernandes

Suzi Abigail dos Santos Silva

Kelly Cristina Alves Couto

Valéria Longanezi

Lennon Leonardo P. Silva

Viviane Briese

Letícia Cardoso Ramos

Wellington do Prado Carias

Lucas Cese Marchetti

Wiviane Falasca Pereira

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formato 240 x 300 mm

tipologia Palatino LT Std

e Helvetica Neue Lt Std

papel miolo Offset 90 g/m2

papel capa Cartão Triplex 300 g/m2

número de páginas 372

tiragem 2.000

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cra

tod

cratod 15 anos

15

Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico

anos

Uma pr

Luiz Gustavo Vala Zoldan

Marcelo Ribeiro

(Organizadores)

oposta de cuidado ao Dependente Químico

À memória de Luizemir Wolney Carvalho Lago (1947-2016), primeira diretora

do CRATOD, idealizadora de modelos de atenção e de políticas públicas que

contribuíram para o desenvolvimento da rede de atenção aos usuários de substâncias psicoativas no Brasil – sua atuação técnica e o seu espírito de liderança colocaram o Estado de São Paulo na vanguarda da instituição de medidas de combate

e de controle do tabagismo no país. Para sempre presente.

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